ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2011HIV-positiv: Kein Karriereende für Chirurgen

THEMEN DER ZEIT

HIV-positiv: Kein Karriereende für Chirurgen

Dtsch Arztebl 2011; 108(42): A-2204

Jarke, Jens; Hösl, Jacob; Schwarzkopf, Hubertus von

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Eine Ansteckungsgefahr für Patienten kann es nur geben, wenn ein HIV-positiver Operateur sich bei einem Eingriff selbst verletzt. Das Übertragungsrisiko ist abhängig von der Viruslast im Blut des infizierten Menschen.*

Foto: Eberhard Hahne
Foto: Eberhard Hahne

Menschen mit HIV können heute aufgrund der erheblichen Fortschritte in der Behandlung der HIV-Infektion und der Folgeerkrankungen ein Lebensalter wie Menschen ohne HIV erreichen. Die Diagnose der HIV-Infektion ist Voraussetzung für den Einsatz antiretroviraler Medikamente, mit deren Hilfe das Fortschreiten der HIV-Erkrankung aufgehalten, verloren gegangene Immunkompetenz teilweise wiederhergestellt und schädliche Auswirkungen der durch HIV ausgelösten chronischen Aktivierung des Immunsystems vermindert werden. Ein weiterer wichtiger (Neben-)Effekt einer erfolgreichen antiretroviralen Therapie ist die
Senkung der Infektiosität der behandelten Personen. Mittlerweile kann die Viruslast bei mehr als 80 Prozent der Behandelten nachhaltig unter die Nachweisgrenze (< 50 Kopien/ml) gesenkt werden. Es wird deshalb empfohlen, dass Menschen, die sich Ansteckungsrisiken ausgesetzt haben, einen HIV-Test durchführen lassen, um gegebenenfalls frühzeitig eine Behandlung beginnen zu können.

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Die Testdiagnose „HIV-positiv“ gehört zum rechtlich geschützten, allgemeinen Persönlichkeitsrecht, dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Es gibt in Deutschland keine namentliche Meldepflicht oder eine Verpflichtung der Betroffenen, sich zu offenbaren. Einzige Ausnahme ist die Pflicht zur Meldung des Verdachts auf einen Arbeitsunfall oder auf das Vorliegen einer Berufskrankheit; dafür gibt es ein im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung geregeltes Verfahren. Grundsätzlich ist es eine freiwillige Entscheidung, den HIV-Test durchführen zu lassen und andere über das Ergebnis zu informieren. Die Kenntnis der HIV-Infektion allein lässt keine Aussagen zu über die Prognose zum Krankheitsverlauf, die Lebenserwartung oder die berufliche Eignung; hier
ist immer eine differenzierende Betrachtung des Einzelfalls erforderlich. Allgemeine Fragen nach dem HIV-Test oder einer HIV-Infektion, etwa bei einem Einstellungsgespräch oder bei Abschluss eines Versicherungsvertrags, greifen deshalb in unzumutbarer Weise in das Persönlichkeitsrecht der Befragten ein und sind regelmäßig unzulässig.

Mit HIV arbeiten

Knapp drei Viertel der etwa 70 000 Menschen mit HIV/Aids, die Ende 2010 in Deutschland lebten, waren berufstätig und im Durchschnitt nicht häufiger krankgeschrieben als ihre nicht infizierten Kollegen. Die HIV-Infektion ist – zumindest medizinisch gesehen – eine „normale“ chronische Krankheit geworden; sie hat nur in wenigen Einzelfällen Auswirkungen auf die gesundheitliche Eignung für das Erwerbsleben (zum Beispiel absehbare dauerhafte Arbeitsunfähigkeit). Bei der Einstellung dürfen Arbeitgeber nur solche Umstände ärztlich feststellen lassen oder erfragen, die für die konkrete vertraglich vereinbarte Tätigkeit relevant sind. Auch die Frage nach einer „Infektionskrankheit“ ist unzulässig, wenn diese für die konkrete Tätigkeit, die vertraglich zugesichert wird, nicht relevant ist. Stellt der Arbeitgeber unzulässige Fragen, so muss der Bewerber diese nicht wahrheitsgemäß beantworten. Ihm steht insoweit ein „Recht zur Lüge“ zu.

