ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2011Aneurysmen im Gehirn: Standardisierung ist unmöglich

MEDIZINREPORT

Aneurysmen im Gehirn: Standardisierung ist unmöglich

Dtsch Arztebl 2011; 108(43): A-2281 / B-1922 / C-1902

Thiel, Antje

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3-D-Angiographie: komplexes Aneurysma der Arteria cerebri media. Foto: Institut für Neuroradiologie, Goethe Universität Frankfurt/Main
3-D-Angiographie: komplexes Aneurysma der Arteria cerebri media. Foto: Institut für Neuroradiologie, Goethe Universität Frankfurt/Main

Gefäßfehlbildungen verlangen eine individuelle Therapie. Die Literatur zeigt zwar bei bestimmten Aneurysmen gewisse Vorteile für Kathetereingriffe (Coiling) gegenüber Operationen (Clipping). Eine Verallgemeinerung lässt sich daraus aber nicht ableiten.

Dank bildgebender Verfahren lassen sich Gefäßfehlbildungen im Gehirn leichter und früher feststellen als je zuvor. Ob akuter Behandlungsbedarf besteht, hänge von der Form der Anomalie sowie ihrer Größe und anatomischen Lokalisation ab, berichtete Prof. Dr. med. Volker Seifert, Frankfurt/Main, bei der 62. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie in Hamburg.

Die meisten Gefäßfehlbildungen im Gehirn sind Seifert zufolge angeboren. Einige Formen würden aber auch durch eine genetische Disposition, durch Hypertonie oder Nikotinabusus begünstigt. Meist führten sie nur zu unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen, gelegentlich auch zu Krampfanfällen oder Lähmungen. „Die meisten Gefäßfehlbildungen sind allerdings Zufallsbefunde, wenn aus anderen Gründen eine Computer- oder Magnetresonanztomographie durchgeführt wird“, betonte Seifert.

Fünf Prozent der Bevölkerung haben ein Aneurysma

Im Bereich des Gehirns gibt es drei wichtige Formen von Gefäßfehlbildungen: Aneurysmen, arteriovenöse Angiome und Kavernome. „Diese drei Formen unterscheiden sich in ihren Symptomen, in ihrer Gefährlichkeit und damit auch in ihrer Behandlungsnotwendigkeit“, erklärte Seifert. Das größte Risiko gehe von einem Aneurysma aus. Schätzungsweise fünf bis sechs Prozent der Bevölkerung haben solche blasenförmigen Aussackungen großer Hirngefäße an der Schädelbasis, die allerdings meist erst durch eine Subarachnoidalblutung symptomatisch werden.

„Betroffen von einer solchen Blutung sind meist Patienten im produktiven Lebensalter, die durch Familie und Beruf mitten im Leben stehen“, erläuterte Seifert. „Jede Blutung ist hier ein hochdramatisches Ereignis, das tödlich verläuft oder schwere Behinderungen hinterlassen kann.“ Werde ein Aneurysma als Zufallsbefund diagnostiziert, könne man anhand der Größe und Lage des Aneurysmas annähern, wie groß die Gefahr einer Blutung ist und gegebenenfalls eine geeignete Therapie einleiten.

„Aber auch patientenindividuelle Faktoren müssen bei der Entscheidung für oder gegen einen Verschluss des Aneurysmas berücksichtigt werden“, gab Seifert zu bedenken: „Ein junger Patient hat natürlich ein größeres statistisches Risiko, dass sein Aneurysma im Laufe der Jahre platzt.“ Im Rahmen der patientenindividuellen Beratung müsse also über die prospektive Lebenserwartung sowie die Größe und die Konfiguration des Aneurysmas gesprochen werden – aus der Relation beider Faktoren könne man die Notwendigkeit und Dringlichkeit der Therapie ableiten.

