ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1998Alternative Rehabilitation in den USA: Auf der Schwelle zurück in die Gesellschaft

THEMEN DER ZEIT: Blick ins Ausland

Alternative Rehabilitation in den USA: Auf der Schwelle zurück in die Gesellschaft

Dtsch Arztebl 1998; 95(20): A-1229 / B-1048 / C-980

Reker, Thomas; Eikelmann, Bernd

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LNSLNS Sozialpsychiatrische Impressionen eines Besuches bei "Thresholds", einem Rehabilitationsträger in Chicago
Man stelle sich folgende sozialpolitische Situation für Deutschland vor: Arbeitslosengeld und Arbeitslosenhilfe sind abgeschafft, ebenso die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung. Ein Großteil der Bevölkerung hat keinen Versicherungsschutz. Die Zugangsbedingungen zur Sozialhilfe oder zu vergleichbaren Leistungen sind maximal beschränkt, und die Hilfen sind zeitlich limitiert. Ein großer Teil der Bevölkerung arbeitet in Jobs, die mit sechs bis zehn DM pro Stunde bezahlt werden und für die alle wesentlichen arbeitsrechtlichen Bestimmungen aufgehoben sind. Etwa ein Drittel der Bevölkerung lebt ohne soziale Absicherung an der Armutsgrenze.
Welche Auswirkungen hat diese Situation, mit der die amerikanische Sozial- und Arbeitsmarktpolitik grob skizziert ist, auf die Mentalität der Menschen? Sie bedingt vor allem, daß sich US-Amerikaner für ihr Schicksal verantwortlicher fühlen müssen. Das Wissen um das fehlende soziale Netz fördert Eigeninitiative und die als "typisch amerikanisch" geltende Grundhaltung, das Positive in den Vordergrund zu stellen. Wer sich in diesem sozialen Klima aufgibt oder aufgeben muß, fällt in der Regel tief und hart.
Im Großraum Chicago mit seinen gut acht Millionen Einwohnern werden die sozialen Probleme vor allem in den Wohngebieten fernab des glitzernden Downtownbezirks sichtbar. Armut ist eine überall sichtbare Realität. Bei psychiatrischen Patienten beispielsweise sind die geringen Zuwendungen über Programme wie Medicare oder Medicaid für die Familien manchmal die einzige verläßliche Einnahmequelle. Ihrer Behandlung und Rehabilitation kann daher die handfeste materielle Sorge gegenüberstehen, dieses Geld im Falle eines Erfolges zu verlieren.
Auf einer Rangliste zur Qualität der psychiatrischen Versorgung in den 52 Bundesstaaten der USA rangiert Illinois in der vorletzten Kategorie. Mitarbeitern zufolge entsprechen die großen State Hospitals etwa dem baulichen, konzeptuellen und personellen Standard der psychiatrischen Anstalten in Deutschland in den frühen 70er Jahren.
"Thresholds": Versorgung
aus einer Hand
Thresholds ist eine Organisation, die in deutschem Sprachgebrauch als "Psychosozialer Hilfsverein" bezeichnet würde, also ein nicht staatlicher Träger ambulanter und komplementärer Einrichtungen und Dienste zur Behandlung und Rehabilitation chronisch psychisch Kranker. Thresholds beschäftigt rund 700 Mitarbeiter, davon 600 vollzeitig, betreut gut 3 000 Patienten im Jahr und verwaltet ein Jahresbudget von etwa 35 Millionen Dollar, das sich aus staatlichen Mitteln und privaten Spendengeldern zusammensetzt.
Die Grundidee der Einrichtung geht zurück in die 40er Jahre nach New York. Mittlerweile gibt es vergleichbare Einrichtungen in fast allen Staaten der USA. Sie sind als Clubs organisiert, in denen nicht Patienten betreut werden, sondern Mitglieder (members) mit professionellen Helfern zusammenarbeiten.
Thresholds wurde 1959 in Chicago von Jerry Dincin gegründet und hat sich seit dieser Zeit erheblich vergrößert und konzeptionell differenziert. Dabei gab es vielfältige Auseinandersetzungen mit der institutionellen Psychiatrie und der traditionellen Psychoanalyse.
