ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1996Qualitätsverbesserung in der Entzugsbehandlung von Alkoholabhängigen

MEDIZIN: Diskussion

Qualitätsverbesserung in der Entzugsbehandlung von Alkoholabhängigen

Köhler, Frank; Mann, Karl

Zu dem Beitrag von PD Dr. med. Karl Mann, Dr. med. Friedhelm Stetter, Dr. med. Dipl.-Psych. Arthur Günthner und Prof. Dr. med. Gerhard Buchkremer in Heft 45/1995
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LNSLNSLNSLNS Angaben widersprüchlich
Dankenswerterweise sind im Deutschen Ärzteblatt häufiger Berichte zu suchtmedizinisch bedeutsamen Themen zu lesen. Die Arbeit zeigt, daß die stationäre Entzugsbehandlung von Alkoholabhängigen nur mit einem klaren Konzept und einem erheblichen Maß an Empathie zu Erfolgen und weg von der Drehtürmedizin führt.
In Frankfurt/Main sind viele Krankenhäuser schon seit Jahren dazu übergegangen, vor der Patientenaufnahme den Suchtberatungsstellen-Nachweis einer Einbindung in eine weiterführende Entwöhnungsmaßnahme zu fordern. Zuweilen führte dies allerdings auch zu der paradoxen Situation, daß selbst akut behandlungsbedürftige Patienten mit anamnestischen Entzugskomplikationen von internistischen Kliniken abgewiesen wurden und ambulant behandelt werden mußten, zumal, wenn eine Doppelabhängigkeit vorlag. Dies wäre durch das Verfahren von Mann, das jedoch wohl nur in psychiatrischen Kliniken durchführbar erscheint, zu vermeiden gewesen.
Widersprüchlich sind Manns Angaben zur Anzahl depressiver Patienten: Laut BDI-Test seien es 44 Prozent gewesen, die Tabelle 3 führt aber nur rund 10 Prozent auf. Die Regelbehandlung von drei Wochen erscheint mir zu Motivationszwecken zwar sinnvoll, da es sich ja um vorwiegend unmotivierte Patienten handelte. Sie kollidiert jedoch mit den Kostendämpfungsbestrebungen und könnte durch eine ambulante Anschlußbehandlung an den eigentlichen Entzug verkürzt werden.
Auch der tragische Todesfall im Rahmen einer kombinierten Alkohol- und Clomethiazolintoxikation sollte nicht zur Verbannung des Medikaments aus der ambulanten Entzugsbehandlung führen. Allerdings sind eine sehr strenge Patientenauswahl anhand geeigneter Kriterien, täglicher, erforderlichenfalls täglich mehrfacher Arztkontakt mit jeweiliger Untersuchung inklusive Alkoholtest und die Mitgabe nur der bis zum nächsten Arztkontakt erforderlichen Clomethiazolration angezeigt, wobei in der Regel mit erheblich geringeren Dosen als in vielen psychiatrischen Kliniken auszukommen ist. Begrüßenswert ist die von Mann et al angeführte Beendigung der Medikation vor der Entlassung, was nach drei Wochen (!) auch erwartet werden kann. (Allerdings habe ich auch schon erlebt, daß ein Patient mit einer Tagesdosis von sechs Gramm [!] Clomethiazol aus einer stationären psychiatrischen Behandlung entlassen worden ist.)
In jedem Fall tut Qualitätsverbesserung in der Behandlung Alkoholabhängiger not – stationär wie ambulant. Gerade durch die allgemeinärztliche Pionierarbeit sind die verschiedenen (ambulanten und
stationären) Suchtbehandlungskonzepte (für Alkohol- und Drogenabhängige) in der Bundesrepublik in den letzten zehn Jahren qualitativ wesentlich verbessert worden.
Wie diese Qualität in der ambulanten Suchtkrankenbetreuung angesichts der Streichung der neurologischen und psychiatrischen Ziffern des EBM 96 für Allgemeinärzte noch gehalten werden soll, bleibe allerdings vorerst dahingestellt.


Dr. med. Frank Köhler
Arzt für Allgemeinmedizin
Brückenstraße 42
60594 Frankfurt/Main