Das grundlegende Prinzip des Aneurysma- Coilings besteht in der Auffüllung des Gefäßsackes mit Platinspiralen. Hierdurch wird ein weiterer Bluteinstrom in das Aneurysma verhindert, das Lumen thrombosiert. Foto: Stryker
Das grundlegende Prinzip des Aneurysma- Coilings besteht in der Auffüllung des Gefäßsackes mit Platinspiralen. Hierdurch wird ein weiterer Bluteinstrom in das Aneurysma verhindert, das Lumen thrombosiert. Foto: Stryker

Bei einem therapiebedürftigen Aneurysma sollten Neurochirurgen und Neuroradiologen gemeinsam entscheiden, ob eine Operation oder eine Katheterbehandlung günstiger ist. Beim Clipping wird das Aneurysma im Rahmen eines mikrochirurgischen Eingriffs durch einen Titan-Clip verschlossen. Beim endovaskulären Coiling hingegen werde das Aneurysma von der Leiste aus über den Gefäßweg mit Platinspiralen ausgefüllt. „Die aktuelle Literatur zeigt gewisse Vorteile des Coilings gegenüber dem Clipping“, berichtete Seifert. Dieses lässt aber bei der Vielfalt der Aneurysmenformen und -größe keine Verallgemeinerungen zu. Allerdings sei die Aneurysmachirurgie ein sehr individuelles Betätigungsfeld und damit „ganz anders als die übrige Neurochirurgie, die in hohem Maße standardisiert ist.“

Blutungen bei Angiomen sind nur selten lebensgefährlich

Mit wenigen Tausend Fällen pro Jahr sind arteriovenöse Angiome deutlich seltener als Aneurysmen. „Hier sind die Gefäße ineinander verschlungen“, beschrieb Seifert die zweite wichtige Gefäßfehlbildung im Gehirn. Das Blut gelange über die Arterien direkt in die häufig erweiterten Venen, weil das üblicherweise zwischengeschaltete Kapillarbett fehle. Auch hier könne es zu einer Blutung kommen, die – anders als beim Aneurysma – aber nur selten lebensgefährlich sei. Sobald Angiome einmal geblutet haben, müssten sie allerdings behandelt werden, um einer erneuten Blutung vorzubeugen.

Intrakranielle Kavernome wiederum, die dritte und seltenste wichtige Gefäßfehlbildung, neigen Seifert zufolge nicht zu stärkeren Blutungen. Sie bestehen aus erweiterten kapillaren Gefäßen ohne dazwischen gelegenes normales Hirnparenchym. Häufige kleinste Blutungen im Kavernom können allerdings zu einer Größenzunahme führen, die dann neurologische Ausfälle auslösen kann. „Sowohl Angiome als auch Kavernome können sich durch epileptische Anfälle bemerkbar machen“, erklärte Seifert.

Weil sich kavernöse Hämangiome häufig in tiefer gelegenen Hirnregionen, wie den Stammganglien oder dem Hirnstamm, befinden, könne die Operation schwierig sein. „Bei insgesamt geringem Blutungsrisiko muss die Behandlungsnotwendigkeit daher sorgfältig gegenüber den Risiken abgewogen werden“, betonte der Neurochirurg. Generell sprach sich Seifert für die interdisziplinäre Versorgung von Patienten mit Gefäßfehlbildungen aus – idealerweise an einem Hirngefäßzentrum mit einem großen Patientenaufkommen und mindestens 50 Aneurysmeneingriffen pro Jahr.

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit an einem spezialisierten Zentrum sei auch in der Behandlung kindlicher Hirntumoren entscheidend, wie Priv.-Doz. Dr. med. Martina Messing-Jünger, Asklepios-Kinderklinik, St. Augustin, erläuterte. Mit jährlich etwa 300 bis 350 Fällen seien Hirntumoren nach der Leukämie die zweithäufigste Krebserkrankung im Kindesalter. In Deutschland gebe es etwa zehn Zentren, die über die erforderliche Expertise verfügten und in denen Neurochirurgen, Kinderonkologen und Strahlentherapeuten ein integriertes Team bilden.

