ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2011Streit um Krankenhausrechnungen: Der Gesetzgeber soll es richten

POLITIK

Streit um Krankenhausrechnungen: Der Gesetzgeber soll es richten

Dtsch Arztebl 2011; 108(42): A-2190 / B-1850 / C-1830

Flintrop, Jens

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Der Konflikt zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen über die Qualität der Rechnungsstellung in den Kliniken eskaliert.

Oft kommt es anders, als man denkt. Das gilt auch für die Wirkungen der unteren Grenzverweildauer im DRG-System, dem ab 2004 eingeführten neuen Abrechnungssystem für die Krankenhäuser. Eigentlich sollte die untere Grenzverweildauer den Patienten in dem auf Fallpauschalen beruhenden Entgeltsystem davor schützen, dass ihn das behandelnde Krankenhaus früher als es seiner Genesung zuträglich ist, nach Hause entlässt. Unterschreitungen der unteren Grenzverweildauer führen daher im DRG-System zu Kürzungen der Fallpauschale. In der Praxis wird die Intention, damit eine „blutige Entlassung“ zu verhindern, jedoch von den Krankenkassen konterkariert. Denn diese präsentieren sich zwar gerne als Sachwalter der Patienten, drängen aber die Kliniken, die Patienten möglichst schnell zu entlassen. So werfen sie den Krankenhäusern in vielen Fällen vor, Patienten ohne medizinische Notwendigkeit bis zum Überschreiten der unteren Grenzverweildauer im Krankenhaus zu behalten, um eine Rechnungskürzung zu verhindern.

Foto: Your Photo Today
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Nach der „medinfoweb“-Frühjahrsumfrage 2011, an der sich 222 Krankenhäuser beteiligten, war die vermeintlich nicht gerechtfertigte Überschreitung der unteren Grenzverweildauer im Jahr 2010 mit 29,4 Prozent der häufigste Grund für eine Einzelfallrechnungsprüfung durch den MDK. Es folgte die angeblich unbegründete Überschreitung der oberen Grenzverweildauer mit 16,8 Prozent. Der Vorwurf, dass die Hauptdiagnose nicht korrekt kodiert war, löste in 16,6 Prozent der Fälle die MDK-Prüfung aus. In 15,9 Prozent der Fälle handelte es um eine primäre Fehlbelegungsprüfung – strittig war also, ob überhaupt eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit vorlag. Die Frage, ob die Nebendiagnosenkodierung korrekt war, löste in 15,6 Prozent der Fälle die MDK-Prüfung aus.

„Von den zwei Millionen Einzelfallprüfungen im Jahr 2010 betrafen also rund 0,3 Millionen das ambulante Potenzial, rund 0,9 Millionen die Verweildauer des Patienten und rund 0,6 Millionen die ICD-Kodierung“, resümierte Michael Thieme, der die medinfoweb-Frühjahrsumfrage am 11. Oktober in Berlin bei der DKG-Veranstaltung „Krankenhausabrechnungen im Fokus“ vorstellte. Die vorrangige Überprüfung der primären und sekundären Verweildauer lasse sich eindeutig mit der guten Erfolgsquote für die Krankenkassen erklären, erläuterte der Medizincontroller und Leiter der medizinischen Unternehmensentwicklung des Qualitätsmanagements der Kliniken Landkreis Biberach GmbH, der die Umfrage zum fünften Mal durchgeführt hatte. So seien 40,2 Prozent der Prüfungen in Bezug auf die untere Grenzverweildauer, 25,3 Prozent der Prüfungen in Bezug auf die obere Grenzverweildauer und 20,1 Prozent der primären Fehlbelegungsprüfungen zugunsten der Kostenträger ausgegangen. Der nicht repräsentativen Umfrage zufolge unterzog der MDK im vergangenen Jahr 11,1 Prozent der Krankenhausrechnungen einer Einzelfallprüfung. 2007 waren es noch 10,3 Prozent gewesen.

„Immer wieder werden die Krankenhäuser beschuldigt, ihre Leistungen systematisch falsch abzurechnen. Behauptungen der Kassen, wonach nahezu die Hälfte aller Krankenhausrechnungen falsch sein sollen, sind faktisch aber nicht haltbar“, hatte Dr. Rudolf Kösters, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), zum Auftakt der Veranstaltung betont. Lediglich 0,5 Prozent aller Krankenhausbehandlungsfälle müssten wegen der Komplexität der Abrechnungsregeln korrigiert werden.

Um die anhaltende Kritik der Krankenkassen an Klinikrechnungen zu entkräften, hat die DKG ein Gutachten bei der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft BDO in Auftrag gegeben. Das Ergebnis: „Die Veröffentlichungen der Kostenträger und des MDK zum Thema Falschabrechnung im Krankenhaus sind sachlich nicht begründet.“ Vor allem sei die Aussage falsch, dass nur zehn bis zwölf Prozent der Rechnungen geprüft würden, berichtete Joachim Müller von der BDO. „Im Rahmen eines mehrstufigen Verfahrens werden vielmehr sämtliche Rechnungen auf Auffälligkeiten hin überprüft“, betonte der Wirtschaftsprüfer und verwies auf die ausgetüftelte Vorselektion durch IT-gestützte Prüftools. Letztlich würden nur knapp mehr als vier Prozent aller Rechnungen nachträglich geändert. Müller: „Bei den meisten dieser Korrekturen handelt es sich zudem um systembedingte und mit der Kasse oder dem MDK ausgehandelte, konsentierte Rechnungskürzungen.“ Nicht selten machten die Kliniken dabei auch nur Zugeständnisse, um lange Gerichtsverfahren zu vermeiden. Insgesamt binde die Prüfungsbürokratie Personal, das woanders besser eingesetzt wäre, folgert die BDO und beziffert die Kosten für die Bearbeitung der MDK-Anfragen auf 700 Millionen Euro jährlich.

