ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2011Kryptoglanduläre Analfisteln

MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Kryptoglanduläre Analfisteln

Clinical Practice Guideline: Cryptoglandular Anal Fistula

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(42): 707-13; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0707

Ommer, Andreas; Herold, Alexander; Berg, Eugen; Fürst, Alois; Sailer, Marco; Schiedeck, Thomas

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Hintergrund: Kryptoglanduläre Analfisteln sind mit 2 pro 10 000 Einwohner/Jahr eine häufige Erkrankung. Meistens sind junge männliche Erwachsene betroffen. Die fehlerhafte Behandlung kann zu einer Beeinträchtigung der Stuhlkontinenz führen, die die Lebensqualität verschlechtert.

Methode: systematische Literaturrecherche

Ergebnisse: Relevante randomisierte Studien sind selten, so dass der Evidenzlevel insgesamt niedrig ist. Die Klassifikation der Analfisteln orientiert sich nach der Beziehung des Fistelganges zum Schließmuskel. Für die Operationsindikation sind Anamnese und klinische Untersuchung ausreichend. Zusätzlich sollten intraoperativ eine Sondierung und/oder Anfärbung des Fistelganges erfolgen. Endosonographie und Magnetresonanztomographie sind in ihrer Aussage gleichwertig und können bei komplexen Fisteln als ergänzende Untersuchungen eingesetzt werden. Als Therapie der Analfistel stehen folgende operative Verfahren zur Verfügung: Fistelspaltung, Fadendrainage, plastische Rekonstruktion mit Sphinkternaht sowie Okklusion mit Biomaterialien. Eine Spaltung sollte nur bei oberflächlichen Fisteln erfolgen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstörung steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Bei allen hohen Analfisteln soll ein schließmuskelschonendes Verfahren zur Anwendung kommen. Die Ergebnisse der verschiedenen Techniken zur plastischen Rekonstruktion sind weitgehend identisch. Für die Okklusion durch Biomaterialien ist insgesamt eine geringere Heilungsrate zu konstatieren.

Schlussfolgerungen: In dieser S3-Leitlinie werden erstmals im deutschen Raum evidenzbasierte Richtlinien für die Diagnostik und Therapie der kryptoglandulären Analfisteln zusammengestellt.

LNSLNS

Mit einer Inzidenz von etwa 2 auf 10 000 Einwohner/Jahr ist das anale Fistelleiden ein häufiges Krankheitsbild und tritt gehäuft zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf (1). Männer sind häufiger als Frauen betroffen (2).

Methodik

Der Inhalt der vorliegenden Leitlinie basiert auf einem umfangreichen Review der Literatur (Grafik 1 gif ppt). Definitionen von Evidenzstärke, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke wurden festgelegt (e1, e2) (Tabelle 1 gif ppt, 2 gif ppt). Von der Leitliniengruppe (Kasten 1 gif ppt) wurde auf zwei Konsensuskonferenzen der Text verabschiedet.

Klassifikation

Kryptoglanduläre Analfisteln entstehen aus einer Entzündung der beim Menschen nur rudimentär angelegten Proktodealdrüsen im Intersphinktärraum (e3). Es entsteht eine Verbindung zwischen einer Öffnung auf Höhe der Linea dentata und einer in der Perianalregion.

In der klinischen Routine hat sich die Einteilung nach der Beziehung zum Analsphinkter bewährt (3) (Grafik 2 gif ppt). Die Typen 4 und 5 sind keine kryptoglandulären Fisteln.

In der klinischen Routine werden die intersphinkteren und distalen transsphinkteren Fisteln als tiefe und die proximalen transsphinkteren und supra-sphinkteren als hohe Fisteln bezeichnet. Am häufigsten sind unkomplizierte distale Fistelverläufe (e4) (Evidenzlevel: 4, Empfehlungsgrad: 0, Konsensusstärke: starker Konsens).

Symptomatik und Diagnostik

Die typischen Symptome der Analfistel bestehen in der Absonderung von Sekret aus einer perianal gelegenen Öffnung.

Als diagnostische Maßnahmen sind die digitale Untersuchung und die Sondierung präoperativ ausreichend (4).

Intraoperativ in Narkose kann der Verlauf des Ganges und seine Beziehung zum Schließmuskel durch Sondierung und/oder Anfärbung beurteilt werden (5, e5).

Bei entsprechenden Verdachtsmomenten in der Anamnese sollte perioperativ der Ausschluss einer chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ung erfolgen. Die Schließmuskelfunktion sollte vor einer operativen Intervention anhand der Anamnese und gegebenenfalls eines Inkontinenzscores eingeschätzt werden (Evidenzlevel: 4, Empfehlungsgrad: B, Konsensusstärke: starker Konsens).

Bildgebende Verfahren sollten bei komplexen und rezidivierenden Analfisteln in Erwägung gezogen werden (6, e6).

Die Darstellung der Fistel mit Kontrastmittel (e7) und die Computertomographie sind wegen der Strahlenbelastung als obsolet anzusehen.

Als technisch einfaches und kostengünstiges Verfahren steht die Endosonographie zur Verfügung, deren Aussagekraft durch die Kontrastierung zum Beispiel mit Wasserstoffperoxid verbessert werden kann. Die Korrelation zwischen endoanalem Ultraschall und der intraoperativen klinischen Untersuchung liegt bei über 90 % (6, e8e10). Der Vorteil der Endosonographie liegt in der problemlosen und kostengünstigeren Anwendung, ist jedoch in hohem Maße von der Erfahrung des Untersuchers abhängig.

Die Magnetresonanztomographie kann entweder als externe Untersuchung mit oder ohne Kontrastmittel oder mit Hilfe einer endorektalen Spule durchgeführt werden (7, e11). Die Magnetresonanztomographie ist dagegen kostenintensiv, nicht immer verfügbar und in ihrer Aussagekraft von den technischen Voraussetzungen abhängig, jedoch bei analfernen Läsionen der Endosonographie vorzuziehen. Der Vorteil der MRT ist ferner eine schmerzfreie Bildakquisition, welche Untersucher unabhängig ausgewertet werden kann (Evidenzlevel: 1a, Empfehlungsgrad: A, Konsensusstärke: starker Konsens).

Therapieverfahren

Die Diagnose einer Analfistel stellt meist eine Operationsindikation dar und dient der Vorbeugung eines rezidivierenden septischen Prozesses. Die Wahl des operativen Therapieverfahrens richtet sich nach dem Fistelverlauf und seinem Verhältnis zum Analsphinkter. Die Literatur zur Behandlung der Analfisteln wurde in mehreren Reviews (810) und einer Cochrane-Analyse (11) aufgearbeitet.

Leider existieren nur insgesamt zehn randomisierte Studien, die auch jeweils nur Teilaspekte der Fisteltherapie vergleichen. Die übrigen Arbeiten stellen Beobachtungsstudien aus verschiedenen Kliniken mit inhomogenen Patientengruppen dar. Insofern sind die Schlussfolgerungen der Reviews überwiegend allgemeiner Natur.

Die publizierten Leitlinien anderer Fachgesellschaften (12, 13) sind zum Teil nicht mehr aktuell, da zum Beispiel die Plug-Technik nicht berücksichtigt wird.

Für die vorliegenden Leitlinien wurde die verfügbare Literatur erneut ausgewertet und die Ergebnisse in Evidenztabellen erfasst. Diese können im Internet unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088–003.html eingesehen werden.