„Da das kindliche Gehirn noch nicht ausgereift und vulnerabler ist als das eines Erwachsenen, benötigt es eigene Verfahren – zumal die Tumortherapie sein Entwicklungspotenzial stark beeinträchtigen kann“, sagte Messing-Jünger. Außerdem gebe es im Kindesalter eine deutlich größere Vielfalt der Tumorarten und -lokalisationen: „Oft sind kindliche Hirntumoren an Stellen gelegen, wo ein Neurochirurg, der vor allem Erwachsene operiert, sich anatomisch nicht so gut auskennt.“ Ziel der Operation sei es, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen und dabei alle Hirnfunktionen zu erhalten. Häufig müsse die Operation durch eine Chemo- oder Strahlentherapie ergänzt werden.

Eine Radiatio bei Kindern möglichst lang hinauszögern

Allerdings seien der Strahlentherapie insbesondere bei kleinen Kindern enge Grenzen gesetzt, da sie die Entwicklung des Gehirns und der Intelligenz wesentlich beeinträchtigen kann, warnte Messing-Jünger. Eine Chemotherapie schädige zwar nicht das Gehirn, belaste aber den übrigen Körper stark. Die Neurochirurgin berichtete, dass Eltern dennoch häufig mehr Angst vor einer Operation ihrer Kinder haben als vor einer Strahlentherapie: „Dabei ist es genau umgekehrt.“

Eine radikale chirurgische Therapie habe oberste Priorität, damit man die Strahlentherapie möglichst lang hinauszögern könne. Bei Kindern in den ersten drei Lebensjahren verzichte man heutzutage auf die Radiatio. „Wenn das Gehirn nach ein paar Jahren robuster ist, kann man es bei Bedarf später immer noch bestrahlen“, sagte Messing-Jünger.

Antje Thiel

Warnhinweise für ein Aneurysma

Aneurysmen treten gehäuft an Gefäßen der Hirnbasis (Circulus arteriosus Willisii) und dort insbesondere an den Teilungsstellen der Arterien auf. Nicht alle Hirnbasisarterien sind gleichermaßen von Aneurysmen betroffen: Etwa 85 Prozent betreffen den vorderen Kreislaufabschnitt, nur 15 Prozent sind im hinteren Abschnitt des Hirnkreislaufes zu finden. Prädilektionsstellen sind die Arteria cerebri anterior mit A. communicans anterior, A. carotis interna, A. communicans posterior, die Bifurkation der A. cerebri media und die Spitze der A. basilaris (Basilariskopf).

Häufig werden Aneurysmen erst im Rahmen einer manifesten Ruptur diagnostiziert, da sie primär keine Symptome verursachen, sofern sie nicht aufgrund ihrer Ausdehnung angrenzende Hirnstrukturen klinisch wirksam verdrängen. Typische Kompressionssymptome nicht rupturierter Aneurysmen sind Okulomotoriusparesen, die insbesondere bei Aneurysmen der A. carotis interna auftreten können. Große Aneurysmen der A.communicans anterior, A.cerebri anterior und A.carotis interna führen in seltenen Fällen zu Sehstörungen und Gesichtsfeldausfällen, wenn sie Kompression auf die Sehnervenkreuzung (Chiasma opticum) ausüben.

Chronische Schmerzsyndrome, Migräne und Konzentrationsstörungen in der Vorgeschichte werden von vielen Aneurysmaträgern beschrieben. Etwa 30 Prozent der Patienten mit Subarachnoidalblutungen berichten über bereits vor der eigentlichen Blutung aufgetretene starke Kopfschmerzereignisse, die einige Stunden bis Tage andauern können und typischerweise einige Tage bis Wochen vor der Hauptblutung eintreten. Man geht hier von minimalen Blutaustritten aus kleinsten Gefäßlecks aus, die in der Regel einer bildgebenden Darstellung nicht zugänglich sind. EB

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