ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1996Moderne onkologische Therapieverfahren mit und ohne wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis

MEDIZIN: Kurzberichte

Moderne onkologische Therapieverfahren mit und ohne wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis

Drings, Peter; Brittinger, Günter; Gaedicke, Gerhard; Heimpel, Hermann; Hossfeld, K.; Huber, Christoph; Meurer, Stefan; Wannenmacher, Michael; Winkler, Kurt

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LNSLNSLNSLNS Aufgrund der Fortschritte der onkologischen Chirurgie, der Strahlentherapie und der antineoplastischen Pharmakotherapie mit Zytostatika, Hormonen und Zytokinen kann heute ein wesentlich höherer Anteil von Krebskrankheiten geheilt oder langzeitig gebessert werden als noch vor zwei Jahrzehnten. Die Wirksamkeit dieser Methoden unterliegt keinem Zweifel. Der Nutzen bei richtiger Indikation ist in der Mehrzahl der Fälle durch prospektive klinische Studien nachgewiesen. Dies trifft für die sogenannten "alternativen" Behandlungsverfahren der Krebskrankheiten nicht zu. Sie werden deswegen auch als Verfahren mit unbewiesener Wirksamkeit, je nach Standpunkt des Betrachters weiterhin als unkonventionelle, komplementäre, paramedizinische, biologische oder ganzheitliche Methoden bezeichnet. Es ist eine ärztliche Aufgabe, die von einer schweren Gefährdung der körperlichen, psychischen und sozialen Integrität bedrohten Krebspatienten im Spannungsfeld zwischen "schulmedizinischer" und "alternativer" Krebsmedizin nicht allein zu lassen. Ärzte müssen deshalb die Prinzipien und Probleme häufig angebotener "alternativer" Therapieverfahren kennen, um ihre Patienten sachgerecht und psychologisch einfühlsam beraten können.
Vertreter von drei wissenschaftlichen Fachgesellschaften haben zu dieser Problematik in einem ausführlichen Positionspapier (1, 2) Stellung genommen, dessen wichtigste Teile hier kurz zusammengefaßt werden.


Klinische Studien
Der Stellenwert jeder therapeutischen Maßnahmen muß an der Relation zwischen dem voraussichtlichen Nutzen und den zu erwartenden unerwünschten Nebenwirkungen gemessen werden. Da diese Faktoren im Einzelfall erheblich variieren können, lassen sich Nutzen und Risiko nur mit Hilfe klinischer Studien an exakt definierten Patientenkollektiven abwägen. Beobachtungen an einzelnen Patienten oder kleineren Fallgruppen können den Anstoß zu therapeutischen Innovationen geben, deren Allgemeingültigkeit und Reproduzierbarkeit jedoch stets durch klinische Studien zu beweisen ist. Nur die Ergebnisse kontrollierter klinischer Studien erlauben dem Arzt eine rationale und rationelle Therapieentscheidung, wobei selbstverständlich individuelle Faktoren des Patienten mitberücksichtigt werden müssen. Neue Erkenntnisse der Grundlagenforschung bieten die Chance, Fortschritte nicht mehr allein durch die therapeutische Empirie, sondern auch durch die Entwicklung spezifischer Behandlungsprinzipien, die sich an biologischen Eigenschaften der Tumorzellen orientieren, zu erzielen.


Kurative und palliative Therapie
Sorgfaltspflicht und Achtung der Patientenautonomie gebieten dem verantwortungsbewußten Arzt, den an einer Neoplasie leidenden Patienten wahrheitsgemäß, vollständig und verständlich über Prognose und therapeutische Möglichkeiten zu informieren, so daß er die Chance einer wirksamen, insbesondere einer potentiell kurativen Behandlung erkennen und wahrnehmen kann; das gleiche gilt für die Eltern eines erkrankten Kindes.
In der palliativen Situation muß die Therapieberatung in besonderem Maße die Beeinflussung der Lebensqualität und die subjektive Einschätzung des Leidens durch den Patienten in Betracht ziehen. Für die meisten Patienten hat die Verbesserung der Lebensqualität in dieser Situation höchste Priorität. Sie kann als das Resultat eines subjektiven Bewertungsprozesses angesehen werden, der nicht allein die objektiven Lebensbedingungen, sondern auch die psychische und die soziale Dimension berücksichtigt.
Krebserkrankungen im Kindesalter haben ein ganz anderes Krankheitsspektrum und sind grundsätzlich besser behandelbar. Pädiatrisch- onkologische Behandlungskonzepte werden anders als bei Erwachsenen fast immer in kurativer Absicht durchgeführt; das gilt selbst für Rezidive oder das Auftreten von Metastasen.
Jede Behandlung darf nur angeboten werden, wenn der zu erwartende Nutzen die möglichen Nebenwirkungen erheblich übertrifft. Der Verzicht auf eine chirurgische, radiotherapeutische und/oder internistische Tumorbehandlungsmaßnahme, die Aussicht auf dauerhaften oder vorübergehenden Erfolg verspricht, läßt sich nur dann rechtfertigen, wenn eine derartige Therapie von dem umfassend aufgeklärten Patienten abgelehnt wird.