Fistelspaltung

Das am häufigsten angewandte Operationsverfahren stellt die Spaltung, das heißt die Durchtrennung des zwischen Fistelgang und dem Analkanal gelegenen Gewebes dar. Für diese Therapie konnten 28 überwiegend retrospektive Beobachtungsstudien identifiziert werden. Die Heilungsraten liegen zwischen 74 und 100 %. Die Rate an Kontinenzstörungen differiert zwischen 0 und 45 % (1416, e12e18). Bei oberflächlichen Fisteln kann dabei eine fast 100-prozentige Heilungsrate erzielt werden. Die postoperativen Inkontinenzraten werden in der Literatur als relativ niedrig beschrieben, stellen jedoch eine ernstzunehmende Folgeerscheinung dar. In jedem Fall steigt die Inkontinenzrate mit der Masse an durchtrenntem Sphinkteranteil. Eine großzügige Spaltung sollte in jedem Fall vermieden werden (Evidenzlevel 2b, Empfehlungsgrad B, Konsensusstärke: starker Konsens).

Fadendrainage

Die Anlage einer Fadendrainage zählt ebenfalls zu den häufig angewandten Verfahren in der Analfistelchirurgie. Als Material kommt entweder ein kräftiger geflochtener nicht resorbierbarer Faden oder ein Kunststoffzügel in Frage. Es kann zwischen drei Techniken unterschieden werden.

Die lockere Fadendrainage (Faden als Drainage, engl.: „Loose Seton“)

Ziel dieses Verfahrens ist eine Langzeitdrainage der Abszesshöhle. Diese dient der Verhinderung des frühzeitigen Verschlusses der äußeren Fistelöffnung. Später wird der Faden entfernt, um eine spontane Abheilung der Fistel zu ermöglichen. Die Heilungsrate der vorliegenden retrospektiven Beobachtungsstudien differiert zwischen 33 und 100 %. Die Kontinenzstörungen werden mit einer Häufigkeit von 0 bis 62 % angegeben (12, 17, e19e22). Diese Daten sind darauf zurückzuführen, dass zusätzliche Eingriffe zur Fadeneinlage nicht immer klar definiert werden. Zurzeit sind keine randomisierte Studien zu diesem Thema vorhanden.

Eine definitive Heilung von kryptoglandulären Analfistel, auch im Langzeitverlauf durch passagere Fadeneinlage, dürfte nur in äußerst seltenen Fällen zu erzielen sein. In der Regel ist ein weiterer Eingriff erforderlich.

Der fibrosierende Faden

Die Anlage eines fibrosierenden Fadens erfolgt in der Regel entweder primär oder auch sekundär im Rahmen der Behandlung einer akuten oder persistierenden Entzündung.

Ziel ist die Fibrosierung des Fistelganges vor weiteren operativen Maßnahmen. In der Literatur wird dabei am häufigsten eine sekundäre Spaltung der Restfistel beschrieben. Die identifizierten Beobachtungsstudien berichten über Heilungsraten von nahezu 100 % (e12, e23e25). Verbunden ist dies jedoch mit einer hohen Rate an Kontinenzstörungen. Insgesamt schwanken diese Angaben in der Literatur zwischen 0 und 70 %.

In Deutschland kommt der fibrosierende Faden hauptsächlich bei hohen Fisteln vor definitiver plastischer Rekonstruktion zur Anwendung. Ob der Erfolg eines plastischen Verfahrens durch die Fadeneinlage jedoch begünstigt wird, ist ungeklärt.

Der schneidende Faden (engl.: „Cutting Seton“)

Ziel dieses Verfahrens ist eine sukzessive Durchtrennung der von dem Fistelgang umschlossenen Sphinkteranteile nach Ausräumung des entzündlichen Areales. Es kommen verschiedene Materialien als „Faden“ zur Anwendung. Entweder handelt es sich um elastische Fäden, die sukzessive durchschneiden, oder es ist eine regelmäßige Nachspannung des Fadens erforderlich. Ein Sonderfall stellt der sogenannte chemische Faden dar. Das Prinzip besteht in der lockeren Einlage eines Fadens (Ksharasootra), der in der indischen Ayurvedatherapie zum Einsatz kommt. Dieser muss wöchentlich gewechselt werden. Ziel der Behandlung ist der spontane Fadenverlust nach chemischer Durchtrennung des durchbohrten Fistelgewebes (17).

Es konnten 35 überwiegend retrospektive Beobachtungsstudien identifiziert werden, die ein gemischtes Krankengut mit Einschluss nahezu aller Fisteltypen zeigten. Die Heilungsraten werden zwischen 80 und 100 % beschrieben (e13, e15, e21, e26e31). Die übermittelten Raten an Kontinenzstörungen lagen zwischen 0 und 92 %.

Aktuelle Reviews (18, e32) verweisen auf eine inakzeptabel hohe Inkontinenzrate nach Anwendung des schneidenden Fadens. Eine Empfehlung für dieses Verfahren wie in anderen Richtlinien (12, 13) sollte unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur nicht aufrechterhalten werden.

Aus Sicht der Autoren liegt die wichtigste Funktion der Fadendrainage in der Vorbereitung einer späteren definitiven Sanierung bei im Rahmen einer Abszessdrainage nachgewiesenen hohen Analfisteln (Evidenzlevel 2a, Empfehlungsgrad B, Konsensusstärke: starker Konsens).

Plastischer Verschluss

Ziel der verschiedenen Verfahren ist die Exzision der Fistel und des kryptoglandulären Infektionsherdes mit Verschluss des inneren Fistelostiums. Es wurden fünf verschiedene Techniken unterschieden:

Direkte Naht ohne Verschiebelappen

Einige Studien verzichten auf die Deckung des inneren Fistelostiums nach direkter Naht des Schließmuskels bei Heilungsraten zwischen 56 und 100 % (e33, e34).

Mukosa-(Submukosa-)Verschiebelappen (Mukosa Flap)

Alternativ kann ein Schutz der Sphinkternaht durch Deckung mit einem Verschiebelappen erfolgen. Dieser Lappen kann zum einen aus Mukosa, Submukosa und oberflächlichen Anteilen des Internus (Mukosa-Submucosa-Flap) gewonnen werden. Die 30 identifizierten Beobachtungsstudien zeigen Heilungsraten zwischen 12 und 100 % (15, e34e45).

Rektumvollwand-Verschiebelappen (Rectal advancement Flap)

Alternativ kann die plastische Deckung mit einem Rektumvollwandlappen erfolgen. Die Ergebnisse der 17 identifizierten Studien entsprechen weitgehend denen des Mukosa-Submukosa-Lappens mit Heilungsraten zwischen 33 und 100 % sowie Inkontinenzraten zwischen 0 und 71 % (19, e34, e39, e46e49). Es liegen vier randomisierte Studien vor (19, e48e50).

Der Vergleich zwischen Vollwandlappen und Fistelexzision mit primärer Sphinkterrekonstruktion ergab gleiche Ergebnisse in Bezug auf Heilung und Kontinenz. Zwei weitere Studien, die gegenüber dem Anal-Fistel-Plug randomisierten, wiesen für den plastischen Verschluss signifikant höhere Heilungsraten bei gleichzeitig größerer Gefahr einer Kontinenzstörung nach.

Anodermaler Verschiebelappen (Anoderm Flap)

Eine weitere Möglichkeit der plastischen Deckung des inneren Fistelostiums stellt der anodermale Verschiebelappen dar. Hier erfolgt die Deckung mit einer plastischen Verschiebung von Anodermgewebe. Ein Vorteil des Anoderm-Flaps besteht insbesondere bei Patienten mit engem Analkanal (zum Beispiel narbige Veränderungen nach Voroperationen), der eine komplette Exploration und proximale Flap-Bildung möglicherweise verhindert. Die Heilungsraten der zehn Beobachtungsstudien variieren zwischen 46 und 95 %, die Rate der Kontinenzstörungen zwischen 0 und 30 % (e34, e51e54).

