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Das spontane Auftreten von Thrombosen ist in jungen Jahren sehr selten. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter und liegt ohne Einnahme von Hormonpräparaten in den Altersgruppen 15–19 beziehungsweise 45–49 Jahre bei etwa 2 beziehungsweise 7 pro 10 000 Frauen jährlich (1). Zweifellos erhöht die Einnahme Ethinylestradiol(EE)-haltiger Kombinationspräparate (KOK) sämtlicher Generationen dieses Basisrisiko. Die Risikosteigerung hängt vor allem von der Dosierung der EE-Komponente, offenbar aber auch von der Gestagenkomponente ab. Hinsichtlich des Einflusses der Kombination aus Estradiolvalerat und Dienogest auf das Thromboserisiko liegen bisher keine Daten vor, daher wird im Folgenden auf dieses Präparat nicht näher eingegangen.

Wesentliche erwünschte und unerwünschte Effekte der KOK sind von der Estrogendosis abhängig. Im Vergleich zu Präparaten mit 30–35 µg EE ist das Thromboserisiko bei einer Dosis von 20 µg um 40 % geringer und bei einer Dosis von 50 µg um 60 % gesteigert (2). Trotzdem bleiben wegen der schlechteren Zykluskontrolle unter den KOK mit 20 µg EE die Kombinationen mit 30 µg EE für viele Frauen das Mittel der Wahl, auch bei Jugendlichen. Angesichts der dosisabhängigen prokoagulatorischen Effekte des EE sollte bei Patientinnen mit erhöhtem Thromboserisiko ein Gestagenmonopräparat verordnet werden.

Eine Gestagenmonotherapie hat nach bisherigen Erkenntnissen vermutlich keinen Einfluss auf das Thromboserisiko (1). Allerdings können Gestagene die EE-induzierte Zunahme des Thromboserisikos modifizieren. Viele Studien zeigten, dass es hierbei Unterschiede zwischen den verschiedenen Gestagenen gibt. KOK mit Levonorgestrel (LNG) verdoppeln etwa das Basisrisiko. Im Vergleich zu EE/LNG-Kombinationen ist das Risiko für Kombinationen mit Gestoden (GSD), Desogestrel (DSG) und Cyproteronacetat um etwa 80 % erhöht. Hinsichtlich der Kombinationen mit Drospirenon (DRSP) gibt es widersprüchliche Studienergebnisse, daher wurde auf DRSP in unserem Artikel nicht ausdrücklich hingewiesen (3, 4, 5, 6). Obgleich unstrittig ist, dass für alle KOK das absolute Risiko gering ist, sind KOK bei relevant erhöhtem individuellem Thromboserisiko kontraindiziert – und zwar unabhängig von der jeweils beteiligten Gestagenkomponente.

In dem von Frau Gundert-Remy und Herrn Stammschulte zitierten Bericht der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) wird das Risiko für DRSP- gegenüber LNG-Präparaten als erhöht bewertet, und im Vergleich zu GSD- und DSG-Kombinationen heißt es, das Risiko könnte für DRSP ähnlich sein (wörtlich: „. . . may be similar“). Darüber hinaus weist die EMA ausdrücklich darauf hin, dass das absolute Risiko gering ist, und dass es keinen Grund gibt, deswegen die Behandlung mit EE/DRSP-Kombinationen zu beenden.

Die abschließende Frage ist nun, ob aufgrund der vorliegenden Daten sämtliche Frauen primär mit EE/LNG-Präparaten behandelt werden sollten. Da das Gestagen LNG androgene Partialwirkungen aufweist, können bei disponierten Patientinnen unter einer EE/LNG-Behandlung ungünstige Effekte wie zum Beispiel Akne oder Seborrhö auftreten. Ebenso erscheint diese Kombination eher ungünstig bei Frauen, die bereits unter Androgenisierungserscheinungen leiden und daher ein KOK mit antiandrogen wirksamem Gestagen benötigen. Bei Frauen, die unter einer prämenstruellen dysphorischen Störung (PMDS) leiden, konnte ein günstiger Effekt durch die Einnahme von EE/DRSP mit verkürztem hormonfreiem Intervall gezeigt werden.