Anders als in Deutschland, wo in der Regel mehrere Träger an der ambulanten und komplementären Versorgung einer Region beteiligt sind, bietet Thresholds ein umfassendes Angebot von Hilfen in den Bereichen Behandlung, Wohnen, Arbeit und soziale Integration. Dadurch können die Maßnahmen besser abgestimmt und die in Deutschland häufigen Trägerkonflikte begrenzt werden. Grundsätzlich besteht für die Patienten freie Arztwahl, allerdings werden die meisten von Psychiatern behandelt, die als freie Mitarbeiter stundenweise bei Thresholds ihre Sprechstunden abhalten. Die meisten Patienten haben aus finanziellen Gründen keine Alternative zu diesen Sprechstunden.
Die ärztliche Behandlung ist die teuerste Form aller Hilfen und ist von daher zeitlich eng limitiert und im wesentlichen auf Diagnostik und Pharmakotherapie ausgerichtet. Alle übrigen Leistungen werden von nicht ärztlichen Mitarbeitern erbracht. Die praktische Arbeit ist durchgängig verhaltenstherapeutisch/pädagogisch orientiert. Psychotherapie im tiefenpsychologischen oder analytischen Sinn spielt keine Rolle. Das hat zwei Gründe: Für die Patienten wäre eine solche Therapie nicht finanzierbar. Darüber hinaus gilt sie bei chronisch Kranken als ineffektiv.
Thresholds arbeitet nach einem pragmatischen Rehabilitationskonzept, das sich in fast 40 Jahren praktisch bewährt hat und durch Ergebnisse wissenschaftlicher Evaluation gestützt wird (Dincin 1995).
Etwas überraschend für einen sozialpsychiatrischen Rehabilitationsansatz werden biologische Faktoren in der Ätiologie psychischer Erkrankungen - gemeint sind vor allem schizophrene, schizoaffektive und affektive Psychosen - betont. Diese Erkrankungen werden als bislang nicht ausreichend geklärte Störungen des Gehirns aufgefaßt, die zu einer unzureichenden Fähigkeit führen, mit Streß umzugehen. Wichtigste Konsequenz dieses theoretisch einfachen Modells ist die Betonung der Pharmakotherapie bei der Behandlung akuter Krankheitszustände und der Prophylaxe von Rezidiven. Darüber hinaus werden in diesem Konzept somatische und psychische Krankheiten auf eine prinzipiell gleiche Stufe gestellt, was zur Reduktion des sozialen Stigmas psychischer Krankheiten beitragen soll. Deutlich grenzt sich Thresholds von Tendenzen im psychosozialen Bereich ab, die Existenz biologischer Faktoren, also die Existenz einer Krankheit im engeren Sinne, zu leugnen und einseitig psychologische und soziale Faktoren in der Ätiologie zu betonen. Unabhängig von ihrer (biologisch bedingten) Ätiologie können psychische Erkrankungen trotz der ärztlichen Behandlung zu erheblichen sozialen Behinderungen und Benachteiligungen führen. Diese zu kompensieren ist das Ziel der auf Lernen und Kompetenzerwerb gerichteten psychosozialen Interventionen.
Im Vordergrund steht die
Beziehung zum Klienten
Die Beziehung zwischen Betreuer und Patient, die rehabilitation relationship, hat zentrale Bedeutung. Von den Betreuern werden Engagement, Präsenz, Offenheit, Achtung der Person, Verläßlichkeit, die Vermittlung von Zuversicht und ähnliches gefordert - Eigenschaften, die wie ein moralischer Forderungskatalog für bessere Menschen klingen, das Klima in den Einrichtungen jedoch spürbar bestimmen und als notwendige Voraussetzung für das Gelingen einer Rehabilitation gelten. Sie orientieren sich an den Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft und bilden das Pendant zu der mehr tiefenpsychologisch orientierten therapeutischen Grundhaltung in Deutschland. Auf organisatorischer Ebene findet die rehabilitation relationship ihren Niederschlag in einem konsequenten Bezugstherapeutensystem. Jedes Thresholds-Mitglied ist einem Mitarbeiter zugeteilt, der unabhängig vom jeweiligen Programm für ihn zuständig ist. Die Bezeichnung als member und nicht als Patient ist dabei nicht nur Nomenklatur. Die Mitglieder und auch die Betreuer haben definierte Rechte und Pflichten, die Grenzen zwischen ihnen sind nicht verwischt, aber der Umgang ist weniger formell, und hierarchische Strukturen sind weniger ausgeprägt. Bei allen Besuchen fiel dieser Umgangsstil positiv auf.