Fistelexzision mit direkter Sphinkterrekonstruktion

Bei der Fistelexzision mit primärer Rekonstruktion des Schließmuskels wird nach der kompletten Exzision der Fistel und des dazugehörigen entzündlichen Gewebes eine primäre Readaption des durchtrennten Sphinkterapparates durchgeführt. Die identifizierten acht Beobachtungsstudien beinhalten in der Regel hohe Fisteln. Die Heilungsrate wird mit 54 bis 97 % angegeben, Kontinenzstörungen werden mit einer Häufigkeit von 4 bis 32 % beobachtet (e55e58). Insbesondere bei hohen Fisteln ist die Nahtdehiszenz nach Spaltung und Rekonstruktion mit einer großen Gefahr der Inkontinenz verbunden. Insgesamt ist die Datenlage bei dieser Technik noch relativ schmal. Insbesondere der Stellenwert der Rekonstruktion auch kleinerer Sphinkterdefekte ist derzeit unklar.

Zusammenfassend stellt die plastische Rekonstruktion ein etabliertes Verfahren mit Heilungsraten zwischen 60 und 80 % dar, wobei kein relevanter Unterschied zwischen den verschiedenen Techniken zu beobachten ist. Eine Beeinträchtigung der Kontinenz wird mit unterschiedlicher Häufigkeit beschrieben und muss Bestandteil der Aufklärung sein (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad A, Konsensusstärke: starker Konsens).

Biomaterialien

Fibrin-Kleber

Nach Kürettage des Fistelganges wird dieser mit Fibrinkleber aufgefüllt. Die Ergebnisse in der Literatur zeigen eine hohe Varianzbreite mit Heilungsraten zwischen 0 und 100 %. Nur acht Studien geben Aussagen zu Kontinenz und sehen keine Beeinträchtigung. Überwiegend handelt es sich dabei um persönliche Erfahrungsberichte bei einem inhomogenen Patientengut mit verschiedensten Fisteltypen (e31, e59e65).

Die drei vorliegenden Review-Artikel (e66e68) belegen die große Heterogenität der Studien, zumal die guten Ergebnisse der älteren Studien in neueren Arbeiten nicht reproduziert werden konnten. Aus Sicht der Leitliniengruppe sollte die Anwendung somit speziellen Fällen vorbehalten sein (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad B, Konsensusstärke : starker Konsens).

Analfistel-Plug

Beim Analfistel-Plug handelt es sich um ein biomedizinisches Produkt aus Dünndarmsubmukosa des Schweins. Im Gegensatz zu den „konventionellen“ Verfahren, erfolgt keine Exzision des entzündlichen Gewebes, sondern lediglich eine Okklusion durch den konusförmigen Plug als Matrix für das Einsprossen von körpereigenem Gewebe.

Einige Autoren kombinieren die Plug-Technik mit dem Verschluss des inneren Fistelostiums durch einen Verschiebelappen. Die veröffentlichten Beobachtungsstudien zeigen Heilungsraten zwischen 14 und 93 %. Kontinenzstörungen werden in der Regel nicht untersucht. Lediglich drei Studien berichten über unveränderte Kontinenzleistung (19, 20, e69e75).

Die beiden randomisierten Studien, die mit dem plastischen Verschluss verglichen, sahen nach der Plug-Technik deutlich geringere Heilungsraten. Eine Studie (19) wurde wegen einer inakzeptabel hohen Rate an Rezidiven vorzeitig beendet. Eine Bedeutung scheint der ausreichenden Länge des Fistelganges zuzukommen (20).

Ein Review (21) konstatiert die unterschiedlichen Erfolgsraten zwischen 24 und 92 %. Die Rezidiv-Abszessrate nach Fistel-Plug wird mit 4 bis 29 % und die Häufigkeit des Plug-Verlustes mit 4 bis 41 % beschrieben. Festzuhalten ist die geringe Morbidität des Verfahrens. Von einer nennenswerten Beeinflussung der Kontinenz durch das Plug-Verfahren ist nicht auszugehen.

Zusammenfassend hat das Fistel-Plug-Verfahren die Behandlung der hohen Analfisteln durch neue Therapieoptionen erweitert (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad B, Konsensusstärke: starker Konsens).

Sonstige Verfahren

Verschiedene andere Verfahren werden in der Literatur lediglich in Form von Fallvorstellungen einzelner Arbeitsgruppen (Radiofrequenzablation, Fistulotom, Stapler, autologe Stammzellen, Kollageninjektion, BioLIFT, LIFT ( Ligation of the intersphincteric fistula tract) beschrieben (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0, Konsensusstärke : Konsens).

Perioperatives Management

Die postoperative Nachsorge nach Analchirurgie ist unproblematisch. Die äußere Wunde heilt sekundär und sollte regelmäßig durch Ausduschen gereinigt werden.

Bei der Analfistelspaltung oder Fadeneinlage ist keine spezielle Darmvorbereitung oder postoperative Behandlung erforderlich. Ob eine präoperative Darmreinigung und/oder die Verzögerung der Stuhlentleerung nach der Operation sowie eine Antibiotikatherapie die Heilungsraten bei plastischen Therapieverfahren beeinflussen können, ist derzeit trotz neuerer Studien ungeklärt (22, e76). Rauchen scheint die Ergebnisse negativ zu beeinflussen (23, e54). Eine Stomaanlage ist nur in Ausnahmefällen indiziert (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0, Konsensusstärke: Konsens).

Komplikationen

Perioperative Komplikationen

Komplikationen nach Analfisteleingriffen unterscheiden sich grundsätzlich nicht von anderen Analeingriffen (vor allem Harnverhalt, Nachblutung). Bei plastischen Fistelrekonstruktionen besteht die Gefahr der lokalen Infektion mit einer Häufigkeit von 5 bis 20 % (e77, e78). In den meisten Fällen ist die Nahtdehiszenz mit einer Persistenz der Fistel assoziiert.

Kontinenzstörungen nach Analfisteloperationen

Die Kontinenzstörung stellt eine häufige Komplikation nach Analfisteloperationen dar und ist in der Regel multifaktoriell bedingt, wobei Sphinkterläsionen im Vordergrund stehen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstörung steigt dabei mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Das Ausmaß von Kontinenzstörungen ist sehr variabel und ist in hohem Maße von Vorschäden und dem subjektiven Empfinden des Patienten abhängig.

In der Literatur werden Kontinenzstörungen bis 10 % bei oberflächlichen und bis 50 % bei hohen Fisteln beschrieben (24, e78).

Vor diesem Hintergrund soll immer eine umfangreiche Patientenaufklärung erfolgen. Eine bestmögliche Schonung des Sphinkterapparates ist zu fordern (Evidenzlevel 1c, Empfehlungsgrad A, Konsensusstärke : starker Konsens).

Maligne Entartung

Die Entstehung eines Malignoms in einer chronischen Analfistel ist selten, aber möglich. Die Literatur berichtet in verschiedenen Fallberichten über fortgeschrittene Tumorstadien (25). Aus diesem Grunde ist eine histologische Untersuchung des Resektates zu empfehlen (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0, Konsensusstärker: starker Konsens).

