ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1996Erste Erfahrungen: Fallpauschalen in der Herzchirurgie

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Erste Erfahrungen: Fallpauschalen in der Herzchirurgie

Hehrlein, Wilhelm; Meisner, Hans; Roth, Peter; Haehnel, Christoph; Lohmann, Eckardt

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LNSLNSLNSLNS Steigende Ausgaben im Gesundheitswesen haben 1992 zur Verabschiedung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) geführt, in dessen Mittelpunkt ein neues, leistungsorientiertes Entgeltsystem für die Krankenhäuser steht. Das wesentliche Element des neu paraphierten Entwurfs der Bundespflegesatzverordnung 1995 (BPflV 1995) sind 40 Fallpauschalen und 160 pauschalierte Sonderentgelte, die zum Teil um zehn Prozent gesenkt wurden. Diese werden ab dem 1. Januar 1996 für die Herzchirurgie flächendeckend angewandt.


Wenn die realen Kosten einer Behandlung den in der Fallpauschale festgelegten Betrag überschreiten, macht die betroffene Klinik Verlust. Zusätzliche Mittel, beispielsweise über den Basis- und Abteilungspflegesatz, sind nur für "Ausreißer" verfügbar, bei denen eine über die für jede Fallpauschale unterschiedliche sogenannte Grenzverweildauer hinausgehende stationäre Behandlung erforderlich ist, wobei jedoch für diese Behandlungstage nur 50 Prozent der tatsächlich entstehenden Kosten ersetzt werden. Die Dauer der stationären Behandlung und insbesondere die einer aufwendigen Intensivpflege sind unter anderem vom präoperativen Zustand der zum herzchirurgischen Eingriff kommenden Patienten abhängig. Ein solcher Zusammenhang ist durch zahlreiche angelsächsische Studien belegt (1, 2, 3, 4). Besonders in den USA, aber auch in Deutschland, ist seit Jahren ein Trend hin zu Patienten mit immer schlechterem Risikoprofil zu beobachten (5, 6), so daß die den jeweiligen Fallpauschalen zugrunde liegenden geschätzten Behandlungskosten für das sich ständig verschlechternde Patientengut bereits jetzt zu niedrig angesetzt sind.
Insgesamt ist das Abrechnungssystem komplex. Es wird zum Beispiel bei kurzfristiger Rückverlegung in ein Akutkrankenhaus eine Aufteilung der Fallpauschalen (wie?) auf beide Häuser gefordert (§ 14 Abs. 5 BPflV) oder unter Umständen eine Verrechnung eines Sonderentgeltes und der um 20 Prozent gekürzten Pflegesätze (§ 14 Abs. 5 BPflV). Das Sonderentgelt beträgt in der Regel nur etwa 50 Prozent der Fallpauschale; teilweise liegt das Sonderentgelt sogar niedriger. In den Ländern mögen hier unterschiedliche Auslegungen und Vereinbarungen mit den Kassenverbänden entstehen, die als Modellvorhaben gelten; bundesweit wird das Fallpauschalensystem zunächst für drei Jahre (bis 1998) wissenschaftlich begleitet und evaluiert.
Dieser Beitrag dient dazu, die Problematik der Krankenhausmedizin am Beispiel der Herzchirurgie darzustellen: Auf der einen Seite geht es darum, den Versorgungsauftrag einer optimalen und aktuellen Behandlung jedes Krankheitsbildes in allen Altersgruppen zu ermöglichen, auf der anderen Seite steht die Begrenzung durch eine Politik des knappen Geldes. Um mögliche mit der Einführung der Fallpauschalen verbundene Auswirkungen auf die Patientenversorgung abschätzen zu können, wurde eine empirische Studie mit drei Fragestellungen durchgeführt:
1. Besteht auch in Deutschland ein Trend hin zu Patienten mit ungünstigem und damit immer "kostenträchtigerem" Risikoprofil?
2. Gilt der eindeutige Zusammenhang zwischen erhöhtem präoperativem Schweregrad und postoperativ verlängerter Behandlungsdauer auch für die Bundesrepublik Deutschland?
3. Kommt dieser Zusammenhang auch in den Kosten zum Ausdruck?