Nichts anderes gilt für eine ärztliche Eignungs-/Einstellungsuntersuchung und/oder arbeitsmedizinische Erstuntersuchung. Der durchführende (Betriebs-)Arzt ist allein an die arbeits- und berufsrechtlichen sowie fachlichen Anforderungen („Stand der medizinischen Wissenschaft“) gebunden; nicht jedoch an Aufträge oder Auswahlkriterien des Arbeitgebers, der ihn beauftragt. Es besteht Schweigepflicht – auch gegenüber dem Arbeitgeber. Letzterem darf (auch wenn eine Schweigepflichtentbindung vorliegt) nur mitgeteilt werden, ob der Bewerber für die angestrebte Tätigkeit geeignet ist oder nicht. Eine HIV-Infektion stellt per se keinen Grund dar, die Eignung zur Ausübung eines Berufs im Gesundheitswesen aus gesundheitlichen Gründen abzulehnen.

Grundsätzlich stellen Menschen mit einer HIV-Infektion – gleich ob behandelt oder unbehandelt – im (beruflichen) Alltag keine Infektionsgefahr dar, auch nicht bei der Kinderbetreuung oder im Zusammenhang mit der Verarbeitung, Zubereitung, Darreichung von Lebensmitteln. In Deutschland gibt es keine offiziellen Berufsverbote für Menschen mit HIV. Sie können ihren Beruf frei wählen und uneingeschränkt ihrer Tätigkeit nachgehen. Das gilt generell auch für Angehörige von Berufen im Gesundheitswesen – Pflegeberufe, Ärzte, medizinische Therapeuten oder weitere medizinische Berufe, weil von ihnen keine Ansteckungsgefahr für Patienten ausgeht. Bislang wird jedoch HIV-positiven Mitarbeitern im Gesundheitswesen in einer Empfehlung des Robert-Koch-Instituts (RKI) von 1999 von bestimmten ärztlichen oder zahnärztlichen Eingriffen mit erhöhter Übertragungsgefahr auf Patienten abgeraten. Nach diesen Empfehlungen dürfen chirurgisch tätige Personen bei der Einstellung nach einer HIV-Infektion oder einem HIV-Test gefragt werden. Besteht eine HIV-Infektion, kommt es darauf an, für den Einzelfall die Auswirkungen auf die berufliche Eignung, hier auch die Ansteckungsgefahr für Patienten, zu prüfen. Es hat sich bewährt, eine interdisziplinär besetzte Fallkonferenz zu beteiligen.

Eine gewisse Ansteckungsgefahr für Patienten kann es nur geben, wenn ein HIV-positiver Operateur sich bei einem Eingriff selbst verletzt. Das Übertragungsrisiko bei solcherart „gefahrgeneigten“ Tätigkeiten ist vor allem abhängig von der Menge der HIV im Blut des infizierten Menschen. Liegt diese Viruslast unter 500 Kopien/ml, gilt eine HIV-Übertragung nach dem Stand der Wissenschaft als äußerst unwahrscheinlich; liegt sie unter der Nachweisgrenze, kann sie praktisch ausgeschlossen werden. Es kann davon ausgegangen werden, dass auch bei Schwankungen der HI-Viruslast im Verlauf einer antiretroviralen Behandlung („Blips“) das Risiko einer Infektionsübertragung bei Tätigkeiten mit erhöhter Übertragungsgefahr extrem gering bleibt. Deshalb sind die generellen Einschränkungen der Berufstätigkeit von Chirurgen und anderen invasiv tätigen Ärzten nicht mehr fachgerecht und unverhältnismäßig. Heute können der Schutz der Patienten vor einer HIV-Infektion durch Ärzte und deren weitgehend uneingeschränkte Berufsausübung gleichermaßen gewährleistet werden: kein Karriereende für Chirurgen!