Interessenkonflikt

Dr. Ommer erhielt Honorare von der DGAV für die Erstellung von vier Leitlinien zum Thema Analfisteln. Des Weiteren erhielt er Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten von den Firmen Gore und Johnson & Johnson. Vorträge auf Fortbildungsveranstaltungen wurden von den Firmen Kade und MSD honoriert.

Prof. Herold erhielt finanzielle Unterstützung für Kongresse von Falk-Foundation, Johnson & Johnson, Prostrakan, MSD und Aesculap. Weitere Vorhaben wurden durch Drittmittel folgender Firmen unterstützt: Cook, Gore, SLA-Pharma, Falk-Foundation, Kreussler.

Dr. Berg erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten von Johnson & Johnson. Für die Vorbereitung von Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von Falk-Foundation und Johnson & Johnson.

Prof. Fürst erhielt Kongressreiseunterstützung von der Fa. Johnson & Johnson und von der der Fa. Braun-Aeskulap sowie Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Bayern Innovativ GmbH.

Prof. Sailer erhielt Honorare für Fortbildungsveranstaltungen von Covidien, Johnson & Johnson, Falk-Foundation sowie Hitachi Medical.

Prof. Schiedeck erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren und Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Aesculap Akademie GmbH, Falk Foundation e.V., Johnson & Johnson, Medical GmbH. Er erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Solesta und Medela.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 7. 2011, revidierte Fassung angenommen: 21. 7. 2011

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Andreas Ommer

End- und Dickdarmpraxis Essen

Rüttenscheider Straße 66

45130 Essen

aommer@online.de

Summary

Clinical Practice Guideline: Cryptoglandular Anal Fistula

Background: Cryptoglandular anal fistula arises in 2 per 10 000 persons per year and is most common in young men. Improper treatment can result in fecal incontinence and thus in impaired quality of life.

Method: This S3 guideline is based on a systematic review of the pertinent literature.

Results: The level of evidence for treatment is low, because relevant randomized trials are scarce. Anal fistulae are classified according to the relation of the fistula channel to the sphincter. The indication for treatment is established by the clinical history and physical examination. During surgery, the fistula should be probed and/or dyed. Endo-anal ultrasonography and magnetic resonance imaging are of roughly the same diagnostic value and may be useful as additional studies for complex fistulae. Surgical treatment is with one of the following operations: laying open, seton drainage, plastic surgical reconstruction with suturing of the sphincter, and occlusion with biomaterials. Only superficial fistulae should be laid open. The risk of postoperative incontinence is directly related to the thickness of sphincter muscle that is divided. All high anal fistulae should be treated with a sphincter-saving procedure. The various plastic surgical reconstructive procedures all yield roughly the same results. Occlusion with bio-materials yields a lower cure rate.

Conclusion: This is the first German S3 guideline for the treatment of cryptoglandular anal fistula. It includes recommendations for the diagnostic evaluation and treatment of this clinical entity.

Zitierweise
Ommer A, Herold A, Berg E , Fürst A, Sailer M , Schiedeck T:
Clinical practice guideline: Cryptoglandular anal fistula. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(42): 707–13. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0707

