ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2011Ärztenetze: „Ein gutes Gefühl“

POLITIK

Ärztenetze: „Ein gutes Gefühl“

Dtsch Arztebl 2011; 108(45): A-2384 / B-2011 / C-1983

Osterloh, Falk

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Seit 14 Jahren können sich Ärzte zu Netzen zusammenschließen. Zuerst hatten sie es nicht immer leicht. Mittlerweile erleben sie jedoch eine Renaissance und sollen auch politisch aufgewertet werden. Ärzte aus einem Netz der ersten Stunde berichten über ihre Erfahrungen.

Netzarzt aus Überzeugung: Richard Schulz bei der Arbeit. Fotos: Falk Osterloh
Netzarzt aus Überzeugung: Richard Schulz bei der Arbeit. Fotos: Falk Osterloh

Unklarer Befund“ steht auf der Überweisung, die Dr. med. Richard Schulz in den Händen hält. Der hochgewachsene Arzt mit dem weißen Bart ist darüber nicht glücklich. „Wir Radiologen sind darauf angewiesen, eine klare Fragestellung zu bekommen“, sagt er. „Nur dann können wir auch die Ergebnisse liefern, die dem Patienten etwas nützen.“

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Überweisungen mit dem Vermerk „Unklarer Befund“ bekommt Schulz in den letzten Jahren jedoch immer seltener. Denn er kennt seine Überweiser, und seine Überweiser kennen ihn. Und sie wissen, welche Informationen er gerne hätte.

Schulz ist Mitglied in der „Medizinischen Gemeinschaft Salzgitter“, kurz MeGeSa, einem Ärztenetz der ersten Stunde, das Ärzte der Region im Dezember 1999 ins Leben gerufen haben. Schulz ist überzeugtes Mitglied: „Für niedergelassene Ärzte ist es wichtig, miteinander zu kommunizieren. Nur so kann man eigene Sorgen und Ängste teilen und auf Verständnis stoßen. Die eigenen Probleme wirken dann plötzlich nicht mehr so groß.“

Über das Netz hat Schulz nach und nach die Kollegen kennengelernt, die ihre Patienten an ihn überweisen. „In Gesprächen haben wir erörtert, was uns in der Zusammenarbeit wichtig ist und wie wir die Abläufe optimieren können“, sagt Schulz, der im Radiologie-Zentrum Salzgitter arbeitet. „Meine Zuweiser achten jetzt darauf, dass sie mir bei der Überweisung zum Beispiel mitteilen, ob zum Beispiel die Schilddrüse des Patienten in Ordnung ist, damit wir ihm ein Kontrastmittel spritzen können.“ Umgekehrt erhält Schulz von seinen Kollegen nun auch Rückmeldungen, ob er den korrekten Befund erhoben hat. „Normalerweise schickt man den Patienten doch zu seinem überweisenden Arzt zurück und hört nicht wieder von ihm“, sagt Schulz. So könne man jedoch nicht dazulernen. „Ich möchte doch wissen, ob ich mit meiner Diagnose richtig liege. Das erfahre ich jetzt.“

„Es geht um den persönlichen Kontakt. Man arbeitet einfach besser zusammen, wenn man sich kennt.“ Kerstin Gebel
„Es geht um den persönlichen Kontakt. Man arbeitet einfach besser zusammen, wenn man sich kennt.“ Kerstin Gebel

Ärztenetze wie MeGeSa können seit dem GKV-Neuordnungsgesetz von 1997 Vertragspartner von Krankenkassen werden, entweder in Modellprojekten nach § 63 ff SGB V oder infolge von Strukturverträgen nach § 73 a SGB V. Nach und nach haben sich seitdem Ärzte zu Netzen zusammengeschlossen, um von dieser Möglichkeit Gebrauch zu machen und bessere Versorgungsformen zu schaffen. In 14 Jahren ist die Zahl von Ärztenetzen in Deutschland kontinuierlich gestiegen. 2002 waren etwa 10 000 Ärzte in 200 Netzen organisiert, heute sind es circa 30 000 Ärzte in 400 Netzen. Sowohl in der Art als auch in der Größe und Bedeutung unterscheiden sich diese Netze allerdings stark voneinander.

Mit Skepsis beobachtet

Die Unterschiede beginnen schon bei der Rechtsform. Möglich sind neben einem eingetragenen Verein eine GmbH, eine GmbH & Co. KG, eine GbR oder eine Genossenschaft. Zudem können Netze sowohl regional als auch indikationsbezogen angelegt werden. Und sie reichen von losen Qualitätszirkeln über genossenschaftliche Einkaufsgemeinschaften bis hin zu Gesundheitsunternehmen, die fast alle Ärzte einer Region bündeln.

