ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2011Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie des Pankreas

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie des Pankreas

Aktueller Stand von Diagnostik, Therapie und Prognose

Intraductal Papillary Mucinous Neoplasia (IPMN) of the Pancreas: Its Diagnosis, Treatment, and Prognosis

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(46): 788-94; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0788

Grützmann, Robert; Post, Stefan; Saeger, Hans Detlev; Niedergethmann, Marco

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Hintergrund: Durch die möglicherweise steigende Inzidenz und genauere histopathologische Diagnose zystischer Pankreasneoplasien gewinnt diese pathologisch heterogene Gruppe von Pankreastumoren, vor allem die intraduktal papillär-muzinösen Neoplasien (IPMN), zunehmend an Bedeutung.

Methoden: Aus PubMed und einer internationalen Leitlinie wurden durch selektive Recherche Publikationen extrahiert, um den aktuellen Stand von Diagnostik, Therapie und Prognose bei IPMN darzustellen.

Ergebnisse: Die präoperative Diagnosesicherung der IPMN ist häufig schwierig, insbesondere die Differenzialdiagnose von Hauptgang- („main duct“, MD-) und Nebengang- („branch duct“, BD-) IPMN. Dies hat prognostische und therapeutische Konsequenzen, da MD-IPMN häufiger maligne sind. Aus IPMN-Adenomen können sich invasive Pankreaskarzinome entwickeln. Da bisher keine sicheren diagnostischen Kriterien bestehen, sollte allen Patienten mit einem MD-IPMN sowie einem großen BD-IPMN eine chirurgische Therapie empfohlen werden. Die partielle Pankreatektomie stellt bei negativen Schnitträndern die adäquate Therapie dar.

Schlussfolgerungen: Die Kombination aus Vorläufern eines Pankreaskarzinoms und einem langsamen Wachstum kann eine frühzeitige Diagnose und chirurgische Therapie mit potenzieller Kuration ermöglichen. Die derzeitige Studienlage erlaubt nur wenige Aussagen zum Nutzen von Beobachtungs- und Nachsorgeprogrammen. Ein besseres Verständnis des natürlichen Verlaufs und der Tumorbiologie ist notwendig, um die gegenwärtigen Empfehlungen zu verbessern.

LNSLNS

Zystische Pankreasläsionen werden am häufigsten mit postentzündlichen „Pseudozysten“ in Verbindung gebracht. Jedoch sind neoplastische Zysten häufiger als noch vor Jahren vermutet. Autopsiestudien zeigen in bis zu 25 % zystische Pankreasläsionen, von denen wiederum 5 % neoplastisch sind (1, 2). Mit der zunehmenden Anwendung leistungsfähiger bildgebender Verfahren werden diese Tumoren häufiger entdeckt (2, 3, e1). In einer Computertomographie (CT)-Studie bei Patienten ohne Pankreaserkrankung fand sich eine Prävalenz von 2,6 Zysten pro 100 Patienten (e2). Basierend auf größeren Serien zeigt sich, dass zwei Drittel der Patienten mit zystischen Pankreasläsionen nie eine Pankreatitis hatten und von diesen Läsionen im weiteren Verlauf 30–50 % invasiv werden können (36).

