ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1996Seminar des BPI: Chancen und Probleme von Qualitätszirkeln

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Seminar des BPI: Chancen und Probleme von Qualitätszirkeln

Dauth, Sabine

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LNSLNS "Qualitätssicherung" ist derzeit ein strapazierter Begriff. Dennoch lohnt es zu ergründen, was alles getan wird in diesem Bereich und was noch unterbleibt. Der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie widmete sich auf seinem Seminar Mitte März ärztlichen Qualitätszirkeln. In erster Linie ging es dabei natürlich um Gruppen, die sich mit dem eigenen Arzneiverordnungsverhalten befassen. Diskutiert wurde über die Freiwilligkeit der Teilnahme, den Rückgang von Verschreibungen und die mangelhafte Evaluation der Gruppenarbeit.


Als ersten Referenten des Seminars im März zum Thema "Qualitätszirkel" hatte der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) einen Mann ausgewählt, dem diese Materie seit langem am Herzen liegt: Dr. med. Jürgen Bausch. Der stellvertretende Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Hessen kommt aus einem Bundesland, in dem man seit etlichen Jahren die Arbeit ärztlicher Qualitätszirkel fördert und wissenschaftlich begleitet. Das gilt besonders für den Bereich Pharmakotherapie.
Bausch ließ sein Manuskript liegen und begründete lieber in freier Rede, was Qualitätszirkel im Hinblick auf das Verordnungsverhalten bewirken können. Zur Zeit engagieren sich rund 170 Ärztinnen und Ärzte in Hessen in elf Qualitätszirkeln Pharmakotherapie. Angesprochen wurden jene, die über dem Verordnungsdurchschnitt ihrer Fachgruppe lagen. Nach Bauschs Erkenntnissen haben Ärzte, die in diesen Qualitätszirkeln mitarbeiten, dasselbe pharmakologische Grundwissen wie andere. "Oft ist aber die Angst größer, Wunschverordnungen zu versagen", meinte er.
Daß viele Ärzte und Ärztinnen eine Spiegelung ihrer Arbeit gebrauchen könnten, daran ließ Bausch keinen Zweifel. "Als ich studierte, waren 80 Prozent dessen, was jetzt an robust wirkenden Arzneimitteln auf dem Markt ist, noch gar nicht erfunden", meinte der stellvertretende KV-Vorsitzende. Sich neue pharmakologische Erkenntnisse anzueignen sei jedoch nicht einfach. Fortbildungen organisiere meist der Außendienst von Pharmafirmen. Eine kritische Pharmaberichterstattung gebe es "draußen" nicht – auch nicht in der ärztlichen Fachpresse. Was genau er sich wünschen würde und warum Kammern und KVen sich bislang nicht stärker engagiert haben – die Antworten darauf blieb er allerdings schuldig.
Auf alle Fälle sieht Bausch in Qualitätszirkeln einen geeigneten Ansatz für eine rationale Arzneimitteltherapie. Die Auswertung der Arbeit zweier Gruppen in Hessen erbrachte nach seinen Worten, daß die Verordnungen der beteiligten Ärzte zum Teil erheblich zurückgingen. Das blieb über mehrere Quartale so – ein Effekt, der früher, zu Zeiten der pharmakologischen Beratungsgespräche, schneller verpuffte. Allerdings erbrachte die Analyse auch, daß die Arbeit offenbar nicht bei allen Teilnehmern "wirkt". Weshalb das so ist – das weiß man nicht. Bausch räumte ein, daß ebenfalls nicht bekannt ist, ob andere Verordnungen gestiegen sind, zum Beispiel im Bereich der physikalischen Therapie. Solche Daten seien schwer zu erheben.


