Infektionsgefährdung durch Bißverletzungen

Nach Angaben deutscher Haftpflichtversicherer werden in der Bundesrepublik jährlich 30 000 Schadensfälle durch Bißverletzungen registriert, wobei die Dunkelziffer, besonders
bei Bagatellverletzungen, erheblich höher liegen dürfte. In diesem Beitrag sollen die Besonderheiten bei unterschiedlichen Verursachern und die Risiken durch Infektionen aufgezeigt werden. Vorschläge zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen sollen helfen, dem Arzt die Entscheidung im Einzelfall zu erleichtern.

Da es sich in zirka 80 Prozent der Fälle um geringfügige Verletzungen ohne ärztliche Intervention handelt (14), liegen keine gesicherten Daten über die tatsächliche Zahl der Bißverletzungen vor.
In Deutschland wird die Zahl der Bißverletzungen von den Haftpflichtversicherungen mit jährlich 30 000 registriert (1). Nach amerikanischen Studien liegen Hundebisse mit einer geschätzten Inzidenz von 1 bis 2
Millionen pro Jahr an erster Stelle, gefolgt von Katzenbissen mit etwa 400 000. Menschenbisse werden mit ungefähr 40 000 bis 400 000 angenommen. Gemessen an der Anzahl der Hundebisse kommen Todesfälle sehr selten vor. In den Jahren 1979 bis 1988 wurden in den USA 157 Fälle erfaßt, überwiegend bei Kindern unter zehn Jahren (2).

Infektionshäufigkeit
Die Folgen von Bißverletzungen beschränken sich vielfach auf eine rein oberflächliche, narben- und komplikationslos heilende Verletzung der Haut. Nur in durchschnittlich 15 bis 20 Prozent der Fälle, die ärztlich behandelt werden, kommt es zu einer Wundinfektion (13, 14). Ob eine Bißverletzung auch eine Infektion nach sich ziehen wird, läßt sich aber bei der Inspektion einer frischen Bißwunde nur schwerlich vorhersagen. Infektionsgefährdet sind besonders tiefe oder verschmutzte Wunden und solche mit starken Gewebedestruktionen oder an den Händen und in Knochen- und Gelenknähe. Katzenbisse sind wegen der spitzen Zähne der Katze und der Punktionsgefahr von Knochen besonders infektionsgefährdet, mit Infektionsraten bis über 50 Prozent (10).
Die Infektionshäufigkeit von Menschenbissen kann ebenfalls mit etwa 50 Prozent angenommen werden (9). Aus der vorantibiotischen Ära Mitte bis Ende der 30er Jahre werden erschreckende Zahlen genannt: 10 Prozent der Fälle von Menschenbißverletzungen erforderten Amputationen, wenn sie innerhalb einer Stunde ärztlich versorgt wurden, danach stieg der Anteil bis auf 33 Prozent, und Todesfälle waren nicht selten (13).

Erregerspektrum
Mikrobiologische Studien haben gezeigt, daß etwa 85 Prozent der Bißwunden pathogene Bakterien enthalten (10, 11) (Tabelle 1), trotzdem kommt es aber nur bei einem Teil der Fälle tatsächlich zu einer Infektion.
Die wichtigste Rolle als Infektionserreger bei Tierbissen dürften in der Praxis Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius, Streptokokken, Capnocytophaga canimorsus und Mischinfektionen mit Anaerobiern (Bacteroides, Clostridien und andere) spielen. Aufgrund der häufig durchgeführten Tetanusprophylaxe ist der Wundstarrkrampf bei uns zur Rarität geworden. Bei Menschenbissen kommen am häufigsten Streptokokken, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spec. und Anaerobier vor (15).
Infektionen durch Viren spielen, außer bei Rabies (Tollwut), nach heutiger Erkenntnis keine große Rolle, obwohl Einzelfälle einer Übertragung von Hepatitis B und HIV bei Menschenbissen vorgekommen sind (13). Nach Untersuchungen des Institut Pasteur betrug die Zahl der nachgewiesenen tierischen Rabiesinfektionen in Frankreich 1990 bei Katzen 82, bei Hunden sogar nur 49 Fälle (8).