Vor dem Hintergrund der sehr geringen Inzidenz venöser Thrombosen ist es nach unserer Meinung vertretbar, gesunden jungen Frauen ohne Risikofaktoren das für sie individuell günstigste KOK ohne Einschränkung zu verordnen. Ein allgemeines Thrombophiliescreening vor der Verschreibung von KOK – welcher Generation diese auch immer angehören – ist aufgrund der ungünstigen Kosten-Nutzen-Relation nicht gerechtfertigt und wird daher weltweit von keiner Fachgesellschaft empfohlen.

Viel wichtiger ist es, vor der Erstverordnung eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung zur Abklärung von Risikofaktoren sowie danach jährliche regelmäßige Kontrollen durchzuführen. Darüber hinaus sollten alle Frauen, insbesondere im Rahmen der Erstverordnung, über die möglichen Symptome einer Thrombose und Lungenembolie aufgeklärt werden, damit sie sich im Falle eines solchen Ereignisses sofort in ärztliche Behandlung begeben. Ferner sollten die Frauen darüber informiert werden, dass das Thromboserisiko in den ersten 3–6 Monaten der Behandlung erheblich höher ist als in der Folgezeit. Bei relevanten Risikofaktoren sollten Frauen überhaupt keine KOK, auch keine der sogenannten zweiten Generation erhalten.

Aufgrund der Umfangsbegrenzung war es uns leider nicht möglich, in unserem Artikel detailliert auf die Anwendung und Risiken der reinen Gestagenpräparate einzugehen, auch wenn sie bei bestimmten Risikogruppen zu bevorzugen sind. Gleiches gilt für einzelne Nebenwirkungen der Pille, für die es keine ausreichenden epidemiologischen Daten gibt.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0769b

Prof. Dr. med. Inka Wiegratz

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie u.

Reproduktionsmedizin

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt

Inka.Wiegratz@kgu.de

Prof. Dr. med. Christian Thaler

Hormon und Kinderwunschzentrum, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität München, Campus Großhadern.

Interessenkonflikt

Prof. Wiegratz erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Bayer Healthcare. Sie erhielt Reisekostenunterstützung und Erstattung von Kongressgebühren von Serono, Essex und Jenapharm. Sie erhielt Honorare für wissenschaftliche Vortragstätigkeiten und Expertentreffen von den Firmen Jenapharm GmbH & Co. KG, Bayer Schering Pharma AG, Dr. Kade/Besins Pharma GmbH, Essex Pharma GmbH und Merck Serono GmbH. Sie erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien als Drittmittel von Jenapharm und Bayer Healthcare.

Prof. Thaler erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Wyeth, Pfizer, MSD und Bayer Healthcare. Für Gutachtertätigkeiten erhielt er Honorare von MSD und Sandoz. Ihm wurden Reise- und Übernachtungskosten erstattet von MSD, Wyeth, Jenapharm, Bayer Healthcare, Merck-Serono und Ferring. Er erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Pfizer. Er erhielt Gelder für Foschungsvorhaben auf ein Drittmittelkonto von MSD, Merck-Serono, Baxter und Ferring.

1.
Lidegaard O, Lokkegaard E, Svendsen AL, Agger C: Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890. CrossRef MEDLINE
2.
Lidegaard O, Edström B, Kreiner S: Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception 2002; 65: 187–96. CrossRef MEDLINE
3.
Dinger JC, Heinemann LAJ, Kühl-Habich D: The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance study on oral contraceptives based on 142, 475 women-years of observation. Contraception 2007; 75: 344–54. CrossRef MEDLINE
4.
Seeger JD, Loughlin J, Eng PM, Clifford CR, Cutone J, Walker AM: Risk of thromboembolism in women taking ethinyletradiol/drospirenone and other oral contraceptives. Obstet Gynecol 2007; 110: 587–93. CrossRef MEDLINE
5.
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6.
Jick SS, Hernandez RK: Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared with women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. BMJ 2011: 340: d2151. CrossRef MEDLINE
7.
Wiegratz I, Thaler CJ: Hormonal contraception: what kind, when, and for whom? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(28–29): 495–506. VOLLTEXT
1.Lidegaard O, Lokkegaard E, Svendsen AL, Agger C: Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890. CrossRef MEDLINE
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