Auch die Bewertung von Ärztenetzen fällt nicht einheitlich aus. In den Anfangsjahren galten sie manchem im Gesundheitssystem als Störfaktor, andere befürchteten auch eine Korrosion des Kollektivvertragssystems und beobachteten ihre Aktivitäten mit Skepsis.

So unterschiedlich sie angelegt waren, so unterschiedlich entwickelten sich die Netze. Manche lösten sich wieder auf, andere professionalisierten sich (DÄ, Heft 31–32/ 2008). Die Vernetzung untereinander wurde ebenfalls vorangetrieben, zum Beispiel vom NAV-Virchow-Bund. Der Verband veranstaltet seit fünf Jahren den „Tag der Netze“, bei dem Netze in Berlin zusammenkommen und gemeinsam über ihre Zusammenarbeit diskutieren und kleinere Netze von größeren lernen können.

Außerdem wurden Dachverbände eingerichtet, vor sechs Jahren zum Beispiel der Bundesverband der Ärztegenossenschaften (BVÄG), der heute circa 6 500 Ärzte und Psychotherapeuten vertritt und dabei auch politisch aktiv ist. So forderte der BVÄG bei einem „Parlamentarischen Frühstück“ unlängst eine Anschubfinanzierung bei der Umsetzung von Verträgen mit Ärztenetzen, um die Dauer von Verträgen, die bisher meist nicht über ein Jahr hinausgehe, erheblich zu verlängern.

Im Juli dieses Jahres schlossen sich zudem unter dem Dach des NAV-Virchow-Bundes 14 große Netze zur „Agentur deutscher Ärztenetze“ zusammen. Die Agentur will ihre Mitglieder bei ihrer Professionalisierung unterstützen und Dienstleister bei Vertrags- und Versorgungskonzepten sein. Vor allem jedoch will die Agentur politische Lobbyarbeit betreiben. Ein erster Erfolg: Im September brachten Union und FDP einen Änderungsantrag zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz ein, mit dem sie den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ermöglichen wollen, „besonders förderungswürdigen“ Ärztenetzen ein eigenes Honorarvolumen als Teil der Gesamtvergütung zuzuteilen, das die Netze eigenständig an ihre Mitglieder verteilen könnten.

Eins ist klar geworden in den vergangenen Jahren, so banal es auch klingen mag: Der Erfolg eines Ärztenetzes hängt ab vom Engagement der beteiligten Ärzte. In Salzgitter ist dieses Engagement seit jeher hoch. Die MeGeSa existiert mittlerweile seit zwölf Jahren und ist heute vor Ort als seriöser Vertragspartner anerkannt. Doch der Weg dorthin war mitunter steinig. Insofern steht die Geschichte der „Medizinischen Gemeinschaft Salzgitter“ auch exemplarisch für den Weg vieler Ärztenetze.

„1999 herrschte bei uns Aufbruchstimmung“, sagt Jürgen Michael Frank. „Wir wollten die Chancen nutzen, die uns die Politik eröffnet hatte, wir wollten mitgestalten.“ Der Vorsitzende der MeGeSa sitzt zusammen mit seiner Vorstandskollegin Kerstin Gebel im Souterrain seiner Gemeinschaftspraxis in Salzgitter-Lebenstedt, in der das Netz eine kleine Geschäftsstelle eingerichtet hat. Hier trifft sich einmal im Monat der Vorstand der MeGeSa.

Eine Million DM für fünf Jahre

„Mit der BKK Salzgitter hatten wir eine Krankenkasse vor Ort, die bereit war, uns zu unterstützen und die den Mut hatte, auch einmal etwas Neues auszuprobieren“, berichtet Gebel. Ihren ersten Vertrag schloss die MeGeSa im Dezember 1999 mit der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen und der BKK Salzgitter, die damals noch Preussag BKK hieß und etwa 30 Prozent der Patienten in der Region versicherte. Für einen Zeitraum von fünf Jahren erhielt die MeGeSa insgesamt eine Million Mark Honorar, das sie an ihre Mitglieder zu 30 Prozent nach Köpfen und zu 70 Prozent nach Leistung verteilte. Im Gegenzug erhoffte sich die Kasse zum Beispiel niedrigere Arzneimittelausgaben oder weniger Einweisungen in Krankenhäuser. „In einem Qualitätszirkel wurden die Mitglieder über eine wirtschaftliche Medikamentenverordnung fachspezifisch informiert“ , erläutert die 47-jährige Neurologin. „Auf diese Weise sanken die Arzneimittelkosten der BKK, wir schützten uns vor Regressen. Und wer an den Qualitätszirkeln teilnahm, erhielt zudem einen höheren Anteil aus dem Modellvertrag.“