Von besonderem Interesse sind die Diagnose und Therapie der intraduktalen papillär-muzinösen Neoplasien (IPMN). In den letzten Jahren setzt sich die Erkenntnis durch, das diese Kombination aus einem diagnostizierbaren Vorläufer eines Pankreaskarzinoms und einem vergleichsweise langsamen Wachstum eine frühzeitige Diagnose und kurative chirurgische Therapie ermöglichen kann (7). Die Entität „IPMN“ wurde 1996 in die WHO-Klassifikation aufgenommen (5, 8). IPMN wachsen im Haupt- oder Nebengang des Pankreas, produzieren Muzin und sind papillär differenziert. Da das Wachstum im Pankreashauptgang mit einem höherem malignen Potenzial verknüpft ist, werden IPMN klinisch in Hauptgang (MD)- und Nebengang (BD)-IPMN eingeteilt (5). Die WHO-Klassifikation von 2010 unterteilt die IPMN entsprechend der malignen Transformation in IPMN mit niedriger oder intermediärer Dysplasie, IPMN mit hochgradiger Dysplasie und IPMN mit invasivem Karzinom. Die IPMN ist neben der intraepithelialen Neoplasie des Pankreas (PanIN) die wichtigste Vorläuferläsion eines duktalen Pankreaskarzinoms (8). Um den aktuellen Stand von Diagnostik, Therapie und Prognose bei IPMN darzustellen, wurden durch eine selektive Recherche aus PubMed und einer internationalen Leitlinie Publikationen extrahiert.

Diagnostik

Anamnese und Klinik

Obwohl es keine sicheren klinischen Zeichen für das Vorliegen einer IPMN gibt, spielen Anamnese und klinische Untersuchung eine wichtige Rolle. Circa 20 % der Patienten sind asymptomatisch. Symptomatische Patienten fallen durch Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Beschwerden oder Rückenschmerzen und Gewichtsverlust auf (9, 10, e1) (Tabelle gif ppt). Viele der Patienten haben Beschwerden, die denen einer chronisch-rezidivierenden Pankreatitis gleichen. In circa 13–50 % der Fälle existiert eine Anamnese für eine chronische Pankreatitis (11). Meist ist dafür die IPMN Ursache aufgrund einer Obstruktion des Pankreasgangs durch Muzin. Die Patienten mit IPMN sind häufiger weiblichen Geschlechts und älter als Patienten mit einer chronischen Pankreatitis. Es scheint eine signifikante Beziehung zwischen dem Auftreten von Symptomen und dem Risiko einer malignen zystischen Neoplasie zu bestehen (11).

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose (Grafik 1 gif ppt) hat einen besonderen Stellwert, um potenziell maligne Läsionen zu detektieren. Andererseits sollten benigne Befunde möglichst sensitiv diagnostiziert werden, um Operationen zu vermeiden.

Am häufigsten sind die serös zystischen Neoplasien (SCN), früher als seröse Zystadenome bezeichnet, mit 18–39 % aller zystischen Neoplasien (11). Sie sind bei beiden Geschlechtern gleich verteilt und meist asymptomatisch. Typisch ist die Honigwabenstruktur mit einem mikrozystischen Aufbau, der in 20 % aber auch makrozystisch sein kann (11). Da sie eher sehr selten maligne sind, sollten nur symptomatische und größenprogrediente Läsionen reseziert werden.

Muzinös zystische Neoplasien (MCN; 20 %) kommen zu über 90 % bei Frauen in der 4. bis 6. Dekade vor und sind meist im Pankreasschwanz lokalisiert. Differenzialdiagnostisch grenzt sich dieser Tumor von der IPMN durch den fehlenden Ganganschluss und die ovarielle Stromakomponente ab. Eine Operationsindikation besteht bei Diagnose immer, da diese Tumoren ein Malignitätspotenzial von 6–36 % haben (e3).

Solide pseudopapilläre Neoplasien (SPN; 5 %) sind in über 90 % benigne und kommen vornehmlich bei jungen Frauen vor. Streng genommen sind es keine „zystischen“ Tumoren, sondern sie sind „pseudozystisch“, da diese Tumoren zentral nekrotisch zerfallen. Da sie differenzialdiagnostisch nur schwer von Pankreaskarzinomen zu unterscheiden sind, besteht die Indikation zur Operation. Die Prognose dieses Tumors ist exzellent mit einer 5-Jahresüberlebensrate von 95 % nach Resektion (11, e4).