Erhebung und Methoden
Aortokoronare Bypass-Operationen stellen bei weitem die Mehrheit aller Herzoperationen mit Herz-LungenMaschine in Deutschland – 72,6 Prozent für das Jahr 1994 (7). Seit 1. Januar 1996 werden diese Eingriffe über Fallpauschalen abgerechnet. Um eine repräsentative Aussage zu ermöglichen, wurden die Daten von 3 872 seit 1987 in den Kliniken für Herz- und Gefäßchirurgie der Universität Gießen und des Deutschen Herzzentrums München durchgeführten Koronareingriffen ausgewertet. Für eine über Zufallsverfahren ausgewählte Untergruppe (n = 30) dieses Patientenkollektivs wurden die Kosten detailliert ermittelt, um den tatsächlichen Behandlungsaufwand abzuschätzen. Zur Klassifizierung des präoperativen Schweregrades wurden die Patienten mit Hilfe des Parsonnet-Score in vier Risikogruppen eingeteilt (3). In den Parsonnet-Score gehen Parameter wie Alter, Geschlecht, Dringlichkeit der Operation, Voroperation am Herzen, Auswurffraktion des linken Ventrikels, präoperative Notwendigkeit der Kreislaufunterstützung mit einer intraaortalen Ballonpumpe und andere Kriterien ein. Für die vier vorher gebildeten Risikogruppen wurden Überlebenskurven erstellt, die Zeit von der Operation bis zur Entlassung von der Intensivstation galt als abhängige Variable. Nach der Operation verstorbene Patienten wurden von dieser Analyse ausgeschlossen, da für solche Patienten eine fälschlich kurze Liegezeit auf der Intensivstation resultieren würde. Für die Untergruppe von 30 Patienten mit detaillierter Kostenaufstellung wurde eine nur dreistufige Schweregradeinteilung gewählt, um für die statistische Überprüfung eine ausreichende Fallzahl in den einzelnen Gruppen zu gewährleisten. Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat- bzw. t-Test auf statistische Signifikanz überprüft.


Ergebnisse
Die Ergebnisse der Untersuchungen zeigen für alle analysierten präoperativen Risikofaktoren einen statistisch signifikanten Anstieg (p < 0,001) zwischen 1987 und 1995.
Bei der Darstellung der Abhängigkeit der postoperativen Liegedauer vom präoperativen Schweregrad zeigt sich, daß in der Gruppe 1 mit dem niedrigsten Risiko-Score nach drei Tagen weniger als 20 Prozent der Patienten auf der Intensivstation der Behandlung bedürfen, wohingegen von den Patienten mit dem höchsten Risiko zum selben Zeitpunkt noch signifikant mehr (p < 0,001), nämlich über 70 Prozent, intensivmedizinisch betreut werden müssen (Grafik 1).
Korreliert man die Risikoverteilung mit der Dauer der stationären Behandlung auf der Intensiv- und Normalstation, so erkennt man, daß die mittlere Liegezeit in Abhängigkeit vom präoperativen Schweregrad steigt (Grafik 2). Dabei werden im Mittel die den Fallpauschalen zugeordneten Grenzverweildauern von sieben bis acht Tagen Intensivstation und 28 bis 36 Tagen Aufenthalt auf der Normalstation in keiner Risikogruppe überschritten, das heißt, auch für Hochrisikogruppen stehen in der Regel keine weiteren Mittel über den Basis- oder Abteilungspflegesatz zur Verfügung. Dabei ist auch zu berücksichtigen, daß bei der pauschalierten Abrechnung der Fall erst mit der Entlassung des Patienten nach Hause tatsächlich abgeschlossen ist, so daß bei einer frühen Weiterverlegung in eine andere Klinik der für die Fallpauschale angesetzte Betrag nur anteilig verrechnet werden kann.
Ein ähnliches Bild wie bei der Zuordnung von Schweregrad zu Verweildauer findet sich für die Korrelation zwischen Schweregrad und tatsächlichen Behandlungskosten. Wie erwartet, steigen die Behandlungskosten in Abhängigkeit vom Schweregrad. Während die Kosten für die Behandlung von Patienten in der Risikoklasse 1 im Mittel bei 86 Prozent des in den jeweiligen Fallpauschalen festgelegten Betrages lagen, stiegen die Kosten für Patienten in den Risikoklassen 2 und 3 auf 128 Prozent bzw. 139 Prozent dieses mit im Mittel 24 555 DM angenommenen Betrages an. Die Detailanalyse zeigt, daß eine Kostendeckung in der Risikoklasse 1 trotz gelegentlicher "Ausreißer" bezüglich der Grenzverweildauer, welche mit 145 Prozent der Fallpauschalen kalkuliert wird, erreicht werden kann, während in den Risikoklassen 2 und 3 die mit 191 Prozent und 201 Prozent der Fallpauschalen liegenden "Ausreißer" den genannten Verlust verursachen, so daß in diesen Patientengruppen nicht kostendeckend behandelt werden kann.