Systematische Trainingsprogramme sind der zweite Wirkfaktor der Rehabilitation. Die Programme, an denen die Mitglieder je nach Bedarf teilnehmen, beziehen sich unter anderem auf Arbeit, lebenspraktische Fähigkeiten oder Medikamentencompliance. Zudem gibt es spezielle Einrichtungen für Problemgruppen. Schriftliche Konzepte und Manuale bilden die Grundlage für die Ausbildung der Mitarbeiter. Alle Programme sind auf die sechs allgemeinen Rehabilitationsziele von Thresholds hin konzipiert:
1 Verhinderung unnötiger Kranken­haus­auf­enthalte,
1 bezahlte Arbeit für jedes arbeitsfähige Mitglied,
1 angemessene Wohnmöglichkeiten,
1 Verbesserung der sozialen Integration und der Fähigkeiten zu kommunizieren,
1 Verbesserung der schulischen und beruflichen Ausbildung,
1 Unterstützung und Förderung der physischen Gesundheit.
Beispiele und Erfahrungen
Im Thresholds Zentrum Süd, das in einer sozial unterprivilegierten Gegend liegt, steht die Arbeitsrehabilitation im Vordergrund. Mehr als 80 Prozent der members sind Afroamerikaner. Die Arbeitsrehabilitation beginnt mit der Teilnahme an einem internen Belastungstraining, zum Beispiel in der Koch- oder Hausgruppe, wo die Leistungsfähigkeit abgeklärt und Grundarbeitsfähigkeiten trainiert werden. Es entspricht in etwa der Arbeitstherapie in Deutschland. Wöchentlich und für die Betroffenen sehr transparent wird die Arbeitsleistung ausgewertet. Wenn die Leistung über einen längeren Zeitraum konstant bleibt, geht es im nächsten Schritt auf Trainingsarbeitsplätze außerhalb der Einrichtung. Thresholds hat Verträge mit verschiedenen großen Firmen wie dem United Parcel Service oder einer Supermarktkette abgeschlossen. Dort können Trainingsarbeitsplätze in verschiedener Abstufung angeboten werden. Zunächst sind es Gruppenarbeitsplätze mit sehr einfachen Tätigkeiten, wo die Patienten unter Anleitung eines Mitarbeiters arbeiten. Spätere Stufen sind bezahlte Einzelarbeitsplätze mit qualifizierteren Tätigkeiten oder die Übernahme in den Betrieb. Es gibt job coaches, also Mitarbeiter, die die Patienten an ihre Arbeitsplätze begleiten, Probleme mit dem Betrieb besprechen und den Betroffenen bei einem Arbeitsplatzwechsel helfen. Die Mehrzahl der Mitglieder bleibt in einfacheren Jobs ohne feste vertragliche Bindung, vergleichbar unseren 620DM-Stellen. Nur ein kleinerer Teil erreicht höher dotierte und arbeitsrechtlich gesichertere Arbeitsverhältnisse.
Parallel dazu werden Gruppen angeboten, in denen es um arbeitsbezogene soziale Fähigkeiten geht. Außerdem gibt es job clubs, in denen die Patienten über berufliche Interessen und Bewerbungsstrategien diskutieren sowie Bewerbungsunterlagen erstellen. Die Unterlagen ermöglichen es, für die bei Thresholds eingehenden Arbeitsangebote rasch geeignete Bewerber zu finden.
Beschützte Arbeitsverhältnisse gibt es nur wenige. Thresholds orientiert auf den Arbeitsmarkt. Die Gründe dafür liegen auf der Hand: Die Einstiegsschwelle in den Arbeitsmarkt liegt unvergleichbar niedriger als in Deutschland. Darüber hinaus sind beschützte Arbeitsverhältnisse kaum zu finanzieren und mit dem Stigma des Sonderarbeitsmarktes belegt. Die Mehrzahl der von Thresholds vermittelten Jobs dürfte von den Anforderungen und zum Teil auch von der Bezahlung dem Niveau beschützter Arbeitsplätze entsprechen - allerdings mit dem Vorteil, daß sich die Betroffenen als normale Arbeitnehmer fühlen können.