Histopathologie

Histologisch sind IPMN durch eine intraduktale Proliferation eines neoplastischen Gangepithels mit Schleimproduktion charakterisiert. Die meisten IPMN gehen vom Pankreashauptgang oder dessen Nebengängen aus. Die Mehrzahl dieser Tumoren ist unifokal, 20–30 % sind multifokal und 5–10 % der IPMN betreffen diffus das gesamte Gangsystem der Bauchspeicheldrüse (9). Dabei können IPMN vom Hauptgang, von den Nebengängen oder von beiden ausgehen. Es werden IPMN vom Hauptgangtyp, vom Nebengangtyp und der gemischte Typ unterschieden (Kasten 1 gif ppt) (6, 911). Bei den Nebengang-IPMN finden sich in 6–46 %, bei den Hauptgang-IPMN in 57–92 % ein maligner Tumor (5). Deshalb ist der Hauptgangtyp mit einer deutlich schlechteren Prognose vergesellschaftet (6, 8, 9). Wenn Haupt- und Nebengang beteiligt sind, ist die Haupt-gangläsion die klinische und prognostisch führende Läsion.

Histologisch lassen sich die IPMN unterschiedlich klassifizieren. Nach dem Grad der Dysplasie können sie in nichtinvasive Formen (niedrig oder intermediäre Dysplasie) oder invasive Karzinome unterteilt werden. Die nichtinvasiven Tumoren haben eine deutlich bessere Prognose als die invasiven Karzinome mit einer 5-Jahresüberlebensrate nach Resektion von 90 versus 60 % (10, e1). Durch immunhistochemische Färbung mit Muzinantikörpern lassen sich gegenwärtig vier Typen mit unterschiedlicher Prognose abgrenzen (6): gastrischer, intestinaler, pankreatobiliärer und onkozytärer Typ. Diese Subtypen lassen sich bisher nur im chirurgischen Resektat bestimmen. Molekularbiologisch konnte eine Vielzahl von genetischen Veränderungen ähnlich denen beim duktalen Pankreaskarzinom gefunden werden (6).

Bildgebende Diagnostik

Die präoperative Bildgebung sollte die Diagnose sichern, den IPMN-Typ diagnostizieren, das Risiko einer malignen zystischen Neoplasie und die Resektabilität vorhersagen. Es stehen folgende Modalitäten zur Verfügung:

Die transabdominale Sonographie ist die apparative Basisuntersuchung. Sie ist untersucherabhängig, kann aber in den meisten Fällen Aussagen über Größe und Ausdehnung von IPMN machen. Die transabdominale Kontrastmittel-Sonographie kann zusätzliche Informationen zur Differenzialdiagnose und Vorhersage der Malignität erbringen (12).

Der endoskopische Ultraschall (EUS) ist eine nützliche diagnostische Modalität bei zystischen Pankreastumoren. Er ermöglicht eine hohe Auflösung und die Feinnadelaspiration (FNA) von Zystenflüssigkeit für zytologische (Tumor- oder atypische Zellen) und laborchemische (Amylase, CEA) Untersuchungen. Typisches endosonographisches Zeichen für eine IPMN ist das papilläre Wachstum in den Pankreasgängen. Ein deutlich erweiterter Hauptgang spricht für eine MD-IPMN. Eine Kommunikation zum Hauptpankreasgang unterstützt die Differenzialdiagnose einer IPMN zur MCN. Die Genauigkeit des EUS allein bei der Differenzierung von benignen und malignen IPMN variiert in den verschiedenen Studien von 40 bis > 90 % (13).