Umstellung des Systems der Finanzierung
Geht man davon aus, daß mit der Fallpauschale die Kosten nur bis zum vierten postoperativen Tag abgedeckt sind, wird hier nochmals deutlich, daß diese schwerkranken Patienten mit den zur Verfügung gestellten Mitteln nicht behandelt werden können. Untersucht man den Anteil an direkt von der herzchirurgischen Intensivstation in auswärtige Intensivstationen zur Weiterbehandlung verlegten Patienten in Abhängigkeit vom präoperativen Schweregrad, so zeigt sich, daß die Behandlung von Hochrisikopatienten mit einer protrahierten Intensivbehandlung erkauft werden muß. !
Die Notwendigkeit, die Kostenexplosion im Gesundheitswesen einzudämmen, ist unbestritten. Mit der Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes 1992 wurde ein Reformprogramm geschaffen, welches als neues Entgeltsystem der Krankenhausbehandlung für bestimmte Krankheitsgruppen Fallpauschalen vorsieht. Das von vielen Ökonomen wegen seines fehlenden wirtschaftlichen Anreizes zu Recht kritisierte früher geltende Selbstkostendeckungsprinzip wurde Anfang 1993 aufgehoben und zunächst eine mehrjährige Deckelung des Budgets eingeführt. Auf dem Wege zu mehr leistungsgerechter Vergütung wurden dann differenziertere Vergütungssysteme geschaffen, die sich im wesentlichen auf 40 Fallpauschalen und 160 Sonderentgelte beziehen.


Rechtzeitig gewarnt
Im Vorfeld der Einführung der Fallpauschalen haben Expertengruppen von drei wissenschaftlichen Forschungsinstituten (DKI/Gebera/IFG) für das Bundesministerium für Gesundheit in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie Preiskalkulationen für Fallpauschalen und Sonderentgelte ermittelt, die vor allem von der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie sehr früh als unzureichend angesehen wurden. Als Begründung wurde die Inhomogenität der herzchirurgischen Patienten angegeben, und die mangelnde Akzeptanz und Einsicht für die Berücksichtigung verschiedener hochkostenträchtiger Risikogruppen werden moniert. Daß die trotz wiederholt geäußerter Bedenken und Einwände ab 1. Januar 1996 gültigen Fallpauschalen zur Deckung der anfallenden Behandlungskosten nicht ausreichen, läßt sich durch die Analyse und statistische Auswertung einer ausgewählten Patientengruppe der Fallgruppen 9.02, 9.03, 9.06, 9.09 und 9.10 beweisen.
Welche Gefahren ergeben sich hieraus für die Versorgung der herzkranken Bevölkerung, und wie kann man diesen Gefahren begegnen und dennoch die im GSG 1992 gesetzten Ziele weiterverfolgen und zu erreichen versuchen?
Die Hauptgefahr besteht im Aufkommen einer gezielten Patientenselektion, die sich nur auf die "kostengünstigen" elektiven Patienten mit niedrigem Risiko konzentriert und dadurch verschiedene Versorgungskategorien schafft. Dies hat zur Folge, daß ein "Stau" von Hochrisikopatienten an einigen wenigen Zentren zu einer raschen Überlastung jeglicher Art mit der sich bereits jetzt abzeichnenden Folge der Abwanderung erfahrenen Pflegepersonals sowie zu einem neuen "Patiententourismus" und schließlich zu einer ungewollten "Zweiklassen-Medizin" führt, wenn diese Patienten teilweise ihre Behandlungschancen im Ausland suchen müssen.
Zieht man weiterhin in Betracht, daß die Fallpauschalen nicht insgesamt in der Abteilung Herzchirurgie bleiben, sondern über die Verwaltung der Häuser verrechnet werden müssen mit den eigenständigen Abteilungen, zum Beispiel Anästhesiologie, Radiologie, Labor, weiteren im Verlauf konsiliarisch hinzugezogenen, nicht zuletzt der Materialverwaltung und eventuell weiterversorgenden Kliniken, so wird klar, welche immensen Anforderungen in Zukunft auf jeder Ebene an die Datenverarbeitung und entsprechend geschultes Personal gestellt werden.