Grenzwert auf < 50 Kopien

In den USA und Israel gelten mittlerweile Empfehlungen einer Fachgesellschaft beziehungsweise einer Gesundheitsbehörde, die HIV-positiven Mitarbeitern im Gesundheitswesen (in Anlehnung an bestehende Empfehlungen zu HBV/HCV) auch Tätigkeiten mit erhöhter Übertragungsgefahr erlauben, wenn deren Viruslast kontrolliert unter 500 Kopien/ml liegt und bei diesen Tätigkeiten doppelte Handschuhe getragen werden. Für Deutschland haben wir in der weiter oben zitierten Veröffentlichung vorgeschlagen, den Grenzwert auf < 50 Kopien/ml festzulegen, um noch mehr Sicherheit zu gewinnen. Die Deutsche AIDS Gesellschaft (DAIG) bereitet aktuell eine Stellungnahme zu Menschen mit HIV im Gesundheitswesen vor.

Ärzte mit HIV tragen eine besondere Verantwortung gegenüber ihren Patienten. Diese Verantwortung sollten sie wegen der damit verbundenen psychischen Belastungen, aber auch zur fachlichen, ethischen und rechtlichen Absicherung, nicht allein tragen. Auch wenn es für HIV-positive Ärzte grundsätzlich keine Pflicht oder Veranlassung gibt, den Arbeitgeber, den Betriebsarzt oder – wenn sie freiberuflich tätig sind – das Gesundheitsamt und/oder die Ärztekammer zu informieren, schlagen wir ein freiwilliges Vorgehen vor. Unter dem Schutz der Schweigepflicht soll – auch wenn die Viruslast konstant unter der Nachweisgrenze liegt – gemeinsam mit dem HIV-behandelnden Arzt und dem Betriebsarzt (oder mit dem Gesundheitsamt) eine kontrollierte Strategie zur weiteren Berufsausübung unter optimalen Schutzbedingungen entwickelt werden.

  • Schriftliche Vereinbarung von Maßnahmen (gegebenenfalls unter Beteiligung einer Fallkonferenz):

– strenges Einhalten von Hygieneregeln: Händehygiene, doppelte (ggf. Indikator-) Handschuhe, Non-Touch-Techniken et cetera

– feste Intervalle der Viruslastbestimmung und regelmäßige Information des Betriebsarztes (halbjährlich).

  • Information des Betriebsarztes (oder des Gesundheitsamtes), wenn die Viruslast nicht nur kurzfristig („Blip“) über die Nachweisgrenze ansteigt (zum Beispiel unzureichendes Ansprechen der Therapie, beginnendes Therapieversagen oder Erstdiagnose/Therapiebeginn); hier kann durch den Betriebsarzt eine befristete Unterlassung gefährdender Tätigkeiten ausgesprochen werden, bis die Virämie beseitigt ist.
  • Gelingt es nicht, die Viruslast nachhaltig unter die Nachweisgrenze zu bringen, kann zunächst geprüft werden, ob der Betriebsarzt (oder das Gesundheitsamt)

– ein dauerhaftes Verbot übertragungsträchtiger Tätigkeiten ausspricht oder

– bei fortschreitendem Immundefekt beim Arbeitgeber ohne Nennung der Diagnose eine dauerhafte Umsetzung in Tätigkeitsbereiche ohne gefahrgeneigte Tätigkeiten erreichen kann.

  • Erst wenn auch diese Möglichkeit nicht genutzt werden kann, ist aus arbeitsrechtlichen Gründen (die geschuldete Arbeitsleistung kann nicht mehr erbracht werden) die Information des Arbeitgebers unumgänglich.

Die Deutsche AIDS Gesellschaft hat angekündigt, zeitnah eine Empfehlung zu HIV in der Arbeitswelt einschließlich des Gesundheitswesens vorzulegen. Weiterhin ist beabsichtigt, das Thema in der nächsten Sitzung des Ausschusses für Arbeitsmedizin beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu behandeln.