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4211

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I, et al.: An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 1459–62. CrossRef MEDLINE
2.
Sainio P: Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 219–24. MEDLINE
3.
Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1–12. CrossRef MEDLINE
4.
Becker A, Koltun L, Sayfan J: Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula. Colorectal Dis 2006; 8: 601–4. CrossRef MEDLINE
5.
Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al.: A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn's perianal fistulas. Gastroenterology 2001; 121: 1064–72. CrossRef MEDLINE
6.
Bussen D, Sailer M, Wening S, Fuchs KH, Thiede A: Wertigkeit der analen Endosonographie in der Diagnostik anorektaler Fisteln. Zentralbl Chir 2004; 129: 404–7. CrossRef MEDLINE
7.
Sahni VA, Ahmad R, Burling D: Which method is best for imaging of perianal fistula? Abdom Imaging 2008; 33: 26–30. CrossRef MEDLINE
8.
Malik AI, Nelson RL: Surgical management of anal fistulae: a systematic review. Colorectal Dis 2008; 10: 420–30. CrossRef MEDLINE
9.
Soltani A, Kaiser AM: Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn's fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2010; 53: 486–95. CrossRef MEDLINE
10.
Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK: Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am 2010; 90: 45–68. CrossRef MEDLINE
11.
Jacob TJ, Keighley MR, Perakath B: Surgical intervention for chronic anorectal fistula (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; CD006319. MEDLINE
12.
Whiteford MH, Kilkenny J, 3rd, Hyman N, et al.: Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (re-vised). Dis Colon Rectum 2005; 48: 1337–42. CrossRef MEDLINE
13.
Williams JG, Farrands PA, Williams AB, et al.: The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2007; 9 Suppl 4: 18–50. CrossRef MEDLINE
14.
Stelzner F, Dietl H, Hahne H: Ergebnisse bei Radikaloperationen von 143 Analfisteln (Kritik der einzeitigen Sphinktertrennung bei ein- oder mehrzeitigen Fisteloperationen). Chirurg 1956; 27: 158–62. MEDLINE
15.
van der Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB, van Gemert WG: Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas: recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? Int J Colorectal Dis 2006; 21: 784–90. CrossRef MEDLINE
16.
Bokhari S, Lindsey I: Incontinence following sphincter division for treatment of anal fistula. Colorectal Dis 2010; 12: e135–9. MEDLINE
17.
Mohite JD, Gawai RS, Rohondia OS, Bapat RD: Ksharsootra (medicated seton) treatment for fistula-in-ano. Indian J Gastroenterol 1997; 16: 96–7. MEDLINE
18.
Ritchie RD, Sackier JM, Hodde JP: Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula. Colorectal Dis 2009; 11: 564–71. CrossRef MEDLINE
19.
Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, et al.: Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg 2009; 96: 608–12. CrossRef MEDLINE
20.
McGee MF, Champagne BJ, Stulberg JJ, et al.: Tract length predicts successful closure with anal fistula plug in cryptoglandular fistulas. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1116–20. CrossRef MEDLINE
21.
Garg P, Song J, Bhatia A, Kalia H, Menon GR: The efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano: A systematic review. Colorectal Dis 2010; 12: 965–70. CrossRef MEDLINE
22.
Joos AK, Palma P, Jonescheit JO, Hasenberg T, Herold A: Enteral vs parenteral nutrition in reconstructive anal surgery—a prospective-randomized trial. Colorectal Dis 2008; 10: 605–9. CrossRef MEDLINE
23.
Zimmerman DD, Gosselink MP, Mitalas LE, et al.: Smoking impairs rectal mucosal bloodflow—a pilot study: possible implica-
tions for transanal advancement flap repair. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1228–32. CrossRef MEDLINE
24.
Ommer A, Wenger FA, Rolfs T, Walz MK: Continence disorders after anal surgery – a relevant problem? Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1023–31. CrossRef MEDLINE
25.
Gaertner WB, Hagerman GF, Finne CO, et al.: Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1061–7. CrossRef MEDLINE
e1.
e2.
Schmiegel W, Pox C, Reinacher-Schick A, et al.: S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. Z Gastroenterol 2008; 46: 1–73.
e3.
Seow-Choen F, Nicholls RJ: Anal fistula. Br J Surg 1992; 79: 197–205. MEDLINE
e4.
Roig JV, Garcia-Armengol J, Jordan JC, et al.: Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis 2010; 12: e145–52. MEDLINE
e5.
Gonzalez-Ruiz C, Kaiser AM, Vukasin P, Beart RW, Jr., Ortega AE: Intraoperative physical diagnosis in the management of anal fistula. Am Surg 2006; 72: 11–5. MEDLINE
e6.
Zbar AP, Armitage NC: Complex perirectal sepsis: clinical classification and imaging. Tech Coloproctol 2006; 10: 83–93. CrossRef MEDLINE
e7.
Weisman RI, Orsay CP, Pearl RK, Abcarian H: The role of fistulo graphy in fistula-in-ano. Report of five cases. Dis Colon Rectum 1991; 34: 181–4. MEDLINE
e8.
Lengyel AJ, Hurst NG, Williams JG: Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Dis 2002; 4: 436–40. CrossRef MEDLINE
e9.
Maor Y, Chowers Y, Koller M, et al.: Endosonographic evaluation of perianal fistulas and abscesses: comparison of two instruments and assessment of the role of hydrogen peroxide injection. J Clin Ultrasound 2005; 33: 226–32. MEDLINE
e10.
Ratto C, Grillo E, Parello A, Costamagna G, Doglietto GB: Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula. Endoscopy 2005; 37: 722–8. MEDLINE
e11.
Schaefer O, Lohrmann C, Langer M: Assessment of anal fistulas with high-resolution subtraction MR-fistulography: comparison with surgical findings. J Magn Reson Imaging 2004; 19: 91–8. CrossRef MEDLINE
e12.
Parks AG, Stitz RW: The treatment of high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1976; 19: 487–99. MEDLINE
e13.
van Tets WF, Kuijpers HC: Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1194–7. MEDLINE
e14.
Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD: Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996; 39: 723–9. MEDLINE
e15.
Mylonakis E, Katsios C, Godevenos D, Nousias B, Kappas AM: Quality of life of patients after surgical treatment of anal fistula; the role of anal manometry. Colorectal Dis 2001; 3: 417–21. MEDLINE
e16.
Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW, van Tets WF: Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis 2003; 5: 549–51. MEDLINE
e17.
van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, et al.: Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1475–81. MEDLINE
e18.
Toyonaga T, Matsushima M, Tanaka Y, et al.: Non-sphincter splitting fistulectomy vs conventional fistulotomy for high trans-sphincteric fistula-in-ano: a prospective functional and manometric study. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 1097–102. MEDLINE
e19.
Williams JG, MacLeod CA, Rothenberger DA, Goldberg SM: Seton treatment of high anal fistulae. Br J Surg 1991; 78: 1159–61. MEDLINE
e20.
Graf W, Pahlman L, Ejerblad S: Functional results after seton treatment of high transsphincteric anal fistulas. Eur J Surg 1995; 161: 289–91. MEDLINE
e21.
Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW, Goldberg SM, Madoff RD: Cutting seton versus two-stage seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula. Br J Surg 1998; 85: 243–5. MEDLINE
e22.
Choi D, Sung Kim H, Seo HI, Oh N: Patient-performed seton irrigation for the treatment of deep horseshoe fistula. Dis Colon Rectum 2010; 53: 812–6. MEDLINE
e23.
Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP, et al.: Role of the seton in the management of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 1993; 36: 573–7; discussion 577–9. MEDLINE
e24.
Van Tets WF, Kuijpers JH: Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening. Br J Surg 1995; 82: 895–7. CrossRef MEDLINE
e25.
Galis-Rozen E, Tulchinsky H, Rosen A, et al.: Long-term outcome of loose seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn's disease. Colorectal Dis 2010; 12: 358–62. MEDLINE
e26.
Deshpande PJ, Sharma KR: Successful non-operative treatment of high rectal fistula. Am J Proctol 1976; 27: 39–47. MEDLINE
e27.
Hämäläinen KP, Sainio AP: Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1443–6; discussion 1447. CrossRef MEDLINE
e28.
Dziki A, Bartos M: Seton treatment of anal fistula: experience with a new modification. Eur J Surg 1998; 164: 543–8. MEDLINE
e29.
Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel M, Salazar R, Pescatori M: Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial. Tech Coloproctol 2003; 7: 89–94. CrossRef MEDLINE