Der überwiegende Teil der MDK-Prüfungen beziehe sich gar nicht auf die sachlich-fachliche Abrechnungsprüfung, sondern auf die nachträgliche Infragestellung der von den Kliniken in der akuten Phase der Patientenversorgung erbrachten medizinischen Leistungen, unterstrich DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum. Um den Kassen einen „sachlicheren Austausch mit den Krankenhäusern zu ermöglichen“ (Baum), hat die DKG nun eine gesetzliche Neuregelung für die Prüfungen der Krankenhausabrechnungen nach 275 ff SGB V vorgeschlagen (siehe auch Kasten). Es gehe darum, das Prüfverfahren fairer auszugestalten, erläuterte Baum. Dazu gehörten klare zeitliche Vorgaben für die Durchführung und den Abschluss der Prüfungen und vor allem der persönliche Dialog zwischen MDK-Prüfern und Krankenhausärzten. Zudem müsse gesetzlich klarer geregelt werden, dass die Kassen noch offene Prüfungsfälle nicht mit unbeanstandet erbrachten Leistungen verrechnen dürften. Baum: „Der Gesetzgeber muss sicherstellen, dass Einzelfallprüfungen nicht zur Beschneidung von medizinisch notwendigen Leistungen missbraucht werden.“

„Das eigentliche Problem bei den Krankenhausabrechnungen ist die große Zahl von Falschabrechnungen, nicht die Zahl der Prüfungen“, kommentierte Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes, die DKG-Vorschläge. Diese zielten primär darauf ab, die Zahl der geprüften Fälle zu reduzieren, indem Hürden aufgebaut und Aufwände der Prüfungen auf den MDK verlagert werden sollten: „Damit lenkt die DKG vom eigentlichen Problem mangelnder Abrechnungsqualität in Krankenhäusern ab.“

Die Politik ist anscheinend bereit, sich des Themas anzunehmen: Am 26. Oktober wird es eine Anhörung des Gesundheitsausschusses des Bundestages zur Prüfpraxis des MDK geben.

Jens Flintrop

Der Gesetzgebungsvorschlag der DKG

Das derzeit praktizierte Verfahren der Einzelfallprüfungen in den Kliniken durch den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) weise erhebliche strukturelle Schwächen auf, meint die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Sie schlägt folgende gesetzliche Änderungen vor:

  • Grundsätzliche Prüfung im Krankenhaus. Die Prüfung nach Aktenlage habe sich als ineffektiv erwiesen. Rückfragen könnten im direkten Gespräch mit dem Klinikarzt schneller geklärt werden. Das lästige Kopieren von Behandlungsunterlagen entfalle.
  • Schnellere Durchführung der Prüfung. Spätestens sechs Wochen nach Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse soll die Prüfanzeige beim Krankenhaus eingehen. Innerhalb von weiteren vier Wochen habe der MDK die Liste der zu prüfenden Fälle an das Krankenhaus zu übermitteln und einen Prüftermin abzustimmen. Maximal 24 Wochen nach Rechnungseingang soll dem Krankenhaus die abschließende leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse zugehen.
  • Aufrechnungsverbot. Die gängige Praxis, dass die Krankenkassen korrekte Rechnungen mit strittigen Rechnungen verrechnen, soll verboten werden. Die Krankenkasse habe für die erfolgte Behandlung zu zahlen und könne im Zweifel klagen. Derjenige, der einen Anspruch geltend mache, müsse auch aktiv werden, dies durchzusetzen. Die Krankenhäuser sollen nicht mehr ständig dem Geld hinterherlaufen müssen, argumentiert die DKG.
  • Durchschrift der MDK-Gutachten. Die Krankenhäuser wollen nach dem Gesichtspunkt der „Waffengleichheit“ im gleichem Maße über die Ergebnisse der Begutachtung informiert werden, wie die Krankenkassen. Das Gutachten müsse zudem eine medizinisch nachvollziehbare Begründung für die Beurteilung enthalten.
  • Bindung des MDK an den Prüfauftrag. Erhält der MDK bei der Akteneinsicht zusätzliche Erkenntnisse, die nichts mit dem Prüfauftrag der Krankenkasse zu tun haben, so soll er diese nicht mehr verwenden dürfen.
  • Aufwandspauschale trotz Kürzung um den Investitionszuschlag. Wird die Rechnung nach der MDK-Prüfung nur um den Investitionszuschlag in Höhe von 5,62 Euro gekürzt, sei die an das Krankenhaus zu zahlende Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro angebracht.

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