Reizdarmsyndrom – die wichtigsten Empfehlungen

Hintergrund: Das Reizdarmsyndrom ist charakterisiert durch chronische abdominale Beschwerden und Stuhlunregelmäßigkeiten ohne nachweisbare Ursache in der Routinediagnostik. In den letzten Jahren hat sich unser Verständnis der Pathophysiologie grundlegend erweitert; parallel wurden neuartige Therapieansätze entwickelt. Die Zusammenfassung und praxisnahe Bewertung dieser Fortschritte erfolgte im Rahmen einer interdisziplinären S3-Leitlinie.

Methodik: Eine systematische Literatursuche identifizierte 5 573 Arbeiten, von denen auf Basis formaler und inhaltlicher Kriterien 243 ausgewählt, einzeln bewertet und in Evidenztabellen erfasst wurden. Die daraus formulierten Empfehlungen wurden mittels Delphi-Verfahren und Konsensuskonferenz diskutiert, modifiziert und verabschiedet.

Ergebnisse: Störungen verschiedener gastrointestinaler Regulationsebenen bewirken variable Symptomkonstellationen. Die Diagnoseerstellung erfordert chronische, beeinträchtigende, darmbezogene Beschwerden sowie den Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen. Die Therapie stützt sich auf allgemeine Behandlungsprinzipien, diätetische Empfehlungen, psychologische Komponenten sowie eine symptomorientierte medikamentöse Behandlung. Mit unterschiedlichen Empfehlungsstärken werden unter anderem Ballaststoffe, Laxanzien, Spasmolytika, Loperamid und Probiotika bewertet, für ein ausgewähltes Patientenkollektiv unter anderem auch Antidepressiva, 5-HT4-Agonisten, 5-HT3-Antagonisten und topische Antibiotika.

Zusammenfassung: Die erste deutsche S3-Leitlinie zum Reizdarmsyndrom setzt den publizierten wissenschaftlichen Erkenntnisstand in konkrete, praxisorientierte Empfehlungen zum diagnostischen und therapeutischen Management um. In dem Ausmaß, in dem immer mehr ursächliche Pathomechanismen aufgedeckt werden, ist die zunehmende Entwicklung neuer, kausal wirksamer Behandlungsprinzipien zu erwarten, die viele der hergebrachten, rein symptomatischen Therapien voraussichtlich ergänzen beziehungsweise ablösen werden.

Eine Fülle neuer Erkenntnisse zu Genese, Pathophysiologie und rationalem Management des Reizdarmsyndroms erfordern eine aktuelle Umsetzung in realitätsnahe, an unser Gesundheitssystem angepasste Empfehlungen. Dies waren die Ziele einer interdisziplinären S3-Leitlinie unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechsel Krankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie & Motilität (DGNM) (eKasten 1 gif ppt) (1), deren wesentlichen praxisrelevanten Aussagen im Folgenden dargestellt werden. Für Details der Empfehlungen und ihrer Kommentierung, insbesondere auch der pädiatrischen Aspekte, verweisen wir auf den Volltext der Leitlinie (1).

Methodik

Die federführenden Fachgesellschaften bildeten ein Koordinationskomitee, das im Januar 2008 in Absprache mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) die Methodik der Leitlinie festlegte. Die Leitliniengruppe umfasste 69 Repräsentanten unterschiedlicher Fachdisziplinen, davon 26 als verantwortliche Autoren (eKasten 1). Nach der Konsensuskonferenz (09/2009) wurde ein Manuskript erstellt und nach Zustimmung aller Fachgesellschaften im Februar 2011 publiziert. Für die klinischen Fragestellungen wurde eine systematische Literatursuche in Medline, Premedline, Psycinfo, cambase und Cochrane Central Register of Controlled Trials bis September 2008 durchgeführt.

Hierfür wurde eine Basissuche zur Erfassung aller relevanten Arbeiten zum Themengebiet definiert (eKasten 2 gif ppt). Zur Beantwortung der AG-spezifischen Fragen definierte jede AG zusätzlich Suchwörter sowie Ausschlusskriterien, die mit der Basissuche und speziellen methodischen Filtern verknüpft wurden (eKasten 2). Berücksichtigt wurden kontrollierte Studien sowie Beobachtungsstudien mit einem Beobachtungszeitraum von mindestens vier Wochen, aber keine Fallserien (formale Auswahl). Die identifizierte Literatur wurde weiter selektiert, indem jede Arbeit anhand des Titels, Abstracts, gegebenenfalls auch Volltextes auf ihre Eignung zur Beantwortung von Schlüsselfragen geprüft wurde (inhaltliche Auswahl). Beantwortung von Fragen mit Arbeiten der Evidenzklasse 1 erübrigte die Einbeziehung von Arbeiten niedrigerer Evidenzklassen.