e30.
Pescatori M, Ayabaca S, Caputo D: Can anal manometry predict anal incontinence after fistulectomy in males? Colorectal Dis 2004; 6: 97–102. MEDLINE
e31.
Altomare DF, Greco VJ, Tricomi N, et al.: Seton or glue for trans-sphincteric anal fistulae. A prospective randomised cross-over clinical trial. Colorectal Dis 2009; published online. MEDLINE
e32.
Vial M, Pares D, Pera M, Grande L: Faecal incontinence after seton treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal anal sphincter: a systematic review. Colorectal Dis 2010; 12: 172–8. CrossRef MEDLINE
e33.
Ackermann C, Tondelli P, Herzog U: Sphinkterschonende Operation der transsphinkteren Analfistel. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 1253–6. MEDLINE
e34.
Köhler A, Risse-Schaaf A, Athanasiadis S: Treatment for horseshoe fistulas-in-ano with primary closure of the internal fistula opening: a clinical and manometric study. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1874–82. CrossRef MEDLINE
e35.
Wedell J, Meier zu Eissen P, Banzhaf G, Kleine L: Sliding flap advancement for the treatment of high level fistulae. Br J Surg 1987; 74: 390–1. MEDLINE
e36.
Abcarian H, Dodi G, Girona J, et al.: Fistula-in-ano. Int J Colorectal Dis 1987; 2: 51–71. MEDLINE
e37.
Kodner IJ, Mazor A, Shemesh EI, et al.: Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas. Surgery 1993; 114: 682–9; discussion 689–90. MEDLINE
e38.
Athanasiadis S, Köhler A, Nafe M: Treatment of high anal fistulae by primary occlusion of the internal ostium, drainage of the intersphincteric space, and mucosal advancement flap. Int J Colorectal Dis 1994; 9: 153–7. CrossRef MEDLINE
e39.
Athanasiadis S, Nafe M, Köhler A: Transanaler rektaler Verschiebelappen (rectal advancement flap) versus Mucosaflap mit Internusnaht im Management komplizierter Fisteln des Anorectums. Langenbecks Arch Chir 1995; 380: 31–6. MEDLINE
e40.
Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW: Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1419–22; discussion 1422–3. MEDLINE
e41.
Zmora O, Mizrahi N, Rotholtz N, et al.: Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: 584–9. MEDLINE
e42.
Mitalas LE, Gosselink MP, Zimmerman DD, Schouten WR: Repeat transanal advancement flap repair: impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1508–11. CrossRef MEDLINE
e43.
Abbas MA, Lemus-Rangel R, Hamadani A: Long-term outcome of endorectal advancement flap for complex anorectal fistulae. Am Surg 2008; 74: 921–4. MEDLINE
e44.
Mitalas LE, Gosselink MP, Oom DM, Zimmerman DD, Schouten WR: Required length of follow-up after transanal advancement flap repair of high transsphincteric fistulas. Colorectal Dis 2009; 11: 726–8. MEDLINE
e45.
Zbar AP: Experience with staged mucosal advancement anoplasty for high trans-sphincteric fistula-in-ano. West Indian Med J 2010; 56: 446–50. MEDLINE
e46.
Gustafsson UM, Graf W: Excision of anal fistula with closure of the internal opening: functional and manometric results. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1672–8. MEDLINE
e47.
Joy HA, Williams JG: The outcome of surgery for complex anal fistula. Colorectal Dis 2002; 4: 254–61. CrossRef MEDLINE
e48.
Gustafsson UM, Graf W: Randomized clinical trial of local gentamicin-collagen treatment in advancement flap repair for anal fistula. Br J Surg 2006; 93: 1202–7. CrossRef MEDLINE
e49.
Christoforidis D, Pieh MC, Madoff RD, Mellgren AF: Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study. Dis Colon Rectum 2009; 52: 18–22. CrossRef MEDLINE
e50.
Perez F, Arroyo A, Serrano P, et al.: Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg 2006; 192: 34–40. MEDLINE
e51.
Köhler A, Athanasiadis S: Die anodermale Verschiebelappenplastik als alternative Behandlungsmethode zu den endorectalen Verschlußtechniken bei der Therapie hoher Analfisteln. Eine prospektive Studie bei 31 Patienten. Chirurg 1996; 67: 1244–50. CrossRef MEDLINE
e52.
Amin SN, Tierney GM, Lund JN, Armitage NC: V-Y advancement flap for treatment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2003; 46: 540–3. MEDLINE
e53.
Ho KS, Ho YH: Controlled, randomized trial of island flap anoplasty for treatment of trans-sphincteric fistula-in-ano: early results. Tech Coloproctol 2005; 9: 166–8. CrossRef MEDLINE
e54.
Ellis CN, Clark S: Effect of tobacco smoking on advancement flap repair of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum 2007; 50: 459–63. CrossRef MEDLINE
e55.
Gemsenjager E: Results with a new therapy concept in anal fistula: suture of the anal sphincter. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: 2021–5. MEDLINE
e56.
Perez F, Arroyo A, Serrano P, et al.: Fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano: prospective study of clinical and manometric results. J Am Coll Surg 2005; 200: 897–903. MEDLINE
e57.
Jordan J, Roig JV, Garcia-Armengol J, et al.: Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery. Colorectal Dis 2010; 12: 254–60. MEDLINE
e58.
Kraemer M, Picke D: Fistelspaltung und primäre Sphinkterrekonstruktion zur Behandlung von Analfisteln. Coloproctology 2011; 33: 104–8. CrossRef
e59.
Cintron JR, Park JJ, Orsay CP, et al.: Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2000, 43: 944–9; discussion 949–50. MEDLINE
e60.
Park JJ, Cintron JR, Orsay CP, et al.: Repair of chronic anorectal fistulae using commercial fibrin sealant. Arch Surg 2000, 135: 166–9. MEDLINE
e61.
Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, Mortensen NJ, George BD: A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1608–15. MEDLINE
e62.
Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK, et al.: Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1167–74. MEDLINE
e63.
Jurczak F, Laridon JY, Raffaitin P, Pousset JP: Biological fibrin used in anal fistulas: 31 patients. Ann Chir 2004; 129: 286–9. MEDLINE
e64.
Ellis CN, Clark S: Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1736–40. CrossRef MEDLINE
e65.
van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Slors JFM: Fibrin glue and transanal rectal advancement flap for high transshincteric perianal fistulas; is there any advantage? Int J Colorectal Dis 2008; 23: 697–701. MEDLINE
e66.
Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ: Fibrin glue in the management of anal fistulae. Colorectal Dis 2004; 6: 308–19. MEDLINE
e67.
Swinscoe MT, Ventakasubramaniam AK, Jayne DG: Fibrin glue for fistula-in-ano: the evidence reviewed. Tech Coloproctol 2005; 9: 89–94. MEDLINE
e68.
Cirocchi R, Farinella E, La Mura F, et al.: Fibrin glue in the treatment of anal fistula: a systematic review. Ann Surg Innov Res 2009; 3: 12. MEDLINE
e69.
Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN: Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006; 49: 371–6. CrossRef MEDLINE
e70.
Christoforidis D, Etzioni DA, Goldberg SM, Madoff RD, Mellgren A: Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1482–7. MEDLINE
e71.
Schwandner O, Stadler F, Dietl O, Wirsching RP, Fuerst A: Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn's transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 319–24. MEDLINE
e72.
Song WL, Wang ZJ, Zheng Y, Yang XQ, Peng YP: An anorectal fistula treatment with acellular extracellular matrix: a new technique. World J Gastroenterol 2008; 14: 4791–4. MEDLINE
e73.
Garg P: To determine the efficacy of anal fistula plug in the treatment of high fistula-in-ano: an initial experience. Colorectal Dis 2009; 11: 588–91. CrossRef MEDLINE
e74.
Ellis CN, Rostas JW, Greiner FG: Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum 2010; 53: 798–802. CrossRef MEDLINE
e75.
Lenisa L, Espin-Basany E, Rusconi A, et al.: Anal fistula plug is a valid alternative option for the treatment of complex anal fistula in the long term. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 1487–93. MEDLINE
e76.
Nessim A, Wexner SD, Agachan F, et al.: Is bowel confinement necessary after anorectal reconstructive surgery? A prospective, randomized, surgeon-blinded trial. Dis Colon Rectum 1999; 42: 16–23. MEDLINE
e77.
Parkash S, Lakshmiratan V, Gajendran V: Fistula-in-ano: treatment by fistulectomy, primary closure and reconstitution. Aust N Z J Surg 1985, 55: 23–7. MEDLINE
e78.
Roig JV, Jordan J, Garcia-Armengol J, Esclapez P, Solana A: Changes in anorectal morphologic and functional parameters after fistula-in-ano surgery. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1462–9. MEDLINE
End- und Dickdarmpraxis Essen: Dr. med. Ommer
End- und Dickdarmzentrum Mannheim: Prof. Dr. med. Herold
Prosper Hospital Recklinghausen: Dr. med. Berg
