ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1998Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Die „Phantomfamilien“ sind kleiner geworden

POLITIK: Leitartikel

Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Die „Phantomfamilien“ sind kleiner geworden

Dtsch Arztebl 1998; 95(20): A-1213 / B-1037 / C-969

Rieser, Sabine

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LNSLNS Der Risiko­struk­tur­aus­gleich wird seit längerem kritisiert, vor allem von den einzahlenden Krankenkassen. Doch auch sie haben aufgrund unzureichender Statistiken offenbar teilweise mehr Geld erhalten, als ihnen zustand.
Phantomschmerzen" - den Begriff kennt man. Vor kurzem kreierte "Focus" "Phantomfamilie" als Bezeichnung dafür, daß in den Statistiken der gesetzlichen Krankenkassen jahrelang Mitglieder auftauchten, die es gar nicht gab. Weil die Verzeichnisse über Jahre hin unzureichend bereinigt wurden, wurden Ehefrauen und Kinder als Mitversicherte geführt, die längst anders versichert waren.
Solche "Karteileichen" sind allerdings seit 1994 nicht mehr wertloser Statistikballast, im Gegenteil: Die Kasse, die mehr Mitversicherte aufführt, als sie tatsächlich betreut, erhält im Zuge des Risiko­struk­tur­aus­gleichs (RSA) auch mehr Geld, als ihr zusteht. Die Anzahl der mitversicherten Familienangehörigen ist nämlich eine der Größen, die bei den Ausgleichszahlungen eine Rolle spielen (siehe Kasten).
Um "Peanuts" geht es nicht. Nach Darstellung des Bundesversicherungsamtes (BVA) ist ein Versicherter heute im Durchschnitt etwa 3 000 DM wert. Wer viele Kinder mitversichert, erhält weniger Geld aus dem Ausgleichstopf als die Kasse, die mehr ältere Mitversicherte auflistet. Auch absolut gesehen, geht es um viel Geld: Allein 1996 wurden im Zuge des Risiko­struk­tur­aus­gleichs 16 Milliarden DM umverteilt - ein Teil davon offenbar nicht sachgerecht. Das läßt sich auch daran ablesen, daß die Zahl der Mitversicherten in der Gesamtstatistik der Krankenkassen immer weiter zurückgeht. Nach aktuellen Schätzungen des BVA sind es inzwischen 500 000 bis 700 000 Mitversicherte weniger als in den Jahren zuvor.
Daß die Statistik mittlerweile eher der Wirklichkeit entspricht, hängt wesentlich mit Kontrollen des Amtes zusammen. Seit 1996 haben die Prüfdienste des Bundes und der Länder mehrere Verfahren speziell im Hinblick auf den RSA abgewickelt. So startete im zweiten Halbjahr 1996 eine Pilotprüfung in der Region Ulm, unter anderem bei der DAK, der Techniker Krankenkasse sowie mehreren Betriebskrankenkassen. Das Ergebnis fiel eindeutig aus: "Die geprüften Krankenkassen pflegen ihr Versichertenverzeichnis ausnahmslos nicht systematisch und nicht kontinuierlich. Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Familienversicherung überprüfen sie vielmehr nur sporadisch und punktuell", hieß es im vergangenen Jahr in dem Bericht. Bei allen Kassen fanden sich reichlich Karteileichen.
Es gibt keine guten und schlechten Kassenarten
Die Prüfungen sollten eigentlich bis Ende 1997 abgeschlossen sein. Nun ziehen sie sich aber immer noch hin. Ende 1998 soll endgültig feststehen, welche Kassen rückwirkend Geld bekommen und welche zahlen müssen. Denn alle RSA-Zahlungen werden auf der Basis der bereinigten Statistiken bis zurück zum Jahr 1994 überprüft. Wer glaubt, "gute" und "böse" Kassen nach Kassenart ausfindig machen zu können, wird enttäuscht: "Das geht querbeet", sagt Peter Schmidt, Leiter des Prüfdienstes Kran­ken­ver­siche­rung beim BVA. Einzahler wie Empfänger des RSA hatten teilweise miserabel gepflegte Bestände. Pikant ist allerdings schon, daß am Ende der Pilotprüfung gerade einzelne jener Kassenarten gerügt wurden, die besonders oft über den RSA wettern.
Eine Krankenkasse, die ihre Mitversichertenverzeichnisse frühzeitig bereinigte, war die Betriebskrankenkasse Siemens. Sie klagte schließlich gegen das Bundesversicherungsamt, das den Risiko­struk­tur­aus­gleich durchführen muß, weil sie sich durch die träge Gangart anderer Kassen im Nachteil sah.
Im Grunde wurde das Amt erst durch mehrere solcher Klagen bei Sozialgerichten genötigt, gegenüber den Kassen härter durchzugreifen. Dort galt in Sachen Bereinigung nach Auffassung von Peter Schmidt das "Gesetz der menschlichen Trägheit". Auch er räumt allerdings ein, daß die mitversicherten Familienangehörigen erst dann größere finanzielle Bedeutung erlangten, als 1994 der RSA eingeführt wurde. Viele Kassen hatten es aber auch danach nicht eilig, ihre Statistiken zu aktualisieren, nach dem Motto: Wozu sich selbst ins Zeug legen und dadurch Nachteile im RSA auf sich nehmen, wenn die anderen sich Zeit lassen?
Anne Eckardt, stellvertretende Abteilungsleiterin Wirtschaft/Statistik beim Bundesverband der Betriebskrankenkassen, nimmt die Krankenkassen in Schutz. Die Statistiken der Einzelkassen über mitversicherte Familienmitglieder seien früher nur einmal im Jahr den Spitzenverbänden gemeldet worden. Sie seien nicht in dem Maße von Interesse gewesen wie heute. Auch das BVA habe sich bei Prüfungen auf damals wichtigere Fragen konzentriert. Schließlich sei der Risiko­struk­tur­aus­gleich "ein sehr kompliziertes Verfahren". Gerade kleine Kassen seien anfangs damit überfordert gewesen, alles richtig zu machen.
Das soll inzwischen anders sein. Rund 30 Millionen Versicherungsverhältnisse mußten überprüft werden und sind es nun zum Großteil. Peter Schmidt glaubt, daß die Hauptfehlerquelle damit beseitigt ist. Auch Anne Eckardt meint, daß sich die Pflege der Bestände verbessert hat. Seit einem Jahr würden die Mitversichertenstatistiken beispielsweise monatlich und nicht mehr jährlich gemeldet. Allerdings ist auch klar, daß Statistiken nur so gut sein können wie die Daten, die ihnen zugrunde liegen.
Wieviel die Prüfungen gekostet haben und noch kosten werden, weiß keiner genau. "Sehr viel Geld", vermutet Peter Schmidt. Beim AOK-Bundesverband sieht man das weniger dramatisch: Für die Bereinigung der Statistik seien sicher vorhandene Mitarbeiter anders eingesetzt worden. Wie dem auch sei: Gezahlt haben es die Versicherten über ihre Beiträge. Sabine Rieser
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