Aus 5 573 identifizierten Arbeiten wurden 243 ausgewählt, einzeln bewertet, in Evidenztabellen erfasst und mit diesen im Konsensusprozess allen Teilnehmern zur Verfügung gestellt. In der vorliegenden Kurzversion werden ausgewählte Arbeiten zitiert, die die Basis für zentrale Empfehlungen bilden; aktuelle, bei Leitlinienerstellung noch nicht publizierte Studien sind entsprechend gekennzeichnet.

Nach iterativer Überarbeitung in einem modifizierten Delphi-Verfahren wurden die Empfehlungen in einer Konsensuskonferenz modifiziert und verabschiedet. Die Formulierung der jeweiligen Empfehlungsstärke erfolgte nach definiertem Schema (Tabelle 1 gif ppt). Empfehlungen, bei denen kein Konsens erreicht wurde, wurden in einer weiteren Online-Delphi-Runde nachbearbeitet.

Zur besseren Verständlichkeit werden die Aussagen hier teilweise paraphrasiert und mit Kommentaren wiedergegeben. Evidenzgrade, Empfehlungs- und Konsensstärken sind generell im Text angegeben, im spezifischen Therapieabschnitt in eigenen Tabellen zusammengefasst.

Die Finanzierung der Leitlinie erfolgte ausschließlich durch die DGVS, ihre Erstellung in redaktioneller Unabhängigkeit. Alle Teilnehmer mussten potenzielle Interessenkonflikte offenlegen. Die Details der Methodik sind in einem ausführlichen Methodenreport wiedergegeben (2).

Definition

Die Krankheit des Reizdarmsyndroms (RDS; Irritable Bowel Syndrome/IBS) liegt vor, wenn alle drei folgende Punkte erfüllt sind:

• Es bestehen chronische, das heißt länger als drei Monate anhaltende Beschwerden (zum Beispiel Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.
• Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird.
• Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, die wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind (starker Konsens).

Diese neue Definition unterscheidet sich somit von allen Vorgängern einschließlich dem Rom-III-Konsens (e1): Die bisher obligate Symptomkombination aus Bauchschmerzen und Stuhlgangsveränderungen wird verlassen; umgekehrt wird nun der typische und oft besonders belastende Symptomkomplex Blähungen/Flatulenz berücksichtigt. Erstmals ist der Schweregrad der Symptome und somit die Abgrenzung von banalen „Verdauungssymptomen“ zwingend für die Diagnosestellung: Nur relevante Minderungen der Lebensqualität indizieren ein systematisches diagnostisches und therapeutisches Management.

Pathogenese

Beim Reizdarmsyndrom sind gastrointestinale Motilität, Sekretion und Wahrnehmung gestört. Konsistent, aber immer nur in Subpopulationen, können molekulare und zelluläre Alterationen auf Schleimhautebene, Veränderungen der Darmflora, Störungen übergeordneter Regulationssysteme und erhöhte Prävalenzen psychischer Komorbiditäten nachgewiesen werden. Wechselbeziehungen zwischen kausalen und sekundären Alterationen sind ungeklärt. Diese Veränderungen wurden in separaten Studien nachgewiesen und sind nicht RDS-spezifisch, ermöglichen daher keine spezifische Diagnosestellung. Sie tragen aber zum Verständnis der verantwortlichen Pathomechanismen bei (Tabelle 2 gif ppt), und bilden so die Grundlage für die Erforschung neuer therapeutischer Optionen (3).

Diagnosestellung

Die Diagnosestellung erfolgt grundsätzlich klinisch. Die sorgfältige Anamnese zur Erfassung und Einordnung des Symptomkomplexes ist hierfür entscheidend. Hiermit kann die Diagnose gestellt werden, wenn zusätzlich relevante Differenzialdiagnosen verlässlich ausgeschlossen sind.