Im Konsensusbericht der International Association of Pancreatology (IAP) wurde die Zytologie nicht diskutiert, aber in den Algorithmus für das Management von BD-IPMN einbezogen (5). Die Detektion von atypischen Zellen in der Zytologie in Kombination mit der Analyse der Zystenflüssigkeit auf CEA (> 2 500 ng/mL) scheint sensitiver als der Nachweis maligner Zellen in der Zytologie zu sein (14). Der genaue klinische Stellenwert von Zytologie und FNA muss in prospektiven Studien untersucht werden (15). Typische Zeichen in der CT sind ein diffus erweiterter Pankreasgang mit muzinösen Füllungsdefekten und traubenförmige zystische Raumforderungen. Mit der Dünnschicht-CT kann man oft die Verbindung der zystischen Läsion zum Pankreasgangsystem nachweisen. In dieser Beziehung ist die CT aber der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) und der MRCP unterlegen (16). Pathognomonische Zeichen der ERCP sind eine weite und klaffende Papille mit Sezernierung von Muzin und Fülldefekten im erweiterten Pankreasgang (17). Die MRT mit MRCP kann ebenfalls detailliert das Pankreasgangsystem und die zystische Raumforderungen darstellen. Gegenüber der ERCP ist die MRT mit MRCP sensitiver bei der Detektion knotiger Wandveränderungen („mural nodules“) (Abbildung 1 b) (e5). Darüber hinaus ermöglicht die MRT auch die Beurteilung des gesamten Pankreasparenchyms, der intraabdominalen Organe sowie eine Gefäßdarstellung (Abbildung 1 gif ppt). Die MRT scheint der CT bei der Charakterisierung der Läsion überlegen zu sein (16, e4). Die Sensitivität bei der Diagnose einer IPMN ist am höchsten bei der MRT mit MRCP (88 %), gefolgt von ERCP (68 %) und CT (42 %), so dass die MRT derzeit bei der Diagnostik von IPMN Standard sein sollte (16).

Vorhersage der Malignität

Die diagnostischen Risikofaktoren sind in Kasten 2 (gif ppt) zusammengefasst. Obwohl im Konsensusbericht der IAP das Vorhandensein von Symptomen, eine Zystengröße von > 30 mm sowie knotige Veränderungen als Kriterien für maligne IPMN definiert wurden (5), zeigen verschiedene Studien, dass diese Kriterien nicht absolut zu sehen sind. So konnten Nagai et al. 2008 zeigen, dass von 57 Patienten mit BD-IPMN < 30 mm ohne knotige Veränderungen vier Patienten einen malignen Tumor hatten (9). In einer weiteren Studie war die Größe der zystischen Läsion nicht prädiktiv für das Vorliegen einer invasiven oder malignen Komponente bei BD-IPMN (18). Auch fanden sich unter den elf asymptomatischen Fällen drei invasive Karzinome, darunter ein weniger als 10 mm messendes BD-IPMN. Demgegenüber zeigte eine Studie über BD-IPMN, dass Befunde ohne knotige Veränderungen meist unverändert blieben. Bei keinem der resezierten Patienten ohne knotige Veränderungen fand sich ein invasives Karzinom, während bei fünf Patienten mit neuen knotigen Veränderungen drei Adenome und ein Carcinoma in situ vorlagen (19). Man sollte deshalb in Abhängigkeit von der klinischen Situation (Alter, postoperativ zu erwartende Lebensqualität) nur bei asymptomatischen BD-IPMN ohne knotige Veränderungen und einer Größe von < 20 mm eine konservative Strategie mit engmaschiger Überwachung verfolgen (Grafik 2 gif ppt).

Therapie

Die Therapieempfehlungen für IPMN beruhen auf einem Konsensusbericht der IAP (5) und auf Fallserien aus den letzten zehn Jahren (3, 4, 7). Somit liegen für die Therapieentscheidung keine Daten höherer Evidenz vor. Es existiert nur eine Fall-Kontroll-Studie (EBM Level 3), die den natürlichen Verlauf bei asymptomatischen BD-IPMN untersucht (20). Prospektiv-randomisierte Studien liegen bisher nicht vor. Infolgedessen sind die Therapieempfehlungen mit Einschränkungen zu sehen und geben die derzeitige Expertenmeinung wieder (7).

