ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1996Lokale Injektionsbehandlung fokaler Hyperkinesen mit Botulinum-Toxin A

MEDIZIN: Diskussion

Lokale Injektionsbehandlung fokaler Hyperkinesen mit Botulinum-Toxin A

Jacob, Hans; Erbguth, Frank

Zu dem Beitrag von Dr. med. Dipl.-Psych. Frank Erbguth et al. in Heft 41/1995
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LNSLNSLNSLNS Ergänzende Anmerkungen
Die lokale Injektionsbehandlung mit Botulinum-Toxin-A bei verschiedenen dystonen Syndromen stellt einen sehr wichtigen Fortschritt in der symptomatischen Therapie dar. Insbesondere fokal-dystone Zustände, unter anderem der Schreibkrampf, sind schwierig zu behandeln und neigen dementsprechend oft zu Rezidiven (1, 2, 4).
Dem Schreibkrampf als Syndrom liegen eine Reihe von verschiedenen Ursache zugrunde; neben dem Konzept der fokalen Dystonie beobachtet man auch eine Assoziation mit weiteren Erkrankungen des Extrapyramidalen Systems (Morbus Parkinson).
Des weiteren unterscheidet man auch noch eine sogenannte periphere Form im Rahmen von Nervenläsionen, wie zum Beispiel beim Karpaltunnelsyndrom und bei einer Nervus- ulnaris-Läsion, von den genannten Zentralen Formen.
Bei einem Teil der Patienten steht die psychoreaktive (neurotische) Komponente im Vordergrund, wobei bis vor einigen Jahren der neurotische Hintergrund als Ursache des Schreibkrampfes angesehen wurde (Beschäftigungsneurose – nach Leonhard – nach 1, 4).
Heute vertritt man die Auffassung, daß die fokale Dystonie als somatische Grundlage durch chronifizierende Faktoren lebensgeschichtlicher Art eine neurotische Ausweitung erfährt (4).
Die Heterogenität der Ursachen des Schreibkrampfes bedingte eine Vielzahl von therapeutischen Bemühungen.
Die lokale symptomatische Injektionsbehandlung zieht weitere differentialtherapeutische Überlegungen, bezogen auf Indikation und Effizienz, nach sich.
Der Leidensdruck der Patienten und die Beeinträchtigung des täglichen Lebens durch die fein- und/oder grobmotorische Störung stellen einen wichtigen Aspekt auf der Suche nach Therapiestrategien dar.
Literatur
1. Jacob H: Somatische Determinanten beim Schreibkrampf. Dissertation A, Humboldt-Universität Berlin, 1991.
2. Schulze A, Jacob H: Katamnestische Untersuchung von Schreibkrampfpatienten nach stationärer Psychotherapie. Psych Neuro med Psychol 1988; 40: 39–45.
3. Schulze A, Jacob H: Ein Fall von familiärem Vorkommen eines Schreibkrampfes. Psych Neuro med Psychol 1988; 40: 289–291.
4. Kulawik H: Psychosomatische Medizin. Georg Thieme Verlag Leipzig 1991, 146–147.