Die Diagnosesicherung erfordert somit zwei Komponenten:

• Anamnese und Muster der Beschwerden sprechen für ein Reizdarmsyndrom.
• Symptomabhängig gezielter Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen, insbesondere bei Vorliegen von Alarmsymptomen (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens).

Nach verlässlicher initialer Diagnosestellung soll – bei Ausbleiben neuer Aspekte – grundsätzlich keine Wiederholungsdiagnostik erfolgen (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens).

Eine frühe Diagnosesicherung ist wichtig, um eine Verschleppung anderer, schwerwiegender Ursachen der Symptome zu vermeiden; dies gilt insbesondere bei einer kürzeren Beschwerdedauer (4) (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens). Besteht Diarrhö als Leitsymptom, so liegt meist kein Reizdarm zugrunde (5). Aber auch eine andere Beschwerdekonstellation ohne Alarm- oder Entzündungszeichen wird bei mehr als 10 % durch eine „organische“ Erkrankung verursacht.

Umgekehrt weisen Zöliakie (6, 7, e2), chronisch entzündliche Darmerkrankungen (4, 8), aber auch Kolon- ebenso wie Ovarialkarzinome (4, 9–11, e3, e4) sowie chronische gastrointestinale Motilitätsstörungen (12) typische „Reizdarmbeschwerden“ bei 40–85 % der Betroffenen als dominante, oft erste beziehungsweise einzige klinische Manifestation auf.

Eine abgesicherte, Patienten wie Arzt überzeugende Diagnosestellung (Grafik 1 gif ppt) ist auch von therapeutischer und gesundheitsökonomischer Relevanz: Ein verbessertes Vertrauensverhältnis und die damit verbundene Beruhigung (Reassurance) trägt wesentlich zum Behandlungserfolg bei. Folge ist ein Rückgang der nachfolgenden Arztbesuche („Doctor-Shopping“) und der diagnostischen Prozeduren. Angesichts des chronischen Verlaufs der Erkrankung kommt diesem Effekt im langfristigen Management eine große Bedeutung zu.

Beim unbekannten Patienten ist grundsätzlich eine Basisdiagnostik durchzuführen (Evidenzgrad D, Em-pfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens) und in Abhängigkeit von Anamnese und Symptomkonstellation durch eine individuell angepasste weiterführende Stufendiagnostik gezielt zu ergänzen (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Überdiagnostik und undifferenzierter Einsatz von Ressourcen sind zu vermeiden.

Im Mittelpunkt stehen die sorgfältige Anamneseerhebung (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens) und die körperliche Untersuchung (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens), ergänzt durch Basislabor (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens) (Kasten 1 gif ppt), Abdomensonographie (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, Konsens) und gegebenenfalls gynäkologische Untersuchung (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens).

Hiernach kann bei unauffälligen Befunden auch ohne Diagnosesicherung (s. u.) probatorisch therapiert werden (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, Konsens). Dies ist individuell zu entscheiden und ist insbesondere bei milden und nichtprogredienten Beschwerden gerechtfertigt, erlaubt dann aber nicht die Diagnosestellung „Reizdarmsyndrom“ (Grafik 1).

Bei chronischer Diarrhö als wichtiges Symptom ist grundsätzlich eine eingehende diagnostische Abklärung einschließlich Erregerdiagnostik im Stuhl sowie endoskopischer (mit Stufenbiopsien) und funktions-diagnostischer Untersuchungen indiziert (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens); (Grafik 1).

Die Diagnosesicherung eines Reizdarmsyndroms erfordert beim Erwachsenen eine einmalige Ileokoloskopie (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, Konsens).

Die Diagnostik sollte individuell unter Einbeziehung endoskopischer, bildgebender, funktionsdiagnostischer und gegebenenfalls weiterer Verfahren ergänzt werden, um weitere plausible Differenzialdiagnosen (siehe Tabelle 3 gif ppt) auszuschließen, die typische Reizdarm-Symptome verursachen können (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens). Kriterien hierfür sind Intensität und Muster der Beschwerden, Alter, Symptomdauer, Symptomdynamik sowie psychologische Evaluation des Patienten. Nahrungsmittelunverträglichkeiten lassen sich durch probatorische gezielte Eliminationsdiäten prüfen (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, Konsens); die Untersuchung von Immunglobulin-G-Titern auf Nahrungsmittelallergene (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↓, Konsens) und Bestimmungen quantitativer Parameter der Stuhlflora (zum Beispiel „Darmökogramme“) (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↓↓, Konsens) sind abzulehnen.

