POLITIK: Kommentar

Paradigmenwechsel in Sicht: Das Krankenhaus 3.0

Dtsch Arztebl 2011; 108(44): A-2318 / B-1958 / C-1937

Grandt, Daniel

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Prof. Dr. Daniel Grandt, Gründungsmitglied Aktionsbündnis Patientensicherheit
Prof. Dr. Daniel Grandt, Gründungsmitglied Aktionsbündnis Patientensicherheit

Das Krankenhaus 1.0 kennen ältere Ärzte noch aus eigener Erfahrung: Entscheidend war der Chefarzt der Klinik, der die Abläufe in seiner Abteilung berufsgruppenübergreifend festlegte, verantwortete, die notwendigen Ressourcen einforderte – und bekam. Die Verwaltung war der Erfüllungsgehilfe des Chefarztes. Die Bereitstellung der Ressourcen war das Kerngeschäft, eine Einflussnahme auf den Behandlungsprozess erfolgte nicht. Die Behandlungsqualität und die Patientensicherheit hingen damit wesentlich von der medizinisch-fachlichen und organisatorischen Qualifikation des Chefarztes ab. Die Rolle der Krankenkassen beschränkte sich auf das kritiklose Bezahlen der präsentierten Rechnung. Das Krankenhaus 1.0 ist Geschichte.

Das Krankenhaus 2.0 ist Realität und gekennzeichnet durch zwei Merkmale: Ressourcenknappheit und Marginalisierung des Arztes. Die Ressourcenknappheit bedarf keiner weiteren Erklärung, die Marginalisierung des Arztes vielleicht: Was der Arzt benötigt, um seine Patienten lege artis zu behandeln, entscheidet nicht mehr primär der Arzt als Experte für die medizinische Behandlung, sondern meist der Ökonom in Person der kaufmännischen Geschäftsführung. Diese kann den betroffenen Arzt dazu hören – sie muss aber nicht. Qualität und Sicherheit der Behandlung hängen damit wesentlich davon ab, ob die kaufmännische Geschäftsführung die berechtigten Forderungen der Ärzte erkennt und erfüllt. Dabei kann sich die Geschäftsführung beraten lassen. Dies geschieht häufig nicht durch Ärzte, sondern durch andere Kaufleute. So verwundert es nicht, dass Entscheidungen im Krankenhaus 2.0 intensiv auf Kosteneffekte analysiert werden, aber nicht – oder zumindest nicht gleichermaßen systematisch – auf ihre Auswirkungen auf die Behandlungsqualität und die Patientensicherheit. Die Daseinsberechtigung auch des Krankenhauses 2.0 ist aber weiterhin nicht das ökonomische Ergebnis, sondern die adäquate und sichere Behandlung der Patienten. Diese ist zwar Standardbaustein jedes Leitbildes, aber nicht gelebte Realität. Erkennbar ist diese Fehlorientierung auch daran, dass selbst einfache und in ihrer Wirksamkeit belegte risikominimierende Strategien (etwa zur Vermeidung von Patienten- oder Seitenverwechselungen in der Chirurgie) nicht flächendeckend eingesetzt werden. Eine Expertengruppe der WHO hat die verfügbare Evidenz für Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit bewertet und die Ergebnisse publiziert (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596541_eng.pdf). Als Mitglied dieser Gruppe musste ich feststellen, dass Deutschland auf dem Gebiet der Patientensicherheit ein gutes Stück von der internationalen Spitzengruppe entfernt ist. Ein Kollege aus Harvard hat das Problem präzise beschrieben: „The physician is used to work with what he’s got“ – der Arzt als Erfüllungsgehilfe der Geschäftsführung, der ungenügend Gehör findet, wenn er als Sachwalter der Patienten auf Risiken und Missstände hinweist. Das Krankenhaus 2.0 ist nicht ausreichend an den Interessen der Patienten ausgerichtet, die ja nicht in eine Klinik kommen, um zur Verbesserung der Bilanz beizutragen. Das Krankenhaus 2.0 ist daher zwar noch nicht Geschichte, aber auch nicht überlebensfähig.

Das Krankenhaus 3.0 ist die Zukunft. Treibende Kräfte werden die Patienten und die Krankenkassen sein. Die Patienten, weil sie durch bessere Informationen über Möglichkeiten, Risiken und Qualitätskriterien eine aktivere Rolle bei der Auswahl des Krankenhauses übernehmen. Die Krankenkassen, weil sie wegen steigenden Kostendrucks nicht mehr nur Rechnungen stichprobenartig nach Formalkriterien prüfen werden, sondern eine sektorübergreifende Behandlungskoordination einfordern und die Auswahl und Bezahlung der Krankenhäuser an zunehmend präziser definierten Qualitätskriterien orientieren werden. Die „Accountable-care-“ und „Pay-for-performance-“ Ansätze in den USA illustrieren, wie so etwas ausgestaltet werden kann. Der Entwurf des Versorgungsstrukturgesetzes nimmt in den §§ 39 und 112 SGB V mit der Verpflichtung der Krankenhäuser zu sektorübergreifendem Entlassmanagement diesen Ansatz bereits auf. Eine Rückbesinnung auf die eigentliche Zweckbestimmung des Krankenhauses im täglichen Betrieb macht das Krankenhaus 3.0 aus. Wenn jede Entscheidung zur Organisation und Ressourcenverteilung zunächst daraufhin analysiert wird, welche Auswirkungen sie auf die Behandlungsqualität und Patientensicherheit hat, beginnt das Krankenhaus 3.0. Nicht dass der Ökonom in Zukunft unwichtig würde, aber bei Entscheidungen, die den Behandlungsprozess berühren, ist der Arzt als Fachmann nicht zu ersetzen.

Nun die schlechte Nachricht: Das Krankenhaus 3.0 kommt nicht als automatisches Update über Nacht. Beständiges Einfordern notwendiger Voraussetzungen und Rahmenbedingungen für eine adäquate Behandlung und das Identifizieren und vor allem das Nichtakzeptieren vermeidbarer Risiken ist die Bringschuld der Ärzte. Wir schulden dies unseren Patienten, aber auch dem Krankenhaus, denn eher als viele erwarten, werden Patienten und Krankenkassen die Unterstützung des Krankenhauses 2.0 aufkündigen.

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