Supportive Therapie
Die moderne Krebstherapie berücksichtigt den ganzen individuellen Patienten. Die tumorspezifische Therapie wird durch Maßnahmen ergänzt, die der Beseitigung oder Linderung tumorbedingter Symptome und/oder unerwünschter Begleitwirkungen der Behandlung, besonders der zytostatischen Chemotherapie, dienen.
Es gibt keinen "unbehandelbaren" oder "austherapierten" Krebspatienten. Jeder Kranke erhält so lange ärztlichen Beistand, wie er diesen benötigt und wünscht. Wenn eine Operation, eine Strahlenbehandlung oder eine zytostatische Chemotherapie nicht mehr indiziert oder durchführbar sind, kann sich der Arzt auf ein weites Spektrum symptomatischer Maßnahmen stützen, deren Wirksamkeit objektiv bewiesen ist.
Eine unverzichtbare Maßnahme ist außerdem die psychosoziale Betreuung des Tumorpatienten und seiner Angehörigen. Sie schließt Hilfen zum besseren Verständnis der Erkrankung und zur Bewältigung der veränderten Lebenssituation ein. Diese Unterstützung wird von Ärzten, Pflegepersonal und qualifiziertem, psychologisch geschultem Personal angeboten.


Stellung der "alternativen" Therapie
Alternative Methoden der Krebsbehandlung umfassen ein weites Spektrum von Maßnahmen, das von pharmakologisch begründbaren, in einigen Fällen möglicherweise hilfreichen Anwendungen bis zu abstrusen, auf kosmologischen oder pseudo-religiösen Vorstellungen beruhenden Verfahren reicht (3). Im Jahr 1991 stellte Hauser (4) 133 verschiedene Verfahren und Mittel der "alternativen" Krebsbehandlung zusammen. Dazu gehören unter anderem Krebstherapien auf der Basis autonomer medizinischer Konzepte, wie der anthroposophisch fundierten Misteltherapie, der Homöopathie oder der Homotoxin-Lehre, einseitige Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en, Mittel zur Abwehrsteigerung, wie Frischzellen oder zytoplasmatische Therapie, physikalische Methoden, psychologische Behandlungen, wie Autosuggestion oder Geistheilung, und die Veränderung geopathogener Standortprobleme, zum Beispiel durch den vermeintlichen Einfluß sogenannter "Erdstrahlen" (2).
Die wissenschaftlich bisher nicht oder ohne überzeugendes Ergebnis geprüften Verfahren beruhen teilweise auf nicht anerkannten Entstehungstheorien maligner Tumoren. Dabei werden die bekannten vielfältigen Ursachen des Krebses ignoriert und die Karzinogenese auf einen einzigen Mechanismus reduziert; dementsprechend akzeptiert man für die vermeintlich einheitliche Krebserkrankung auch nur eine erfolgversprechende Behandlung. Zahlreiche Verfahren werden nicht nur zur Therapie, sondern auch zur Prophylaxe von Tumorerkrankungen empfohlen. Neben der angeblich ausgezeichneten Wirkung wird immer wieder die fehlende oder geringe Belastung des Patienten herausgestellt. In zunehmendem Maße propagiert man derartige Methoden auch als ergänzende Maßnahmen zur etablierten Tumortherapie (Operation, Radiotherapie, Chemotherapie, Hormontherapie) mit dem Ziel, deren Wirkung zu verstärken und/oder die Begleitwirkungen zu reduzieren. Bei dieser Indikation stehen Ansätze zur vermeintlichen Steigerung der Immunabwehr im Vordergrund.
Den genannten Verfahren ist gemeinsam, daß ihre Wirksamkeit nicht oder nicht zweifelsfrei bewiesen ist. Es fehlen zumeist die heute geforderten präklinischen, pharmakologischen und toxikologischen Untersuchungen und Ergebnisse klinischer Studien, die nach den Kriterien der "good clinical practice" durchgeführt werden.
Einige dieser Behandlungsverfahren sind als toxisch und potentiell gefährlich einzustufen. Bei anderen Ansätzen ist eine günstige Wirkung auf Abwehrmechanismen des Organismus oder eine Hemmung des Tumorwachstums durchaus denkbar, mangels ausreichender Studien jedoch bisher nicht belegt. Die wenigen bisher durchgeführten kontrollierten Untersuchungen, bei denen "unkonventionelle" mit konventionellen Verfahren verglichen wurden, wiesen keine positiven Wirkungen der "unkonventionellen" Methoden nach. Die große Gefahr dieser "unkonventionellen" Behandlungsmethoden liegt darin, daß potentiell kurative