Therapie

Allgemeine Prinzipien der Behandlung

Grundsätzlich ist den Patienten ein verständliches pathophysiologisches Krankheitsmodell und ein Behandlungskonzept zu vermitteln. Hierbei fördert der Ausschluss möglicher bedrohlicher Differenzialdiagnosen ebenso den Therapieerfolg wie eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung (13). Individuelle Triggerfaktoren sollten gezielt eruiert und berücksichtigt werden (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens).

Jede Behandlung misst sich an Symptombesserung und Verträglichkeit und ist grundsätzlich zunächst probatorisch, weil das individuelle Therapieansprechen nicht vorherzusehen ist. Dies sollte mit dem Patienten zuvor besprochen werden. Jedes erfolgreiche Therapieregime kann fortgesetzt, als Bedarfs- oder Dauermedikation verändert oder im Auslassversuch unterbrochen werden. Bei unzureichendem Therapieerfolg können unterschiedliche Medikamente (auch nicht-medikamentöse Behandlungen) sukzessiv oder auch kombiniert eingesetzt werden. Ineffektive Medikamente sind nach spätestens drei Monaten abzusetzen (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens).

Nach sorgfältiger individueller Risiko-Nutzenabwägung können in Einzelfällen, insbesondere bei therapierefraktärer und schwerer Symptomatik, Off-Label-Therapien sinnvoll sein, wenn nach wissenschaftlicher Datenlage ein relevanter therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Ähnliches gilt für bislang nur im Ausland zugelassene Wirkstoffe; hierbei wird die Konsultation eines spezialisierten Zentrums angeraten (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, Konsens).

Allgemeingültige Vorgaben für Ernährung und Lebensstil existieren nicht. Ernährungs- und Verhaltensempfehlungen sollten aber zur Elimination individueller Symptomtrigger (beispielsweise Stressoren, definierte Nahrungsmittel, Bewegungs- oder Schlafmangel und so weiter) gegeben werden. Ebenso sollten psychische Einflussfaktoren und Komorbiditäten (zum Beispiel depressive Störungen) sowie extraintestinale Beschwerden (Somatisierungstendenzen!) ermittelt werden.

Alternative Therapieformen können derzeit aufgrund unzureichender Datenlage nicht empfohlen werden; komplementäre Therapieansätze sind im Einzelfall zu erwägen (Evidenzgrad A* für Akupunktur, sonst C/D, Empfehlungsstärke ↓, starker Konsens). *Eine Metaanalyse mehrerer Studien zur Akupunktur fand keinen akupunkturspezifischen Effekt beim Reizdarm (e5).

Ernährungsempfehlungen

Es werden zwar keine allgemeinen diätetischen Maßnahmen empfohlen; sinnvoll sind aber individuelle Ratschläge, die sich an den bestehenden Symptomen und individuellen Unverträglichkeiten ausrichten (Kasten 2 gif ppt) (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens).

Psychische Komorbiditäten

Zur Erfassung der beim Reizdarmsyndrom gehäuften psychischen Komorbiditäten reicht oft schon die Befragung nach Angststörungen und depressiven Symptomen sowie gegebenenfalls die (vorsichtige!) Exploration von Trauma und Missbrauch aus. Gegebenenfalls sollte eine fachgerechte psychiatrisch/psychologisch/psychosomatische Untersuchung und/oder Betreuung veranlasst werden (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Hinweise auf eine relevante psychosoziale Belastung indizieren ebenfalls eine psychologische Diagnostik und gegebenenfalls Psychotherapie. Dabei ist die allgemeine ärztliche Betreuung weiterzuführen (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑↑, Konsens).