Lokale und systemische Infektionen
Lokale Infektionen treten meist relativ frühzeitig, innerhalb weniger Stunden und selten erst nach bis zu zwei Tagen auf. Typisch für eine Infektion mit Pasteurella multocida ist die Diskrepanz der geringen entzündlichen Reaktion und den subjektiv stark empfundenen Schmerzen. Teilweise kommt es dabei zu eitrigen Sekretionen im Wundgebiet und zur regionären Lymphadenitis. In Knochen- und Gelenknähe führt eine Eröffnung der Gelenkkapsel oder Punktion des Knochens zu entzündlichen Prozessen der Gelenke, der Sehnen und Sehnenscheiden mit zum Teil langwierigen chronischen Entzündungen und dauerhaften Bewegungseinschränkungen.
Als Folge metastatischer Ausbreitung bakterieller Erreger kann sich eine Sepsis, Meningitis oder Endokarditis entwickeln, ebenso wie eine septische Arthritis oder eine Osteomyelitis primär nicht beteiligter Knochen. Selbst toxische Effekte durch das Toxic-Shock-Syndrom-Toxin von S. aureus nach einem Menschenbiß wurden schon beschrieben (18).

Wirtsfaktoren
Anhand einiger Todesfälle nach Tierbissen konnte gezeigt werden, daß Capnocytophaga canimorsus beim immunkompromittierten Menschen schwere septische Erscheinungen mit teilweise tödlichem Ausgang verursachen kann. Diabetes, Hepatopathien und Kortikoidtherapie stellen weitere Risikofaktoren dar (16, 17). Auffällig erscheinen auch die mehrfach beschriebenen Infektionen von Endoprothesen durch Pasteurella multocida nach Tierbissen (3, 4).

Katzenbisse
Katzenbisse sind aufgrund der geringen Körpergröße vergleichsweise klein, durch die nadelspitzen Zähne entstehen jedoch sehr leicht tiefe Punktionen, die besonders an den Händen bis in den Gelenkspalt oder in das Knochengewebe reichen können. So verwundert es kaum, daß sich über 50 Prozent der Bißwunden infizieren, meist als lokale Zellulitis, nicht selten aber auch als septische Arthritis oder Osteomyelitis. Den Hauptanteil dieser Infektionen bildet Pasteurella multocida mit über 50 Prozent, der Rest verteilt sich auf andere Erreger wie Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptokokken und Anaerobier in Mischinfektionen (12).

Menschenbisse
Menschenbisse gelten im allgemeinen als gefährlicher und mit höheren Infektionsraten behaftet als Tierbisse. Grundsätzlich lassen sich zwei Typen unterscheiden: echte Bisse durch Okklusion der Zähne in das Gewebe und "indirekte" Bisse durch Verletzungen beim Schlag der geschlossenen Faust gegen die Zähne. Diese "Bißwunden" sind oft nur zwei bis fünf Millimeter lang, verletzen aber häufig die Gelenkkapsel des Os metacarpale und der proximalen Phalanx des Mittelfingers. Relativ häufig kommt es auch zu Punktionen der Knochen mit konsekutiver Osteomyelitis. Zu spät, falsch oder unbehandelt, erfordern diese Infektionen häufig eine Amputation des Fingers (19). Häufige Infektionserreger sind Streptokokken, Staphylokokken, Eikenella corrodens und Haemophilus spec., die gelegentlich zu metastatisch fortgeleiteten Osteomyelitiden führen (5).

Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Anamnese einer Bißverletzung muß nach medizinischen, bei Ersatzansprüchen auch unter Berücksichtigung juristischer Gesichtspunkte gestellt werden (Tabelle 2). Nach Möglichkeit sollte das beißende Tier für Untersuchungs- und Quarantänemaßnahmen zur Verfügung stehen, Rabiesanzeichen müssen erfragt werden. Bei Rabiesverdacht, besonders bei Wildtieren, muß innerhalb 24 Stunden eine Meldung an das Gesundheitsamt erfolgen. Weiterhin sollte der Patient über Arzneimittelallergien und Medikamenteneinnahme, besonders Immunsuppressiva, befragt und der Tetanus-Impfstatus ermittelt werden. Auch bei mittelschweren oder leicht erscheinenden Verletzungen, insbesondere der Hand, sollte eine Funktionsprüfung der betroffenen Gliedmaßen durchgeführt werden, um Schäden an Knochen, Nerven und Sehnen zu erkennen. Im Zweifelsfall klären Röntgenaufnahmen, ob Frakturen oder Fremdkörper, zum Beispiel Zahnsplitter, vorliegen, und ergeben bei einer beginnenden oder floriden Infektion einen Anhaltspunkt für Knochendestruktionen und deren Entwicklung. Bei nicht ganz frischen Wunden muß nach Infektionszeichen geforscht und die regionären Lymphknoten untersucht werden.