Therapiemöglichkeiten wie Operation, Strahlentherapie und/oder antineoplastische Chemotherapie nicht oder nicht rechtzeitig genutzt werden. Der Begriff der "biologischen" Tumortherapie ist in aller Munde. Er wird wegen seiner suggestiven Wirkung von den Vertretern der "unkonventionellen" Therapieverfahren gern angewendet. Eine biologische Tumortherapie ist allerdings nicht so einfach, wie vielfach behauptet wird. Tumorzellen, in denen mehrere Gene verändert sind und deren Vermehrung deswegen unkontrolliert verläuft, lassen sich nicht durch homöopathische Präparate, Enzyme, Ozon oder andere ohne wissenschaftliche Begründung konzipierte Verfahren beeinflussen. Um biologische Verhalten korrigieren zu können, müßte man in der Lage sein, die pathologische Genexpression zu beeinflussen und/oder das Immunsystem spezifisch gegen die Tumorzellen auszurichten.
Dem Argument, "unkonventionelle" Verfahren seien als Zusatz zur etablierten Behandlung erforderlich, kann mit dem Hinweis auf die bereits existierenden umfangreichen supportiven Therapiemöglichkeiten bei malignen Erkrankungen begegnet werden. Ein eventuell vorhandener zusätzlicher Effekt "alternativer" Verfahren müßte erst in klinischen Studien bewiesen werden. Die hohe Akzeptanz "unkonventioneller" Behandlungsmethoden durch etwa 60 Prozent aller Tumorpatienten beruht nicht allein auf einer grundsätzlichen Ablehnung wissenschaftlich etablierter Therapieverfahren, der Angst vor deren Begleitwirkungen oder einer Enttäuschung über deren Resultate. Sie hat ihre Ursache wohl häufiger im Bedürfnis des Tumorkranken, den Krankheitsverlauf selbst zu beeinflussen, also Handelnder und nicht nur Behandelter zu sein; dies wurde bei verschiedenen Patientenbefragungen deutlich. Wissenschaftlich-technische Medizin wird von vielen Patienten als Bedrohung empfunden. Es ist verständlich, daß es beim Krebspatienten Phasen gibt, in denen er seine Krankheit verdrängen möchte. Er neigt dann besonders zur Betreuung durch Therapeuten, die "alternative", nicht eingreifende Behandlungsmethoden einsetzen und ihn in der Ablehnung einer gegebenenfalls notwendigen Operation, Strahlentherapie oder Chemotherapie bestärken. Unrealistische Hoffnungen und Erwartungen des Krebspatienten werden dadurch verstärkt, daß viele Vertreter der "unkonventionellen" Therapieverfahren behaupten, sie allein betrieben eine ganzheitliche Medizin.
Wir alle betrachten es als einen großen Fortschritt, daß gerade inder Onkologie die vollständige Information und die Patientenautonomie Grundlage des Arzt-Patienten-Verhältnisses geworden sind. Dabei bleibt allerdings im Gegensatz zu der früheren Haltung kein Platz mehr für das "Wunder".
Es ist durchaus zu berücksichtigen, daß der Einsatz bestimmter Therapieverfahren als Plazebo psychologisch hilfreich sein kann. Wenn allerdings die finanziellen Aufwendungen sehr erheblich sind, sollte im ArztPatienten-Gespräch auf die nicht bewiesene Wirksamkeit und eine eventuell vorliegende kommerzielle Motivation hingewiesen werden. Das "nil nocere" hat auch hier seine Gültigkeit.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-973–975
[Heft 15]
Literatur
1. Brittinger G, Drings P, Gaedicke G et al:
Die moderne Krebsbehandlung: Wissenschaftlich begründete Verfahren und
Methoden mit unbewiesener Wirksamkeit. Forum der Deutschen Krebsgesellschaft 1995; 1: 21–28
2. Drings P, Brittinger G, Gaedicke G et al:
Die moderne Krebsbehandlung: Wissenschaftlich begründete Verfahren und
Methoden mit unbewiesener Wirksamkeit. Onkologie 1995; 18: 158–162
3. Memorandum "Arzneibehandlung im Rahmen ,besonderer Therapierichtungen'". 2. Auflage. Vorstand und Wissenschaftlicher Beirat der Bundes­ärzte­kammer. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 1993
4. Hauser SP: Unproven methods in oncology. Eur J Cancer 1991; 27: 1549–1551


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Peter Drings
Deutsche Krebsgesellschaft e. V.
Paul-Ehrlich-Straße 41
60596 Frankfurt/Main

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