Auf haus- und fachärztlicher Ebene kann eine abgestufte psychotherapeutische Intervention, zum Beispiel mittels Selbsthilfestrategien, mit oft günstigen Effekten durchgeführt werden (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Reine Entspannungstherapien (autogenes Training etc.) sollten nicht als Monotherapie durchgeführt, sondern mit anderen Maßnahmen kombiniert werden (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↓, Konsens). Aufwendigere psychotherapeutische Verfahren (darmbezogene Hypnose, kognitive Verhaltenstherapie, psychodynamische Therapie) sind effektiv und sind in ein interdisziplinäres Therapiekonzept zu integrieren (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Antidepressiva können beim Vorliegen psychischer Komorbiditäten (Angststörung, Depression) indiziert sein (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Trizyklische Antidepressiva zur Therapie der Reizdarmsymptome (Diarrhö, Schmerzen; cave: Obstipation) sind in geringerer als der üblichen Dosis einzusetzen (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens); auch SSRI können insbesondere bei RDS-O versucht werden (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑, Konsens). Reizdarmbeschwerden sprechen aber bei fehlender psychischer Komorbidität offenbar nicht auf Antidepressiva an.

Gezielte symptomorientierte Therapie

Allgemeine Maßnahmen einschließlich Diagnosesicherung und Aufklärung über die Erkrankung können durch symptomorientierte medikamentöse Behandlungsansätze ergänzt werden (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens) (Grafik 2 gif ppt).

Es wurde in der Leitlinie bewusst keine Effektstärken für einzelne Therapien angegeben, weil sie weder die wissenschaftliche Evidenzlage noch die praktische Realität reflektieren:

• Für viele Therapien fehlen aufgrund der unzureichenden Studienqualität adäquate Daten.
• Symptomvielfalt, Symptomvariabilität und unterschiedliche Pathomechanismen sind die Ursachen für generell inhomogene Studienpopulationen und uneinheitliche Kriterien des Therapieansprechens (Schmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten, Blähungen etc.).
• Der typischerweise fluktuierende Symptomverlauf suggeriert oft fälschlich hohe Placeboansprechraten; umgekehrt weisen alle Therapieformen variable Raten an Non-Respondern auf. Daher werden selbst für Therapien, die bei Untergruppen hocheffektiv sind, in der Gesamtpopulation oft nur mäßige Ansprechraten dokumentiert. Entsprechende Subgruppenanalysen wurden aber meist nicht vorgenommen. Somit erlauben die mittleren Ansprechraten keine sinnvollen Rückschlüsse auf den möglichen Therapieerfolg beim einzelnen Patienten.

Typische Beispiele für die Streuungen der publizierten Effektstärken einzelner Therapien gegenüber Placebo finden sich unter anderem für:

• Probiotika mit mittleren (!) Symptombesserungsraten zwischen 0 % und 88 %, nicht nur in Abhängigkeit von Studienpräparat und Endpunkten, sondern auch innerhalb fixer Studienprotokolle (14, 15).
• Antidepressiva, deren prinzipielle Wirksamkeit für Reizdarmsymptome nicht nur in randomisierten Studien, sondern selbst in aktuellen Metaanalysen vollkommen kontrovers bewertet wird: Errechnete Gesamteffekte reichen von unwirksam (tendenziell schlechter) bis signifikant wirksam (16, 17).

Im Folgenden sind die wichtigsten Therapieempfehlungen in Abhängigkeit vom Leitsymptom zusammengefasst; Details zu Formulierungen, Empfehlungsstärken, Evidenzgraden und Konsensusstärken finden sich in den beigefügten Tabellen.

Schmerzen (Tabelle 4 gif ppt): Schmerzen sprechen oft auf Spasmolytika (Butylscopolamin, Mebeverin, Pfefferminzöl) (e6, 18) oder Probiotika (14, 15) als Basistherapie an; unklar ist bei den letzteren noch, welche Präparate welche Symptome lindern; frustrane Behandlungsversuche sind daher in Kauf zu nehmen. Lösliche Ballaststoffe können individuell auch Beschwerdeverschlechterungen auslösen. In Einzelfällen können Antidepressiva (insbesondere bei psychischer Komorbidität); (17), Phytotherapeutika (zum Beispiel STW-5) oder, besonders bei begleitender Diarrhö, 5-HT3-Antagonisten (19) versucht werden.

Klassische „Analgetika“ (Acetylsalicylsäure, Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika etc.) ebenso wie Opioide und Opioid-Agonisten sind generell ungeeignet (e7). Eine topische Antibiotikatherapie (Rifaximin) wurde in der Leitlinie noch nicht empfohlen; inzwischen vorgelegte randomisierte Studien sprechen allerdings dafür, dass sie bei nicht-obstipiertem RDS eine anhaltende Symptomlinderung bewirken können (20).