Gewinnung von Untersuchungsmaterial
Bei Wunden, die noch nicht älter als acht Stunden sind und keine klinischen Anzeichen für eine Infektion zeigen, kann bei einer entsprechenden Antibiotikaprophylaxe auf eine mikrobiologische Untersuchung verzichtet werden, ebenso wenn Wunden nach 24 Stunden noch nicht infiziert erscheinen (14). Infiziert erscheinende Bißwunden und solche, die Gelenk-, Knochen- oder Sehnenbeteiligungen vermuten lassen, sollten in jedem Fall bakteriologisch untersucht werden, ebenso mittlere und schwere Verletzungen, sofern sie nicht von Hunden oder Katzen stammen, deren Erregerspektren durch eine kalkulierte Antibiotikatherapie erfaßt werden können. Wegen der häufigen Beteiligung von Anaerobiern empfiehlt sich die Verwendung geeigneter Transportmedien. Bei Fieber und Schüttelfrost sind Blutkulturen vor Beginn oder Fortsetzung einer Antibiotikatherapie abzunehmen.

Wundreinigung und Desinfektion
Zur Minderung der Keimzahl sollte das Wundgebiet mit reichlich steriler physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Einige Autoren empfehlen die Ausspülung von Punktionswunden mit einer Spritze. Die Verwendung antibiotika- oder jodhaltiger Spülflüssigkeiten wird von einzelnen Autoren abgelehnt, weil sie nach deren Auffassung keine Vorteile bieten, das Gewebe aber zusätzlich irritieren (14). Bei Tollwutverdacht empfiehlt sich eine gründliche Spülung mit Wasser und Seife, danach Desinfektion mit Jodtinktur oder einer 60- bis 80prozentigen alkoholischen Lösung (7).

Chirurgische Versorgung und Debridement
Die Abtragung von nekrotischem Gewebe und die Entfernung von Fremdkörpern sollte sehr sorgfältig unter dem Aspekt des Wundverschlusses, der kosmetischen Wirkung und der Infektionsgefahr erfolgen, um eine Heilung mit möglichst geringen Defekten zu erzielen (Tabelle 3).
Ob ein primärer oder sekundärer Verschluß bei nicht infizierten Wunden durchgeführt werden soll, wird teilweise noch kontrovers diskutiert. Weitgehende Einigkeit scheint darin zu bestehen, daß infizierte Wunden oder solche, die später als 24 Stunden in ärztliche Behandlung gelangen, offengehalten werden sollten. Bißwunden durch tollwutverdächtige Tiere sollen, wenn möglich, nicht genäht werden (7).
Für alle schweren Menschenbisse und alle Wunden mit Gewebeabriß wird ein verzögerter Wundverschluß nach etwa zwei bis fünf Tagen empfohlen. Die Erfahrungen mit Abrißverletzungen nach Bissen im Gesicht und Nacken sprechen für die chirurgische Rekonstruktion und gegen die operative Wiedereingliederung des Amputats (20).