„Die anderen haben gemerkt: Ärztenetze bringen keine existenzbedrohenden Nachteile für das System.“ Jürgen Michael Frank
„Die anderen haben gemerkt: Ärztenetze bringen keine existenzbedrohenden Nachteile für das System.“ Jürgen Michael Frank

Zwei Jahre später wurden mit dem Gesetz zur Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs Disease-Management-Programme (DMP) eingeführt. „Wir wollten auch DMP-Verträge abschließen“, sagt Frank. Doch die Stimmung im Land sei damals gegen DMP gewesen. „Es war kurz vor der Bundestagswahl“, so der 60-jährige Facharzt für Innere Medizin. „Viele erwarteten, dass die Union die Regierung übernehmen und die DMP wieder abschaffen würde. Deshalb wollte sich die KV Niedersachsen auch nicht beteiligen.“ Das Bundesversicherungsamt habe dann einen Vertrag zwischen MeGeSa und BKK aus formalen Gründen abgelehnt. Nachdem die SPD die Wahl gewann, blieben die DMP – und auch in Salzgitter konnte schließlich ein Vertrag verwirklicht werden. „Wir waren damals das erste Ärztenetz, das eigene DMP-Verträge hatte“, erzählt Frank. „Unsere Mitglieder erhielten dadurch ein höheres Honorar und die eingeschriebenen Patienten Zugang zu Gesundheitskursen, Erstattung von Fahrtkosten zu ihrem Arzt oder eine schnellere Terminvergabe. Den Vertrag gibt es heute noch.“

Die MeGeSa bemühte sich um weitere Verträge in der Region. Manche scheiterten, wie ein Vertrag zur besseren Kodierung, andere laufen erfolgreich, zum Beispiel ein Vertrag zur Vermeidung von Frühgeburten durch eine intensive Überwachung von Risikoschwangerschaften.

Erfolgreich sei auch die Zusammenarbeit mit den örtlichen Krankenhäusern, erzählt Gebel. „Wir veranstalten Qualitätszirkel in zwei Kliniken der Umgebung. Dabei sprechen wir direkt Probleme an, zum Beispiel die Themen Entlassmanagement oder ambulantes Operieren in den Kliniken.“

Obwohl der Vertrag von 1999 seit langem ausgelaufen ist und manche Vertragsideen gescheitert sind, ist die Stimmung in der MeGeSa nach wie vor gut. „Bis heute ist keines unserer 168 Mitglieder ausgetreten“, sagt Frank. Allerdings sei das Engagement der einzelnen Netzärzte in der täglichen Arbeit sehr unterschiedlich. „Manche machen viel, viele machen gar nichts“, fasst der Internist zusammen. „Insgesamt haben wir bei uns vielleicht 40 Aktivisten.“

Unverzichtbarer Motor

MeGeSa bringt in Salzgitter nicht nur neue Verträge auf den Weg, sondern auch die einzelnen Akteure näher zusammen. Entscheidend daran beteiligt war von Beginn an Dr. med. Birgit Leineweber. Als Gründungsvorsitzende der MeGeSa war sie zunächst treibende Kraft auf Ärzteseite. Heute leitet sie das Medizinische Kompetenzzentrum der drei Kassen BKK Salzgitter, TUI BKK und BKK Publik und ist damit nun auf Kassenseite für die Ausgestaltung der Verträge zuständig.