Diarrhö (Tabelle 5 gif ppt): Neben klassischen Antidiarrhoika (wie Loperamid; [e8]) können Cholestyramin, lösliche Ballaststoffe oder Probiotika hilfreich sein, ebenso versuchsweise Phytotherapeutika (zum Beispiel STW-5) oder Spasmolytika (zum Beispiel Mebeverin, Butylscopolamin, Pfefferminzöl) sowie, insbesondere bei psychischer Komorbidität, auch trizyklische Antidepressiva. Bei schwerem therapierefraktärem Beschwerdebild kann auch ein selektiver 5-HT3-Antagonist (zum Beispiel Alosetron; [19]) eingesetzt werden, jedoch nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung aufgrund sehr seltener Nebenwirkungen (ischämische Colitis, schwere Obstipation) (21). Eine Untergruppe spricht wohl auch auf das – in der Leitlinie noch nicht empfohlene – Rifaximin (20) an (s. o.).

Obstipation (Tabelle 6 gif ppt): Bei Obstipation sollte zunächst der Pathomechanismus aufgedeckt und insbesondere sekundäre Obstipationsformen (Medikamentennebenwirkungen, Grundkrankheiten) sowie anorektale Funktionsstörungen (Stuhlentleerungsstörungen) ausgeschlossen werden.

Osmotische Laxanzien vom Makrogoltyp sind meist effektiv und verträglich (e9). Wasserlösliche Ballaststoffe sind prinzipiell ebenfalls geeignet, auf das Auftreten von verstärkten Schmerzen und/oder Blähungen ist aber zu achten (e6). Auch andere Laxanzien können nach Wirksamkeit und Verträglichkeit versucht werden. Bei Nebenwirkungen oder Beschwerdezunahme sollte das neue Prokinetikum Prucaloprid eingesetzt werden (22, 23).

Weitere Therapieversuche beinhalten Probiotika, Phytotherapeutika (STW5), Spasmolytika sowie Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI); trizyklische Antidepressiva sind bei Obstipation zu vermeiden. In Einzelfällen kann auch Lubiproston, ein Chloridkanal-Aktivator, unter Berücksichtigung seiner eingeschränkten Verfügbarkeit (Zulassung: USA, Schweiz) und etwaiger Kontraindikationen versucht werden. Die Zulassung des Guanylatcyclase-C-Agonisten Linaclotid, dessen gute Wirksamkeit beim Obstipations-prädominanten RDS nachgewiesen wurde (24), wird zeitnah erwartet

Symptomkomplex Blähungen/abdominale Distension/Meteorismus/Flatulenz (Tabelle 7 gif ppt): Die meisten Patienten leiden auch unter erheblichen, oft dominanten Beschwerden aus dem Bereich Blähungen, Meteorismus und Flatulenz, deren Therapie daher beträchtliche Bedeutung hat.

Besserung von Obstipation beziehungsweise Diarrhö lindert häufig auch Gasbeschwerden (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Effektiv ist eine Modulation der Darmflora durch Probiotika (14, 25) oder das topische Antibiotikum Rifaximin (20). Weniger gut gesichert sind Phytopharmaka oder Entschäumer (Simeticon, Dimeticon).

Interessenkonflikt

Dr. Preiß erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von der Firma Essex, Honorare für eine Autoren- bzw. Co-Autorenschaft sowie für Gutachtertätigkeiten von der Firma medac und des Weiteren Reise- bzw. Übernachtungskosten und Honorare für einen Vortrag von der Firma Falk.

Prof. Schemann erhielt Honorare für Beratertätigkeiten und für Vorträge von den Firmen Shire und Steigerwald. Außerdem erhielt er Forschungsgelder auf ein Drittmittelkonto von der Firma Steigerwald.

PD Dr. Pehl erhielt Honorare für Beratertätigkeiten der Firma Movetis/Shire. Ihm wurden Teilnahmegebühren für Fortbildungsveranstaltungen/Kongresse sowie Reisekosten erstattet von den Firmen Falk, Lilly, Shire, Merckle-Recordati, Abbott, Essex, Sanofi-Aventis, Novo Nordisk und Astra Seneca. PD Dr. Pehl erhielt Honorare für Vorträge von den Firmen Buck Elektromedizin, Falk, Lilly, Movetis und Shire. Er erhielt Forschungsgelder auf ein Drittmittelkonto von den Firmen Fresenius und Medtronic.