Antibiotikaprophylaxe und -therapie
Die Gründe für die stark abweichenden Infektionsraten bei Bißverletzungen hängen ab von der Tierspezies, der Keimzahl der Oralflora, der Virulenz der Erreger, der Lokalisation und Tiefe der Verletzung, der Art und des Umfangs der Gewebedestruktion, der vorausgegangenen Selbstbehandlung, der Zeitdauer bis zur ärztlichen Konsultation, der Immunitätslage des Patienten und weiteren Faktoren. Relativ risikoreich sind Verletzungen der Hand, besonders durch Menschenbisse, tiefe Punktionen, vor allem durch Katzenzähne, tiefe Wunden mit Quetschungen und solche mit starken Ödemen oder an abhängigen Körperpartien, die zur Ödembildung neigen.
Über die Notwendigkeit einer Antibiotikaprophylaxe bestehen unterschiedliche Auffassungen. Stucker et al. empfehlen für alle Bißverletzungen des Kopfes und Nackens eine zehntägige Antibiotikatherapie, unabhängig vom Infektionsstatus zu Therapiebeginn (20). Goldstein empfiehlt drei bis fünf Tage Prophylaxe für nicht infiziert erscheinende Wunden bei Präsentation innerhalb acht Stunden (12). Da Bißwunden zur frühzeitigen Infektion, meist innerhalb 6 bis 24 Stunden, neigen, empfehlen manche Autoren Zurückhaltung bei der Antibiotikaprophylaxe, wenn der Patient später als nach 24 Stunden erscheint und die Wunde zu diesem Zeitpunkt nicht infiziert erscheint (6). Bei Menschenbissen ist zu beachten, daß E. corrodens gegenüber einer Reihe gebräuchlicher Antibiotika resistent ist, zum Beispiel Clindamycin, während Penicillin G, die Kombination von Amoxicillin und Clavulansäure und Chinolone mit guter Wirksamkeit therapeutisch einsetzbar sind (Tabelle 4). In Anbetracht der möglichen schweren Folgen erscheint im Zweifelsfalle eine Antibiotikaprophylaxe nach Bißverletzungen durchaus angeraten.
Spätestens beim Auftreten von Infektionszeichen sind die Entnahme von Untersuchungsmaterial zur bakteriologischen Untersuchung und eine anschließende gezielte Antibiotikatherapie indiziert. Die Therapie muß der Empfindlichkeit des Erregers angepaßt und von angemessener Dauer sein. Besonders die lokal auftretenden oder metastatisch ausgesäten Osteomyelitiden erweisen sich als besonders langwierig und für eine Antibiotikatherapie schwer zugänglich. Hier können unter Umständen weitere chirurgische Maßnahmen für einen sicheren Heilerfolg indiziert sein.
Als Auslöser von Folgeerkrankungen nach Hunde- und Katzenbissen spielt vor allem Pasteurella multocida eine Rolle, bei Immundefekten Capnocytophaga canimorsus. Bei einem Patienten mit meningitischen oder septischen Erscheinungen ist primär am wichtigsten, diese überhaupt mit einer Bißverletzung in Zusammenhang zu bringen, um eine gezielte Therapie einzuleiten, die durch mikrobiologische Untersuchungen abgesichert und gegebenenfalls modifiziert werden muß.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-969–972
[Heft 15]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.

Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Peter Kuntz
Dr. med. vet.
Edeltraud Pieringer-Müller
Prof. Dr. med. Herbert Hof
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene
Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg
Klinikum Mannheim
68135 Mannheim

Literatur

1. Ärztezeitung Nr. 77. 28. April 1994

2. Avner JR, Baker DM: Dog Bites in Urban Children. Pediatrics 1991; 88: 55-57

3. Beck AM, Loring H, Lockwood R: The ecology of dog bite injury in St. Louis, Missouri. Public Health Rep 1975; 90: 262-267

4. Braithwaite BD, Giddins G: Pasteurella multocida infection of a total hip arthroplastry. A case report. J Arthroplastry 1992; 7: 309-310

5. Brenner KP, Hof H, Winter M, Jani L, Schröter G: Bakterielle Spondylitis durch Haemophilus aphrophilus. Immun Infekt 1991; 19: 12-13

6. Brook I: Human and animal bite infections. J Fam Pract 1989; 28: 713-718

7. Bundesgesundheitsamt: Tollwut - Verhütung und Bekämpfung. Merkblatt Nr 3 - Ratschläge an Ärzte. Ausgabe 1990. Bundesgesundhbl 10/90: 474-479

8. Chomel BB, Trotignon J: Epidemiologic Surveys of Dog and Cat Bites in the Lyon Area, France. Eur J Epidemiol 1992: 619-624

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12. Goldstein EJC: Infectious Complications and Therapy of Bite Wounds. Journal of the American Pediatric Medical Association 1989; 79: 486-491

13. Goldstein EJC: Management of human and animal bite wounds. Journal of the American Academy of Dermatology 1989; 21: 1275-1279

14. Goldstein EJC: Bite Wounds and Infection. Clin Infect Dis 1992; 14: 633-640

15. Goldstein EJC: The bacteriology of animal bite wounds. Culture 1993; 14: 5-8

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20. Stucker FJ, Shaw GY, Boyd S, Shockley WW: Management of Animal and Human Bites in the Head and Neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 789-793