Dass sie jetzt bei einer Krankenkasse arbeitet, sieht sie jedoch nicht als Seitenwechsel. „Wir sind doch keine Kontrahenten“, sagt Leineweber. „Im Gegenteil: Wir arbeiten gemeinsam an derselben Aufgabe.“ Sie glaubt, der Erfolg in der Sache werde häufig durch die falsche Einstellung der beteiligten Akteure verstellt: „Grundsätzlich sollte der gegenseitige Respekt vor der Arbeit der anderen Partner im Gesundheitssystem im Vordergrund stehen.“ Es gebe immer eine Chance auf eine Einigung, wenn die Verhandlungspartner der anderen Seite nicht ständig Eigennutz, Inkompetenz und Geldgier unterstellten. Auch Schuldzuweisungen in kritischen Situationen machten wenig Sinn. „Leider wird immer wieder von Funktionärsseite Polemik ins Spiel gebracht“, so Leineweber. „Auf der regionalen Ebene spielt das dann glücklicherweise nur noch eine untergeordnete Rolle.“

Auch der Verhandlungspartner auf KV-Seite ist mit der Kooperation vor Ort zufrieden. „Die Zusammenarbeit mit der MeGeSa ist seit ihrer Gründung insgesamt sehr konstruktiv verlaufen“, sagt der Geschäftsführer der Bezirksstelle Braunschweig der KV Niedersachsen, Stefan Hofmann. Gerade bei Selektivverträgen seien Ärztenetze ein häufig unverzichtbarer Motor geworden, der eine flexible und zeitnahe Umsetzung der Konzept-idee garantiere.

Den Mitgliedern von MeGeSa geht es jedoch nicht nur um neue Verträge. „Es geht um den persönlichen Kontakt“, sagt Gebel. „Man arbeitet einfach besser zusammen, wenn man sich kennt, man toleriert mehr. Außerdem hat man das Gefühl, Teil einer Gemeinschaft zu sein – ein gutes Gefühl.“ Der Meinung ist auch Frank: „Es ist sehr wichtig, dass jeder einzelne Arzt begreift, dass er in der Vereinzelung gar nichts bewegen kann.“ Er bewertet den Werdegang der Ärztenetze seit ihrer Anfangszeit positiv: „Die anderen Akteure haben gemerkt, dass Ärztenetze keine existenzbedrohenden Nachteile für das System mit sich bringen, sondern dass Ärzte in Netzen besser zusammenarbeiten.“ Außerdem sei es schön, die Kollegen persönlich zu kennen.

Der Ansicht ist auch Radiologe Schulz. Zusammen mit einigen Kollegen hat er deshalb vor einiger Zeit angeregt, ein Journal zu erstellen, in dem alle Mitglieder von MeGeSa mit Bild und Namen aufgeführt sind. „Jeder Kollege hat jetzt so ein Journal“, sagt er. „Und es macht einfach mehr Spaß, mit einem Kollegen zu telefonieren, dessen Gesicht man kennt.“

Falk Osterloh

3 Fragen an . . .

Dr. med. Veit Wambach, Vorstandsvorsitzender der Agentur deutscher Ärztenetze

Dr. med. Veit Wambach
Dr. med. Veit Wambach

Ärztenetze sollen künftig ein festes Honorarvolumen zur eigenständigen Verteilung an ihre Mitglieder erhalten können. Welche Bedeutung hätte dies für die Ärztenetze?

Wambach: Das hätte eine große Signalwirkung und wäre ein Schritt in die richtige Richtung. Mittelfristig wünschen wir uns jedoch, dass Ärztenetze im SGB V denselben Status wie Leistungserbringer erhalten. Dann könnten Netze Medizinische Versorgungszentren betreiben, Ärzte anstellen oder frei werdende Arztsitze erwerben. In dünn besiedelten Regionen wäre das sehr hilfreich.

Um ein Honorarvolumen zu erhalten, müssten Ärztenetze bestimmte Kriterien erfüllen. Welche könnten das sein?

Wambach: Wir haben dazu einige Vorschläge erarbeitet: Wichtig ist ein professionelles Management mit kaufmännischen Mitarbeitern, die in einer Geschäftsstelle das Ärztenetz organisieren können. Zudem sollten die Netze nicht indikationsbezogen, sondern fachübergreifend angelegt sein, um einen regionalen Versorgungsauftrag wahrnehmen zu können. Sie sollten Patientenvertreter beteiligen und ein Qualitätsmanagement haben.

Weshalb wertet die Politik Ärztenetze jetzt auf?

Wambach: Ich glaube, dass sich mittlerweile in der Politik die Erkenntnis durchgesetzt hat, dass professionell geführte Ärztenetze die Versorgung in Deutschland verbessern können und zudem dabei helfen, die Kosten zu senken. Es hat einige Zeit gebraucht, doch jetzt liegen erste Ergebnisse darüber vor, wie die Verträge zwischen Kassen und Netzen die Patientenzufriedenheit erhöhen, die Versorgung, zum Beispiel durch niedrige Infektionsraten, verbessern und dabei helfen, Ausgaben zu vermeiden.

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