Prof. Layer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten der Firmen Abbott, Solvay, Shire und Norgine. Ihm wurden Reise- bzw. Übernachtungskosten erstattet von den Firmen Shire und Norgine. Weiterhin erhielt er Honorare für Vorträge von den Firmen Falk, Movetis/Shire, Abbott/Solvay, Axcan, Boehringer und Novartis. Prof. Layer erhielt Honorare für klinische Auftragsstudien von den Firmen Axcan und Solvay.

Dr. Andresen erhielt Honorare für Beratertätigkeiten und Vorträge, sowie erstattete Übernachtungs-, bzw. Reisekosten und Teilnahmegebühren zu Fortbildungsveranstaltungen/Kongressen von den Firmen Norgine, Falk und Axcan, Abbott/Solvay und Shire/Movetis.

PD Dr. Keller wurden Teilnahmegebühren, Übernachtungs- und Reisekosten im Rahmen von Vorträgen von den Firmen Aptalis Pharma und Shire erstattet. Auch erhielt sie Honorare für Vorträge von ebendiesen Firmen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 7. 2011, revidierte Fassung angenommen: 1. 8. 2011

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Viola Andresen
Israelitisches Krankenhaus
Medizinische Klinik
22297 Hamburg

Summary

Clinical Practice Guideline: Irritable Bowel Syndrome–the Main Recommendations

Background: Irritable bowel syndrome is characterized by chronic abdominal symptoms and irregular bowel movements without any cause than can be revealed by routine diagnostic assessment. In recent years, its pathophysiology has come to be much better under-stood, and new therapeutic approaches have been developed. These advances were taken into consideration and assessed for their relevance to clinical practice in the framework of a new interdisciplinary S3 guideline.

Methods: A systematic search of the literature retrieved a total 5 573 articles, from which 243 were selected on the basis of criteria relating to their form and content, individually assessed, and summarized in evidence tables. The recommendations formulated in this way were discussed in a Delphi procedure and a consensus conference, then accordingly modified and finalized.

Results: Variable symptom constellations are caused by disturbances of gastrointestinal regulation at multiple levels. The diagnosis of irritable bowel syndrome requires both chronic bowel symptoms that interfere with everyday life and the exclusion of relevant differential diagnoses. Its treatment is based on general therapeutic principles, dietary recommendations, psychological components, and symptomatic medication. Bulking agents, laxatives, spasmolytics, loperamide, and probiotic agents are recommended (with variable recommendation strengths), as are—for selected patients— antidepressants, 5-HT4 agonists, 5-HT3 antagonists, and topical antibiotics.

Conclusion: The first German S3 guideline on irritable bowel syndrome translates up-to-date scientific knowledge as represented in current publications into concrete recommendations for diagnosis and treatment in clinical practice. In the future, it is likely that further causative pathophysiological mechanisms will be discovered; this should lead, in turn, to the development of new, causally directed treatments, which will supplement or replace the traditional, purely symptomatic treatments that are still in use today.

Zitierweise
Andresen V, Keller J, Pehl C, Schemann M, Preiss J, Layer P: Clinical practice guideline: Irritable bowel syndrome—the main recommendations.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(44): 751–60. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0751

Nachdruckgenehmigung

Die grafischen Elemente eKasten 1, Tabelle 2, Grafik 1, Tabelle 3 stammen aus: Layer P, Andresen V, Pehl C, Allescher H, Bischoff S C, Claßen M, Enck P, Frieling T, Haag S, Holtmann G, Karaus M, Kathemann S, Keller J, Kuhlbusch-Zicklam R, Kruis W, Langhorst J, Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S, Musial F, Otto B, Rosenberger C, Schemann M, van der Voort I, Dathe K, Preiß J C: S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM): Irritable Bowel Syndrome: German Consensus Guidelines on Definition, Pathophysiology and Management.
Z Gastroenterol 2011; 49(2): 237–93.
Abdruck mit Genehmigung von Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart.

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4411

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eKästen:
www.aerzteblatt.de/11m0751

Literatur

1. Layer P, Andresen V, Pehl C, et al.: S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM)1 (AWMF-Registriernummer: 021/016). Z Gastroenterol 2011; 49: 237–93.