Fallkonferenz kann helfen

Für den Patientenschutz sind primär das Krankenhaus oder der Unternehmer und darüber hinaus über das Infektionsschutzgesetz (IfSG) das örtliche Gesundheitsamt zuständig. Wenn der HIV-infizierte Mitarbeiter den Betriebsarzt nicht von seiner Schweigepflicht entbindet, wissen diese Beteiligten nicht, dass eine Infektion vorliegt; sie können gebotene Schutzmaßnahmen nicht veranlassen oder umsetzen. Der Patientenschutz fokussiert damit auf den betroffenen Mitarbeiter und den Betriebsarzt.

Wenn der Betriebsarzt fachliche Unterstützung braucht und seinerseits die Verantwortung teilen will, kann er – im anonymen Verfahren – eine Fallkonferenz einberufen oder sich an eine beim Gesundheitsamt oder der Ärztekammer etablierte Fallkonferenz wenden. Es spricht einiges für betriebsextern zusammentretende Fallkonferenzen, weil sie unabhängiger von eventueller Einflussnahme durch den Arbeitgeber sind und im anonymen Verfahren der Persönlichkeitsschutz der betroffenen Mitarbeiter besser gewährleistet werden kann.

Betriebsärzte werden in die Verantwortung der HIV-infizierten Mitarbeiter für den Patientenschutz miteingebunden, wenn Letztere sich ihnen gegenüber vertrauensvoll offenbaren oder einem HIV-Test zustimmen. Diese Vertrauensbeziehung bildet den Schutz und die Chance für das hier vorgeschlagene Vorgehen. Menschen mit HIV werden sich darauf nur einlassen, wenn sie sicher sein können, dass Betriebsärzte sich in diesem schwierigen Spannungsfeld zwischen Arbeitsschutz (das heißt Mitarbeiterschutz) und Infektionsschutz der Patienten einerseits sowie den berechtigten Interessen des Arbeitgebers und des Beschäftigten andererseits konsequent an die Schweigepflicht und an den aktuellen Stand von Wissenschaft und Rechtsprechung halten.

Ärztliche Haftung

Der Betrieb eines Krankenhauses oder einer Arztpraxis ist so zu organisieren, dass die heutigen Sicherheits- und Hygienestandards gewährleistet werden. Außerdem darf vom Personal keine Ansteckungsgefahr für Patienten ausgehen. Lässt etwa ein Krankenhausträger einen hochinfektiösen Arzt die Operation ausführen, begründet dies eine eigene Organisationshaftung. Absolute Keimfreiheit der Ärzte und der weiteren an dem Eingriff beteiligten Personen ist jedoch nicht erreichbar, da nicht alle Infektionswege kontrollierbar sind. Allein das Auftreten einer Infektion im Operationsgebiet lässt jedenfalls keinen Rückschluss auf ein fehlerhaftes Vorgehen oder einen Verstoß gegen Hygieneanforderungen zu und begründet auch keinen Anscheinsbeweis hierfür (Oberlandesgericht Hamm vom 30. November 2005 – 3 U 61/05).

Allerdings ist eine Haftung denkbar, wenn die Keimübertragung durch die gebotene hygienische Vorsorge hätte verhindert werden können. Hier können epidemiologische Daten Anhaltspunkte liefern, um Entwicklungen von Infektionen zu beurteilen. Gemäß der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) muss der Unternehmer bei infektionsgefährdenden Tätigkeiten regelmäßig Angebots- und Pflichtuntersuchungen durchführen lassen. Der HIV-Test wird angeboten und ist immer freiwillig. Bei Risiken für die Beschäftigten können die Fristen verkürzt werden. Für HIV-infizierte Beschäftigte wird die regelmäßige Kontrolle der Viruslast vorgeschlagen. Ohne das Vorliegen eines unbedenklichen Untersuchungsergebnisses darf der Unternehmer den Beschäftigten nicht für die gefährdenden Tätigkeiten einsetzen.