Caritas Krankenhaus Regensburg: Prof. Dr. med. Fürst
Bethesda-Krankenhaus Hamburg: Prof. Dr. med. Sailer
Klinikum Ludwigsburg: Prof. Dr. med. Schiedeck
1.Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I, et al.: An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 1459–62. CrossRef MEDLINE
2.Sainio P: Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 219–24. MEDLINE
3.Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1–12. CrossRef MEDLINE
4.Becker A, Koltun L, Sayfan J: Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula. Colorectal Dis 2006; 8: 601–4. CrossRef MEDLINE
5.Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al.: A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn's perianal fistulas. Gastroenterology 2001; 121: 1064–72. CrossRef MEDLINE
6.Bussen D, Sailer M, Wening S, Fuchs KH, Thiede A: Wertigkeit der analen Endosonographie in der Diagnostik anorektaler Fisteln. Zentralbl Chir 2004; 129: 404–7. CrossRef MEDLINE
7.Sahni VA, Ahmad R, Burling D: Which method is best for imaging of perianal fistula? Abdom Imaging 2008; 33: 26–30. CrossRef MEDLINE
8.Malik AI, Nelson RL: Surgical management of anal fistulae: a systematic review. Colorectal Dis 2008; 10: 420–30. CrossRef MEDLINE
9.Soltani A, Kaiser AM: Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn's fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2010; 53: 486–95. CrossRef MEDLINE
10.Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK: Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am 2010; 90: 45–68. CrossRef MEDLINE
11.Jacob TJ, Keighley MR, Perakath B: Surgical intervention for chronic anorectal fistula (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; CD006319. MEDLINE
12.Whiteford MH, Kilkenny J, 3rd, Hyman N, et al.: Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (re-vised). Dis Colon Rectum 2005; 48: 1337–42. CrossRef MEDLINE
13.Williams JG, Farrands PA, Williams AB, et al.: The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2007; 9 Suppl 4: 18–50. CrossRef MEDLINE
14.Stelzner F, Dietl H, Hahne H: Ergebnisse bei Radikaloperationen von 143 Analfisteln (Kritik der einzeitigen Sphinktertrennung bei ein- oder mehrzeitigen Fisteloperationen). Chirurg 1956; 27: 158–62. MEDLINE
15.van der Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB, van Gemert WG: Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas: recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? Int J Colorectal Dis 2006; 21: 784–90. CrossRef MEDLINE
16.Bokhari S, Lindsey I: Incontinence following sphincter division for treatment of anal fistula. Colorectal Dis 2010; 12: e135–9. MEDLINE
17.Mohite JD, Gawai RS, Rohondia OS, Bapat RD: Ksharsootra (medicated seton) treatment for fistula-in-ano. Indian J Gastroenterol 1997; 16: 96–7. MEDLINE
18.Ritchie RD, Sackier JM, Hodde JP: Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula. Colorectal Dis 2009; 11: 564–71. CrossRef MEDLINE
19.Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, et al.: Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg 2009; 96: 608–12. CrossRef MEDLINE
20.McGee MF, Champagne BJ, Stulberg JJ, et al.: Tract length predicts successful closure with anal fistula plug in cryptoglandular fistulas. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1116–20. CrossRef MEDLINE
21.Garg P, Song J, Bhatia A, Kalia H, Menon GR: The efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano: A systematic review. Colorectal Dis 2010; 12: 965–70. CrossRef MEDLINE
22.Joos AK, Palma P, Jonescheit JO, Hasenberg T, Herold A: Enteral vs parenteral nutrition in reconstructive anal surgery—a prospective-randomized trial. Colorectal Dis 2008; 10: 605–9. CrossRef MEDLINE
23.Zimmerman DD, Gosselink MP, Mitalas LE, et al.: Smoking impairs rectal mucosal bloodflow—a pilot study: possible implica-
tions for transanal advancement flap repair. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1228–32. CrossRef MEDLINE
24.Ommer A, Wenger FA, Rolfs T, Walz MK: Continence disorders after anal surgery – a relevant problem? Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1023–31. CrossRef MEDLINE
25.Gaertner WB, Hagerman GF, Finne CO, et al.: Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1061–7. CrossRef MEDLINE
e1.Phillips B, Ball C, Sackett D, et al.: Oxford Centre for Evidence-based medicine—levels of evidence 2009.
e2.Schmiegel W, Pox C, Reinacher-Schick A, et al.: S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. Z Gastroenterol 2008; 46: 1–73.
e3.Seow-Choen F, Nicholls RJ: Anal fistula. Br J Surg 1992; 79: 197–205. MEDLINE
e4.Roig JV, Garcia-Armengol J, Jordan JC, et al.: Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis 2010; 12: e145–52. MEDLINE
e5.Gonzalez-Ruiz C, Kaiser AM, Vukasin P, Beart RW, Jr., Ortega AE: Intraoperative physical diagnosis in the management of anal fistula. Am Surg 2006; 72: 11–5. MEDLINE
e6.Zbar AP, Armitage NC: Complex perirectal sepsis: clinical classification and imaging. Tech Coloproctol 2006; 10: 83–93. CrossRef MEDLINE
e7.Weisman RI, Orsay CP, Pearl RK, Abcarian H: The role of fistulo graphy in fistula-in-ano. Report of five cases. Dis Colon Rectum 1991; 34: 181–4. MEDLINE
e8.Lengyel AJ, Hurst NG, Williams JG: Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Dis 2002; 4: 436–40. CrossRef MEDLINE
e9.Maor Y, Chowers Y, Koller M, et al.: Endosonographic evaluation of perianal fistulas and abscesses: comparison of two instruments and assessment of the role of hydrogen peroxide injection. J Clin Ultrasound 2005; 33: 226–32. MEDLINE
e10.Ratto C, Grillo E, Parello A, Costamagna G, Doglietto GB: Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula. Endoscopy 2005; 37: 722–8. MEDLINE
e11.Schaefer O, Lohrmann C, Langer M: Assessment of anal fistulas with high-resolution subtraction MR-fistulography: comparison with surgical findings. J Magn Reson Imaging 2004; 19: 91–8. CrossRef MEDLINE
e12.Parks AG, Stitz RW: The treatment of high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1976; 19: 487–99. MEDLINE
e13.van Tets WF, Kuijpers HC: Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1194–7. MEDLINE
e14.Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD: Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996; 39: 723–9. MEDLINE
e15.Mylonakis E, Katsios C, Godevenos D, Nousias B, Kappas AM: Quality of life of patients after surgical treatment of anal fistula; the role of anal manometry. Colorectal Dis 2001; 3: 417–21. MEDLINE
e16.Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW, van Tets WF: Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis 2003; 5: 549–51. MEDLINE
e17.van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, et al.: Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1475–81. MEDLINE
e18.Toyonaga T, Matsushima M, Tanaka Y, et al.: Non-sphincter splitting fistulectomy vs conventional fistulotomy for high trans-sphincteric fistula-in-ano: a prospective functional and manometric study. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 1097–102. MEDLINE
e19.Williams JG, MacLeod CA, Rothenberger DA, Goldberg SM: Seton treatment of high anal fistulae. Br J Surg 1991; 78: 1159–61. MEDLINE
e20.Graf W, Pahlman L, Ejerblad S: Functional results after seton treatment of high transsphincteric anal fistulas. Eur J Surg 1995; 161: 289–91. MEDLINE
e21.Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW, Goldberg SM, Madoff RD: Cutting seton versus two-stage seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula. Br J Surg 1998; 85: 243–5. MEDLINE
e22.Choi D, Sung Kim H, Seo HI, Oh N: Patient-performed seton irrigation for the treatment of deep horseshoe fistula. Dis Colon Rectum 2010; 53: 812–6. MEDLINE
e23.Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP, et al.: Role of the seton in the management of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 1993; 36: 573–7; discussion 577–9. MEDLINE
e24.Van Tets WF, Kuijpers JH: Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening. Br J Surg 1995; 82: 895–7. CrossRef MEDLINE
e25.Galis-Rozen E, Tulchinsky H, Rosen A, et al.: Long-term outcome of loose seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn's disease. Colorectal Dis 2010; 12: 358–62. MEDLINE
e26.Deshpande PJ, Sharma KR: Successful non-operative treatment of high rectal fistula. Am J Proctol 1976; 27: 39–47. MEDLINE
e27.Hämäläinen KP, Sainio AP: Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1443–6; discussion 1447. CrossRef MEDLINE
e28.Dziki A, Bartos M: Seton treatment of anal fistula: experience with a new modification. Eur J Surg 1998; 164: 543–8. MEDLINE