2. Preiss JC, Andresen V, Keller J, et al.: Methodikreport zur S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom und Intestinale Motilitätsstörungen. AWMF-Homepage 2011. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021–016.html

3. Spiller R, Garsed K: Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2009; 136: 1979–88.

4. Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A, Wallander MA, et al.: Detection of colorectal tumor and inflammatory bowel disease during follow-up of patients with initial diagnosis of irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 306–11.

5. Fernandez-Banares F, Esteve M, Salas A, et al.: Systematic evalua-tion of the causes of chronic watery diarrhea with functional characteristics. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2520–8.

6. Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, et al.: Association of adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care. Lancet 2001; 358: 1504–8.

7. Ford AC, Chey WD, Talley NJ, et al.: Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169: 651–8.

8. Minderhoud IM, Oldenburg B, Wismeijer JA, et al.: IBS-like symptoms in patients with inflammatory bowel disease in remission; relationships with quality of life and coping behavior. Dig Dis Sci 2004; 49: 469–74.

9. Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, et al.: Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics. JAMA 2004; 291: 2705–12.

10. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al.: Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer 2007; 109: 221–7.

11. Hamilton W, Peters TJ, Bankhead C, et al.: Risk of ovarian cancer in women with symptoms in primary care: population based case-control study. BMJ 2009; 339: b2998.

12. Keller J, Wedel T, Seidl H, et al.: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) zu Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie intestinaler Motilitätsstörungen (AWMF-Registriernummer: 021/018). Z Gastroenterol 2011; 49: 374–90.

13. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ: The irritable bowel syndrome: long-term prognosis and the physician-patient interaction. Ann Intern Med 1995; 122: 107–12.

14. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, et al.: The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 2010; 59: 325–32.

15. McFarland LV, Dublin S: Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2008; 14: 2650–61.

16. Quartero AO, Meineche-Schmidt V, Muris J, et al.: Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005 CD003460.

17. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, et al.: Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 2009; 58: 367–78.

18. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, et al.: Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syn- drome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 337: a2313.

19. Andresen V, Montori VM, Keller J, et al.: Effects of 5-hydroxytryptamine (serotonin) type 3 antagonists on symptom relief and constipation in nonconstipated irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 545–55.

20. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al.: Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 2011; 364: 22–32.

21. Chang L, Tong K, Ameen V: Ischemic colitis and complications of constipation associated with the use of alosetron under a risk management plan: clinical characteristics, outcomes, and incidences. Am J Gastroenterol 2010; 105: 866–75.

22. Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, et al.: A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 2008; 358: 2344–54.

23. Ford AC, Brandt LJ, Young C, et al.: Efficacy of 5-HT3 antagonists and 5-HT4 agonists in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1831–43; quiz 1844.

24. Johnston JM, Kurtz CB, Macdougall JE, et al.: Linaclotide improves abdominal pain and bowel habits in a phase IIb study of patients with irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology 2010; 139: 1877–1886 e2.

25. Hoveyda N, Heneghan C, Mahtani KR, et al.: A systematic review and meta-analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol 2009; 9: 15.

e1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480–91.

e2. O’Leary C, Wieneke P, Buckley S, et al.: Celiac disease and irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1463–7.

e3. Vine MF, Calingaert B, Berchuck A, et al.: Characterization of prediagnostic symptoms among primary epithelial ovarian cancer cases and controls. Gynecol Oncol 2003; 90: 75–82.

e4. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, et al.: Early symptoms of ovarian cancer: a case-control study without recall bias. Fam Pract 2005; 22: 548–53.

e5. Lim B, Manheimer E, Lao L, et al.: Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2006 CD005111.

e6. National Institute for Health and Clinical Excellence N: Clinical Practice Guideline on Irritable Bowel Syndrome in adults: Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. www.nice.org.uk , 2008.

e7. Schafer E, Ewe K: [The treatment of irritable colon. Efficacy and tolerance of buscopan plus, buscopan, paracetamol and placebo in ambulatory patients with irritable colon]. Fortschr Med 1990; 108: 488–92.

e8. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH: A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 463–8.

e9. Khoshoo V, Armstead C, Landry L: Effect of a laxative with and without tegaserod in adolescents with constipation predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 191–6.