Im "Young Adult Program" werden Jugendliche zwischen 16 und 21 Jahren betreut. Im Vordergrund stehen schulische Ausbildung, Arbeitsrehabilitation und die Vermittlung von sozialen und lebenspraktischen Fähigkeiten. Anders als in den anderen Einrichtungen leidet hier nur etwa ein Drittel der Betroffenen an schizophrenen oder affektiven Psychosen; bei den übrigen überwiegen Entwicklungs- und Persönlichkeitsstörungen. Mehr als die Hälfte der Jugendlichen ist bereits einmal wohnungslos gewesen und hat Vernachlässigung, sexuellen Mißbrauch, Prostitution, Drogen oder Gewalt erlebt.
Jugendliche werden ausgebildet und sozial integriert
Im Mittelpunkt des Programms steht die schulische Ausbildung, für die neben einer Tagesstätte eine staatlich anerkannte Schule in die Einrichtung integriert ist. Mehr als die Vermittlung des Unterrichtsstoffes steht die Entwicklung des Arbeits- und Sozialverhaltens im Vordergrund. Dabei kommt ein strenges verhaltenstherapeutisches Programm zum Einsatz: Teilnahme am Unterricht, Arbeitsverhalten, das Beachten der Regeln und andere Aspekte sozialen Verhaltens werden täglich bewertet. Fortschritte werden mit Verstärkern wie der Teilnahme an zusätzlichen Freizeitaktivitäten oder einer Auszeichnung zum "Schüler des Monats" belohnt. Dieses vor allem in der verkürzten Darstellung etwas antiquiert anmutende System wird ergänzt durch Wohnangebote, ein vielfältiges Freizeitprogramm, Gruppengespräche und das System der Bezugstherapeuten.
Im "Mother and Child Program" werden psychisch kranke Mütter und ihre Kinder betreut. Die Organisationsform entspricht der einer Tagesklinik mit integrierter Kindertagesstätte. Das personalintensive Programm wendet sich an psychisch kranke, in der Regel alleinstehende Mütter, die aufgrund ihrer Erkrankung und ihrer sozialen Situation Schwierigkeiten haben, ihre Kinder zu versorgen. Meist besteht bereits ein "jugendamtlicher" Hintergrund. Ziel des Programms ist es, den Frauen die Fähigkeiten zu vermitteln, für sich und ihre Kinder angemessen zu sorgen. Dabei besteht der Grundkonflikt zwischen dem Wunsch der Mütter, ihre Kinder zu behalten, und der begründeten Sorge, daß dies aufgrund der psychischen Erkrankungen zum Nachteil der Kinder sein könnte. Daneben gibt es ein ambulantes Betreuungsteam, eine multiprofessionell besetzte Gruppe, die gutachterlich für das Jugendgericht tätig ist, sowie unterschiedliche Wohneinrichtungen.
Unsere Eindrücke aus Chicago belegen eindrücklich die allgemeine und fast banale Einsicht, daß psychiatrische Versorgung vom gesellschaftlichen Hintergrund nicht zu trennen ist. Es gibt keine "nicht-soziale" Psychiatrie. Dies bezieht sich nicht in erster Linie auf theoretische Fragen zum Krankheitskonzept oder therapeutische Strategien, sondern auf die soziale Realität, in der die Patienten leben. Sozialpsychiatrie in den USA bedeutet mehr als in Deutschland soziale Interventionen, die auf die Sicherung von Grundbedürfnissen abzielen. Der wesentliche fachliche Unterschied liegt in der konsequenten verhaltenstherapeutisch/pädagogischen Ausrichtung der Rehabilitation. In einer Gesellschaft, die so wenig soziale Sicherheit bietet und so großen Wert auf die individuellen Fähigkeiten legt, ist es besonders naheliegend, daß auch und gerade psychisch Kranke eine Anpassung an die gesellschaftlichen Normen erreichen. Das impliziert im positiven Sinn eine hohe Motivation auf seiten der Betroffenen, systematische Förderung mit dem Ziel größtmöglicher Autonomie, bedeutet aber auch Rehadruck und schlechteste Alternativen im Falle eines Scheiterns.
Literatur
Dincin J: A pragmatic approach to psychiatric rehabilitation - Lessons from Chicago’s Thresholds Program. New Directions of Mental Health Services 1995; 68.


Anschrift der Verfasser
Priv.-Doz. Dr. Thomas Reker
Priv.-Doz. Dr. Bernd Eikelmann
Klinik für Psychiatrie
der Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 11
48149 Münster

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