Diskussion um Freiwilligkeit
Die Diskussion entzündete sich schließlich als erstes an dem Punkt "Freiwilligkeit". Theoretisch sollen Ärzte freiwillig an Qualitätszirkeln teilnehmen können. Andererseits wurden beispielsweise in Hessen konkret solche Ärzte angesprochen, deren Verordnungsvolumen über dem der Kollegen lag. Hier liege doch der Verdacht nahe, meinten einige Teilnehmer, daß man sich dem Vorschlag nicht entziehen könne. Außerdem belege dies, daß es KVen und Kassen vor allem um Kosteneinsparungen gehe, nach außen aber lieber von einer rationaleren Therapie geredet werde.
Bausch verwies darauf, daß die Qualitätszirkelarbeit ursprünglich auf das Engagement besonders motivierter Ärzte zurückgehe. Daraus habe sich erst die Idee entwickelt, dies könne ein Ansatz für "gefährdete" Kollegen sein. Natürlich sei der Druck dann durch das Arzneimittelbudget gestiegen. Auch gegen andere methodische Ansätze wie den, Wenig-Verordner zur Teilnahme anzuregen, sei nichts einzuwenden – aber dafür benötige man erst einmal Geld. In Hessen kommt ein Teil derzeit von den Ersatzkassen. Der Modellversuch mit elf Qualitätszirkeln Pharmakotherapie, deren Arbeit umfangreich evaluiert wird, kostet 1,6 Millionen DM. Diese Summe teilen sich die Ersatzkassen und die KV Hessen.
Daß eben doch in erster Linie auf die Senkung der Verordnungskosten geschielt wird – diesen Eindruck konnte auch Herbert Rebscher, Vorstandsvorsitzender des Verbandes der Angestellten-Ersatzkassen (VdAK), nicht ausräumen. Er sagte zwar, Qualitätszirkel seien primär kein Kostenminimierungsmodell, sondern Wege zur Wissenserweiterung. In sein Manuskript hatte er sich jedoch geschrieben: "Qualitätszirkel sollen auch das Bewußtsein für Rationalisierungsmöglichkeiten in der medizinischen Versorgung schärfen – insofern ist die Diskussion über Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit einer Therapie immer auch eine Diskussion über die Notwendigkeit der induzierten Kosten."
Als wichtig bezeichnete es Rebscher, das Prinzip der Freiwilligkeit zu erhalten und die Ergebnisse der Zirkelarbeit offenzulegen: "Minikartelle des Verschreibungsverhaltens möchte ich nicht." Andererseits verlangte er, daß Empfehlungen Eingang in die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Ärzten finden sollten. Für die Zukunft könnte er sich drei Aufwertungen der Qualitätszirkelarbeit vorstellen:
c Die Beteiligung von Ärzten an neuen Versorgungsformen wie beispielsweise vernetzten Praxen wird daran geknüpft, daß sie sich in Qualitätszirkeln engagieren.
c Das Prinzip "Beratung statt Regreß" wird so umgesetzt, daß Ärzte einem Regreß entgehen können, indem sie an einem Qualitätszirkel teilnehmen.
c Ärzten wird eine Art Pauschale gezahlt, falls sie regelmäßig in Qualitätszirkeln mitarbeiten.
Aus dem Blickwinkel des Wissenschaftlers widmete sich Prof. Dr. med. Fritz Beske vom Kieler Institut für Gesundheitssystemforschung dem Thema. Welche Chancen und Risiken sich nach Meinung von Beteiligten und Wissenschaftlern aus der Qualitätszirkelarbeit ergeben, verdeutlichte er mit zwei Übersichten (siehe Kästen). Beske stellte allerdings fest, daß bisher nur wenige Publikationen über die Arbeitsergebnisse ärztlicher Qualitätszirkel vorliegen. Nach seiner Auffassung fehlt es noch an einer umfangreichen und systematischen Untersuchung ihrer Effektivität und Effizienz.
Notwendig scheint es ihm auch, zu klären, wie die Arbeit der vielen Zirkel bundesweit koordiniert werden soll und was zu tun ist, wenn sie zu unterschiedlichen Behandlungsempfehlungen kommen. Neben der Qualität der medizinischen Versorgung solle man zudem an die Bedürfnisse und die Zufriedenheit der Patienten denken.
Sabine Dauth

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