Andere Modelle
Eine umfassende, patientenbezogene Transparenz der Kosten mag mit Unterstützung der EDV in einigen Jahren erreicht sein, doch besteht dann nicht die Gefahr der Unterordnung ethischer Gesichtspunkte unter die Kostenkalkulation? Die Frage der postoperativ weiterversorgenden Kliniken bei Verlegung aus der Herzchirurgie: "Wieviel Prozent der Fallpauschale sind schon verbraucht – kann ich mir diesen Patienten im jetzigen Zustand auf meiner Station bei Übernahme noch leisten?" liegt nahe und induziert eine sicherlich nicht anzustrebende zweite Form von jetzt "postoperativem Patiententourismus". In jedem Fall ist eine Dissonanz mit dem jeweiligen Verwaltungsleiter bereits programmiert, zumal sich die Medizin in der Ausführung ihres ärztlichen Auftrages nicht abhalten lassen wird.
Erneut zu diskutieren wäre eine Verkürzung der jetzt in den Fallpauschalen definierten Grenzverweildauern mit der Absicht, Hochrisikopatienten früher aus der Fallpauschale auszugliedern und über entsprechend kalkulierte "Basispauschalen" kostendeckend abrechnen zu können, ein Vorschlag, der von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie schon 1993 gemacht wurde.
Wird, trotz absehbarer Schwierigkeiten, an der jetzigen Form festgehalten, so ist weiterhin ein "Pool-Modell" denkbar, das klinik- und länderübergreifend für einen entsprechenden Ausgleich der Kosten sorgt. Ähnliche Vorschläge liegen schon jetzt in bezug auf die Transportkosten bei Transplantationen vor. Verfolgt man andererseits Tendenzen im Gesundheitswesen der USA, wo seit Jahrzehnten eine vergleichbare Form der jetzt bei uns neu einzuführenden Abrechnungsmodalitäten praktiziert wurde, und erkennt dabei, daß inzwischen in den USA Bestrebungen im Gange sind, ein "modifiziertes Selbstkostendeckungsprinzip" in der bisher in Deutschland praktizierten Form einzuführen, so stellt sich die Frage, ob wir mit den Fallpauschalen in der vorliegenden Konzeption tatsächlich auf dem richtigen Weg sind.


Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Friedrich Wilhelm Hehrlein
Peter Roth
Eckardt Lohmann
Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie am Zentrum Chirurgie der Justus-Liebig-Universität Gießen


Prof. Dr. med. Hans Meisner
Dr. med. John Christoph Haehnel
Deutsches Herzzentrum München
Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie
Universität München
Lothstraße 11
80335 München

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1.Lahey SJ, Borlase BC, Lavin PT, Levitsky S: Preoperative risk factors that predict hospital length of stay in coronary artery bypass patients > 60 years old. Circulation 1992; 86 (suppl II): II-181-II-185
2.Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, Beck GJ, Blum JM, Paranandi L: Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. A clinical severity score. JAMA 1992; 267 (17): 2344-48
3.Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD: A method of uniform stratification of risk for evaluation the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989; 79 (suppl I): I-3-I-12
4.Williams TE, Fanning WJ, Link L, Benton WC, Kakos GS, Miller RL, Hankins TD, Blom DP: Can we afford to do cardiac operations in 1996? A riskreward curve for cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1994; 58: 812-21
5.Clark EC: The Society of Thoracic Surgeons National Database status report. Ann Thorac Surg 1994; 57: 20-26
6.Edwards FH, Clark RE, Schwartz M: Coronary artery bypass grafting: The Society of Thoracic Surgeons National Database experience. Ann Thorac Surg 1994; 57: 12-19
7.Kalmar P, Irrgang E: Cardiac surgery in German during 1994. Thorac Cardiovasc Surg 1995; 43: 181-83

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