Schlußwort


Es ist höchst erfreulich, wenn sich niedergelassene Kollegen so mit der Behandlung von Suchtkranken beschäftigen, wie dies aus dem Leserbrief von Herrn Kollegen Köhler hervorgeht. Angesichts der bekannt hohen Prävalenzen von Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit kann eine durchgreifende Verbesserung der Versorgung nur vom ambulanten Bereich ausgehen. In diesem Sinne sind die Bestrebungen der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DGSS) gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) zur Schaffung eines Zusatztitels "Suchtmedizin" nur ausdrücklich zu unterstützen. Ohne eine neu zu schaffende qualifizierte Weiterbildung der Kollegen werden die Aufgaben nicht zu lösen sein. Auch die Ausbildung in Fragen der Suchtmedizin während des Medizinstudiums ist nach wie vor völlig unbefriedigend (Mann und Kapp, 1995).
Erst die erwähnten Möglichkeiten einer Weiterqualifikation, verbunden mit den entsprechenden Anreizen, wird in der Lage sein, paradoxe Situationen wie die von Herrn Kollegen Köhler geschilderte Abweisung akut behandlungsbedürftiger Suchtpatienten in den eigentlich zuständigen Kliniken zu überwinden. Hierzu könnte selbstverständlich auch eine Verbesserung der klinischen Suchtkrankenbehandlung beitragen, wie wir sie in unserem Beitrag geschildert und evaluiert haben. Wir würden anregen, daß Entgiftungs- und Motivationsstationen in allen psychiatrischen Kliniken eingerichtet werden, darüber hinaus aber auch zumindest schwerpunktmäßig in internistischen Abteilungen. Auch hier gibt es modellhafte Ansätze, in denen eine enge Kooperation mit dem psychiatrischen Konsiliar- beziehungsweise Liaisondienst oder aber mit den ortsansässigen Beratungsstellen für Suchtpatienten durchgeführt wird. Auf diesem Wege kann die Motivationsarbeit mit Suchtkranken vor Ort deutlich verbessert werden.
Herr Köhler weist in seinem Leserbrief auf einen vermeintlichen Widerspruch der Angaben zur Depressivität der in unserem Artikel beschriebenen Patienten hin. In der Tat weisen nach dem Depressionsinventar nach Beck (BDI) 44 Prozent der Patienten Symptome einer depressiven Verstimmung auf. Dagegen erhalten nach den diagnostischen Kriterien der ICD-10 und des DSM 3R lediglich drei Prozent der Patienten die Zusatzdiagnose einer depressiven oder einer Angsterkrankung. Der Unterschied erklärt sich aus dem zeitlichen Verlauf und der Dauer sowie der Intensität der vorhandenen Symptome. Während der BDI eine Momentaufnahme der Selbstaussagen von Patienten zeigt, beziehen sich die Angaben nach den diagnostischen Systemen auf längere Zeiträume. Es ist bekannt, daß Alkoholabhängige im Entzug oder unmittelbar danach deutlich erhöhte Depressions- und Angstwerte haben können, die sich in der Regel aber schon nach wenigen Wochen fast vollständig zurückbilden. So muß nur bei sehr wenigen tatsächlich die Diagnose einer entsprechenden Störung gestellt werden. Unsere Daten entsprechen dieser internationalen Erfahrung.
In unserem Artikel haben wir die medikamentöse Behandlung der Entzugserscheinungen durch die orale Gabe von Clomethiazol beschrieben. Wir haben hier ausgezeichnete Erfahrungen im stationären Rahmen gemacht. Für die ambulante Entgiftungsbehandlung von Alkoholabhängigen, die sicher bei sehr engmaschiger Kontrolle und dem Fehlen schwerer Verläufe in der Vorgeschichte von entsprechend ausgebildeten Kollegen durchgeführt werden kann, muß die Gabe von Clomethiazol anders beurteilt werden. Hier folgen wir den Ausführungen des Bundesgesundheitsamtes, in denen sowohl die orale wie auch die parenterale Anwendung von Clomethiazol nur unter kontrollierten stationären Bedingungen empfohlen wird (Bundesanzeiger Nr. 116, Seite 4208–4210). Für die ambulante Entgiftung von Alkoholabhängigen sollten aus unserer Sicht andere Substanzen eingesetzt werden. Hier wäre unter anderem an die Gabe von Carbamazepin zu denken (Stuppaeck et al 1990). Somit ist der abschließend von Herrn Köhler geäußerten Meinung nur beizupflichten, daß Clomethiazol, wenn es stationär eingesetzt wird, auf jeden Fall vor der stationären Entlassung vollständig abgesetzt sein muß.


Literatur
1. Mann K, Kapp B: Zur Lehre in Suchtmedizin – eine Befragung von Studenten und Professoren. In: K Mann, G Buchkremer (Hrsg), Suchtforschung und Suchttherapie in Deutschland. Sonderheft der Zeitschrift Sucht. Neuland Hamm, 1995; S. 38–40
2. Stuppaeck CH, Bamas C, Hackenberg K, Withworth A, Fleischhacker W: Carbamazepine monotherapy in the treatment of alcohol withdrawal. Int Clin Psychopharmacol 1990; 5: 273–278


Für die Verfasser:
PD Dr. med. Karl Mann
Leiter der Koordinationsstelle für Suchtforschung
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Osianderstraße 22
72076 Tübingen

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