e29.Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel M, Salazar R, Pescatori M: Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial. Tech Coloproctol 2003; 7: 89–94. CrossRef MEDLINE
e30.Pescatori M, Ayabaca S, Caputo D: Can anal manometry predict anal incontinence after fistulectomy in males? Colorectal Dis 2004; 6: 97–102. MEDLINE
e31.Altomare DF, Greco VJ, Tricomi N, et al.: Seton or glue for trans-sphincteric anal fistulae. A prospective randomised cross-over clinical trial. Colorectal Dis 2009; published online. MEDLINE
e32.Vial M, Pares D, Pera M, Grande L: Faecal incontinence after seton treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal anal sphincter: a systematic review. Colorectal Dis 2010; 12: 172–8. CrossRef MEDLINE
e33.Ackermann C, Tondelli P, Herzog U: Sphinkterschonende Operation der transsphinkteren Analfistel. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 1253–6. MEDLINE
e34.Köhler A, Risse-Schaaf A, Athanasiadis S: Treatment for horseshoe fistulas-in-ano with primary closure of the internal fistula opening: a clinical and manometric study. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1874–82. CrossRef MEDLINE
e35.Wedell J, Meier zu Eissen P, Banzhaf G, Kleine L: Sliding flap advancement for the treatment of high level fistulae. Br J Surg 1987; 74: 390–1. MEDLINE
e36.Abcarian H, Dodi G, Girona J, et al.: Fistula-in-ano. Int J Colorectal Dis 1987; 2: 51–71. MEDLINE
e37.Kodner IJ, Mazor A, Shemesh EI, et al.: Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas. Surgery 1993; 114: 682–9; discussion 689–90. MEDLINE
e38.Athanasiadis S, Köhler A, Nafe M: Treatment of high anal fistulae by primary occlusion of the internal ostium, drainage of the intersphincteric space, and mucosal advancement flap. Int J Colorectal Dis 1994; 9: 153–7. CrossRef MEDLINE
e39.Athanasiadis S, Nafe M, Köhler A: Transanaler rektaler Verschiebelappen (rectal advancement flap) versus Mucosaflap mit Internusnaht im Management komplizierter Fisteln des Anorectums. Langenbecks Arch Chir 1995; 380: 31–6. MEDLINE
e40.Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW: Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1419–22; discussion 1422–3. MEDLINE
e41.Zmora O, Mizrahi N, Rotholtz N, et al.: Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: 584–9. MEDLINE
e42.Mitalas LE, Gosselink MP, Zimmerman DD, Schouten WR: Repeat transanal advancement flap repair: impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1508–11. CrossRef MEDLINE
e43.Abbas MA, Lemus-Rangel R, Hamadani A: Long-term outcome of endorectal advancement flap for complex anorectal fistulae. Am Surg 2008; 74: 921–4. MEDLINE
e44.Mitalas LE, Gosselink MP, Oom DM, Zimmerman DD, Schouten WR: Required length of follow-up after transanal advancement flap repair of high transsphincteric fistulas. Colorectal Dis 2009; 11: 726–8. MEDLINE
e45.Zbar AP: Experience with staged mucosal advancement anoplasty for high trans-sphincteric fistula-in-ano. West Indian Med J 2010; 56: 446–50. MEDLINE
e46.Gustafsson UM, Graf W: Excision of anal fistula with closure of the internal opening: functional and manometric results. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1672–8. MEDLINE
e47.Joy HA, Williams JG: The outcome of surgery for complex anal fistula. Colorectal Dis 2002; 4: 254–61. CrossRef MEDLINE
e48.Gustafsson UM, Graf W: Randomized clinical trial of local gentamicin-collagen treatment in advancement flap repair for anal fistula. Br J Surg 2006; 93: 1202–7. CrossRef MEDLINE
e49.Christoforidis D, Pieh MC, Madoff RD, Mellgren AF: Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study. Dis Colon Rectum 2009; 52: 18–22. CrossRef MEDLINE
e50.Perez F, Arroyo A, Serrano P, et al.: Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg 2006; 192: 34–40. MEDLINE
e51.Köhler A, Athanasiadis S: Die anodermale Verschiebelappenplastik als alternative Behandlungsmethode zu den endorectalen Verschlußtechniken bei der Therapie hoher Analfisteln. Eine prospektive Studie bei 31 Patienten. Chirurg 1996; 67: 1244–50. CrossRef MEDLINE
e52.Amin SN, Tierney GM, Lund JN, Armitage NC: V-Y advancement flap for treatment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2003; 46: 540–3. MEDLINE
e53.Ho KS, Ho YH: Controlled, randomized trial of island flap anoplasty for treatment of trans-sphincteric fistula-in-ano: early results. Tech Coloproctol 2005; 9: 166–8. CrossRef MEDLINE
e54.Ellis CN, Clark S: Effect of tobacco smoking on advancement flap repair of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum 2007; 50: 459–63. CrossRef MEDLINE
e55.Gemsenjager E: Results with a new therapy concept in anal fistula: suture of the anal sphincter. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: 2021–5. MEDLINE
e56.Perez F, Arroyo A, Serrano P, et al.: Fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano: prospective study of clinical and manometric results. J Am Coll Surg 2005; 200: 897–903. MEDLINE
e57.Jordan J, Roig JV, Garcia-Armengol J, et al.: Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery. Colorectal Dis 2010; 12: 254–60. MEDLINE
e58.Kraemer M, Picke D: Fistelspaltung und primäre Sphinkterrekonstruktion zur Behandlung von Analfisteln. Coloproctology 2011; 33: 104–8. CrossRef
e59.Cintron JR, Park JJ, Orsay CP, et al.: Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2000, 43: 944–9; discussion 949–50. MEDLINE
e60.Park JJ, Cintron JR, Orsay CP, et al.: Repair of chronic anorectal fistulae using commercial fibrin sealant. Arch Surg 2000, 135: 166–9. MEDLINE
e61.Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, Mortensen NJ, George BD: A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1608–15. MEDLINE
e62.Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK, et al.: Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1167–74. MEDLINE
e63.Jurczak F, Laridon JY, Raffaitin P, Pousset JP: Biological fibrin used in anal fistulas: 31 patients. Ann Chir 2004; 129: 286–9. MEDLINE
e64.Ellis CN, Clark S: Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1736–40. CrossRef MEDLINE
e65.van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Slors JFM: Fibrin glue and transanal rectal advancement flap for high transshincteric perianal fistulas; is there any advantage? Int J Colorectal Dis 2008; 23: 697–701. MEDLINE
e66.Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ: Fibrin glue in the management of anal fistulae. Colorectal Dis 2004; 6: 308–19. MEDLINE
e67.Swinscoe MT, Ventakasubramaniam AK, Jayne DG: Fibrin glue for fistula-in-ano: the evidence reviewed. Tech Coloproctol 2005; 9: 89–94. MEDLINE
e68.Cirocchi R, Farinella E, La Mura F, et al.: Fibrin glue in the treatment of anal fistula: a systematic review. Ann Surg Innov Res 2009; 3: 12. MEDLINE
e69.Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN: Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006; 49: 371–6. CrossRef MEDLINE
e70.Christoforidis D, Etzioni DA, Goldberg SM, Madoff RD, Mellgren A: Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1482–7. MEDLINE
e71.Schwandner O, Stadler F, Dietl O, Wirsching RP, Fuerst A: Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn's transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 319–24. MEDLINE
e72.Song WL, Wang ZJ, Zheng Y, Yang XQ, Peng YP: An anorectal fistula treatment with acellular extracellular matrix: a new technique. World J Gastroenterol 2008; 14: 4791–4. MEDLINE
e73.Garg P: To determine the efficacy of anal fistula plug in the treatment of high fistula-in-ano: an initial experience. Colorectal Dis 2009; 11: 588–91. CrossRef MEDLINE
e74.Ellis CN, Rostas JW, Greiner FG: Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum 2010; 53: 798–802. CrossRef MEDLINE
e75.Lenisa L, Espin-Basany E, Rusconi A, et al.: Anal fistula plug is a valid alternative option for the treatment of complex anal fistula in the long term. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 1487–93. MEDLINE
e76.Nessim A, Wexner SD, Agachan F, et al.: Is bowel confinement necessary after anorectal reconstructive surgery? A prospective, randomized, surgeon-blinded trial. Dis Colon Rectum 1999; 42: 16–23. MEDLINE
e77.Parkash S, Lakshmiratan V, Gajendran V: Fistula-in-ano: treatment by fistulectomy, primary closure and reconstitution. Aust N Z J Surg 1985, 55: 23–7. MEDLINE
e78.Roig JV, Jordan J, Garcia-Armengol J, Esclapez P, Solana A: Changes in anorectal morphologic and functional parameters after fistula-in-ano surgery. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1462–9. MEDLINE

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