Stets Einzelfall betrachten

Bezüglich der Fremdgefährdung durch sogenanntes infektiöses Personal kommt es nicht auf den Umstand an, dass ein Operateur oder sonstiger Bediensteter eines Gesundheitsbetriebes eine Infektion hat, sondern ob diese sich in der konkreten Behandlungssituation als Risiko für den Patienten erweist. Kann dieses Risiko nach menschlichem Ermessen ausgeschlossen werden, so wird man eine Haftung des Arztes oder des Gesundheitsbetriebes ebenfalls ausschließen können. Nur aus dem Vorliegen einer Infektionserkrankung, welcher Art auch immer, kann nicht auf eine Infektiosität des Trägers geschlossen werden, sondern es bedarf einer Betrachtung des konkreten Einzelfalls.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jens Jarke
Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz
Abteilung Gesundheit
Billstraße 80a
20539 Hamburg
jens.jarke@bgv.hamburg.de

Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz, Hamburg: Dr. med. Jarke
Rechtsanwalt, Köln: Hösl
Klinikum Bremen Mitte GmbH, Bremen: Dr. med. von Schwarzkopf

*Extrakt einer kürzlich veröffentlichten Übersichtsarbeit mit ausführlichen Literaturangaben: Jarke, J., Hösl, J., Korn, K., von Schwarzkopf, H.: HIV und Arbeit – Normalität auch im Gesundheitswesen. Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. ASU 46 (2011) 8: 471–81

Erfahrungsbericht

Unter dem Titel „HIV-positiv. Ende einer Karriere“ schilderte der Autor anonym im Deutschen Ärzteblatt, Heft 22/2011, wie er als HIV-infizierter Chirurg an Betriebsarzt, Arbeitgeber, (Lebens-)Versicherung und diversen rechtlichen Problemen in seinem Bestreben scheiterte, weiterhin ärztlich tätig zu sein. Bereits die Test-Diagnose „HIV-positiv“ werde zum Stigma; sie löse soziale und rechtliche Folgen aus, die medizinisch nicht begründbar seien. Viele Menschen mit HIV hielten aus Angst davor ihre Infektion geheim. Seine Erfahrungen zeigten eindrücklich, dass der Stand der medizinischen Wissenschaft und die Fortschritte in der Behandlung der HIV-Infektion in der (Fach-)Öffentlichkeit unzureichend bekannt seien.

Aufklärungspflicht

Der anonyme Autor erwähnt die Rechtsauffassung, ein Patient könne noch Jahre nach einer Operation, wenn er von einer HIV-Infektion des behandelnden Arztes erfahre, von diesem Schmerzensgeld oder Schadensersatz wegen des „theoretischen Infektionsrisikos“ verlangen. Die Aussage kann in dieser Form nicht nachvollzogen werden.

Ist die ärztliche Tätigkeit – für sich betrachtet, unabhängig davon, ob möglicherweise ein Arzt eine Infektionskrankheit hat oder nicht – für den Patienten nicht mit einem Risiko verbunden, so besteht auch keine Aufklärungspflicht bezüglich einer möglichen Infektion des Arztes. Dies gilt umso mehr, als die Frage nach Gesundheitsdaten des behandelnden Arztes letztlich auch dessen geschützte Interessen an Wahrung und Schutz seiner Intimsphäre berührt. Dabei ist zwischen der Gefahr für den Patienten und den Rechten des Arztes abzuwägen. Bei dieser Abwägung hat der Arzt nach der hier vertretenen Auffassung auch einen Anspruch auf Einbeziehung einer epidemiologisch-infektiologischen Betrachtung möglicher Risiken, die von seiner Person ausgehen.

Können dabei Risiken für den Patienten ausgeschlossen werden, kann kein Recht des Patienten erkannt werden, Gesundheitsdaten des Arztes zu erfragen, da diese für die Behandlung nicht relevant sind. Sie müssen wie andere persönliche Umstände des Arztes behandelt werden, auf deren Mitteilung ein Patient keinen Anspruch hat. Selbstverständlich sind Ängste eines Krankenhausträgers vor negativen Schlagzeilen weder arbeits- noch haftungsrechtlich in irgendeiner Form relevant.

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