Dr. med. Hans Jacob
Facharzt für Innere Medizin
Liebenauer Straße 4
06110 Halle


Schlußwort


Herr Dr. Jacob unterstreicht in seinen ergänzenden Anmerkungen zu unserem Übersichtsartikel ebenfalls den Nutzen der lokalen Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin bei fokalen Dystonien. Ausgehend von eigenen Erfahrungen geht er näher auf das Krankheitsbild des Schreibkrampfs ein. Die Symptomatik des Schreibkrampfs besteht in einer Einschränkung der Schreibfähigkeit durch willkürlich unbeeinflußbare Kontraktionen der Hand- und Armmuskulatur. Während bei einem Teil der Patienten die Bewegungsstörung auf den Schreibvorgang beschränkt bleibt und andere feinmotorische Fähigkeiten oder sogar das Schreiben an einer Tafel unbeeinträchtigt bleiben, können bei anderen Patienten auch andere Handfertigkeiten mitbetroffen sein. Nach längerer Symptomdauer können sich als Folge der dystonen Fehlhaltung Nervenkompressionssyndrome wie etwa ein Karpaltunnelsyndrom entwickeln (8). Der Schreibkrampf wird als aufgabenspezifische Form den fokalen Dystonien zugerechnet und tritt mindestens mit einer Prävalenz von 7 auf 100 000 Einwohner auf (7).
Es ist natürlich ganz unbestritten, daß der Botulinumtoxin-Injektion bei einem dystonen Schreibkrampf wie auch bei anderen Bewegungsstörungen eine sehr sorgfältige Diagnostik vorauszugehen hat.
Botulinumtoxin stellt zwar grundsätzlich nicht die einzige Therapiemöglichkeit bei fokalen Dystonien dar – aber sie ist momentan die effektivste. Medikamente (beispielsweise Dopaminantagonisten oder Anticholinergika) zeigen nur geringe Erfolge. Operative Verfahren sind bei der zervikalen Dystonie (selektive periphere Denervierung) und beim Blepharospasmus (Suspensionsoperation oder Fazialisteilresektionen) gelegentlich nach Versagen der Botulinumtoxin-Therapie indiziert; beim Schreibkrampf sind sie nicht einsetzbar.
Nach wie vor ist die Ursache fokaler Dystonien nicht geklärt; es bestand eine Kontroverse über die "organische" versus "psychogene" Ätiologie der Erkrankung (11). Gerade beim Schreibkrampf wurden allerdings mit Hilfe neurophysiologischer Methoden "organische Korrelate" in Form supraspinaler Störungen der physiologischen reziproken Hemmung von muskulärer Aktivität als auch in Form von Veränderungen der sensomotorischen Bewegungskontrolle im Kortex nachgewiesen (1, 2, 6). Auch Messungen der regionalen Hirndurchblutung zeigten Störungen der kortikalen sensomotorischen Verarbeitung (9). Somit können fokale Dystonien als Störungen zentraler Bewegungsprogramme und deren afferenter und efferenter Komponenten aufgefaßt werden (1, 5). Ein solches "systemisches" Modell integriert auch die Beobachtung, daß fokale Dystonien – wie auch andere extrapyramidale Erkrankungen – einer beachtlichen Modulation durch psychische Faktoren unterliegen können. Die daraus früher verkürzt gezogene Schlußfolgerung einer ausschließlichen "Psychogenität" fokaler Dystonien ist heute überholt. Es konnte gezeigt werden, daß psychopathologische Auffälligkeiten bei Patienten mit fokalen Dystonien nicht häufiger zu finden waren als bei Kontrollpatienten mit anderen chronischen Erkrankungen und daß sich diese Befunde nach Korrektur dystoner Bewegungsmuster mit Botulinumtoxin normalisierten (3, 4). Dies spricht für die von Herrn Kollegen Jacob erwähnte reaktive Natur der psychosozialen Befindlichkeit bei Patienten mit fokalen Dystonien. Auch Vertreter der Psychoanalyse räumen mittlerweile ein, daß es sich dabei um neurologische Erkrankungen handle, die häufig als "hysterisch" fehldiagnostiziert worden seien, die allerdings durch seelische Konflikte ausgelöst und im Verlauf beeinflußt würden (10).
Selbstverständlich werden mit den eindrucksvollen Ergebnissen der Botulinumtoxin-Therapie nicht alle Probleme der Patienten mit fokalen Dystonien hinreichend gelöst. Hier kann auch die von Herrn Kollegen Jacob erwähnte Psychotherapie Hilfe leisten bei der Bewältigung der Erkrankung und der ernüchternden Tatsache der nichtkurativen Natur der Therapie mit Botulinumtoxin. Die vielschichtige Problematik dystoner Erkrankungen konnte im Fortbildungsartikel über die lokale Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin A nur am Rande behandelt werden, wäre aber sicherlich eine gesonderte Übersicht wert.


Literatur beim Verfasser


Für die Verfasser:
Dr. med. Dipl.-Psych. Frank Erbguth
Oberarzt der Neurologischen Klinik
mit Poliklinik der Friedrich- Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen


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