Beobachtung von IPMN

Die Beobachtung nicht resektionspflichtiger IPMN hängt von der Unterscheidung in MD- und BD-IPMN ab. Während MD-IPMN immer eine OP-Indikation darstellen, ist die Therapie von BD-IPMN von klinischen, morphologischen und bildgebenden Kriterien abhängig. Die Wahrscheinlichkeit für ein malignes Nebengang-IPMN liegt zwischen 30 % bei Vorliegen von Symptomen und unter 5 % in der Abwesenheit von Symptomen (10). Weitere Kriterien für potenzielle Malignität sind in Kasten 3 (gif ppt) aufgeführt (e6). Entsprechend der IAP-Konsensusempfehlung sollten BD-IPMN größer als 3 cm einer chirurgischen Resektion zugeführt werden, da sie relevantes malignes Potenzial haben (5). Eine Grauzone ist der Größenbereich zwischen 2 bis 3 cm. Diskutiert wird, ob eine Resektion generell zu empfehlen ist. In einer asiatischen Resektionsstudie fanden sich zwischen 2 und 3 cm in 25 % der Fälle invasive Tumoren (21). Theoretisch wäre für die Patientengruppe mit BD-IPMN < 3 cm die Endosonographie mit Aspirationszytologie ein geeigneter Untersuchungsmodus, um das maligne Potenzial zu bestimmen. Ob die Sensitivität dieser Untersuchung ausreicht, ist fraglich. In einer großen Serie zeigte sich, dass 67 % der negativen und 92 % der nicht diagnostischen Zytologien mit einem (prä-) malignen Befund nach Resektion assoziiert waren. Die Entscheidung gegen eine operative Therapie sollte deshalb nicht allein auf einer negativen oder nichtdiagnostischen Zytologie beruhen (15).

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass asymptomatische BD-IPMN bei einem Durchmesser < 10 mm jährlich und Läsionen zwischen 10 und 20 mm alle 6 bis 12 Monate kontrolliert werden sollten. Bei BD-IPMN > 20 mm sollte in Abhängigkeit von der klinischen Situation die Operationsindikation erwogen und mit dem Patienten individuell diskutiert werden. Bei Symptomen, vergrößerten Lymphknoten, Durchmesser > 30 mm oder einer Erweiterung des Hauptganges sollte die Indikation zur Operation gestellt werden (5). Wenn nach zwei Jahren Beobachtung keine Veränderungen festzustellen sind, kann das Intervall verlängert werden (5) (Kasten 3).

Chirurgische Therapie von IPMN

Aufgrund des malignen Potenzials von MD-IPMN besteht bei akzeptablem klinischen Zustand grundsätzlich eine Operationsindikation. Gleiches gilt für die sogenannten Mischtypen. Für BD-IPMN muss entsprechend des Malignitätsrisikos die Operationsindikation gestellt werden. Bei unklarer Dignität sollte die Indikation zur Resektion großzügig gestellt werden, da nur die chirurgische Therapie die Möglichkeit einer Kuration bietet. Aufgrund der potenziellen Malignität, die auch heute erst in der abschließenden histopathologischen Untersuchung gesichert werden kann, sind onkologische Pankreasresektionen mit Lymphadenektomie zu fordern. Die Resektionen umfassen die magenerhaltende Pankreaskopfresektion, die Pankreaslinksresektion und die totale Pankreatektomie bei multifokalen Läsionen. In zertifizierten Behandlungszentren liegt die Mortalität dieser Eingriffe < 5 % (www.dgav.de). Mögliche Risiken wie Pankreasfistel oder Darmparalyse ließen sich in den letzten Jahren durch verbesserte Operationstechniken und ein entsprechendes Komplikationsmanagement reduzieren und weitgehend ohne Re-Operation therapieren (e7). Die intraoperative histologische Schnellschnittuntersuchung entscheidet über das Resektionsausmaß. Tumorfreie Resektionsränder werden für alle IPMN gefordert. Bei Vorliegen höhergradiger Dysplasien im Resektionsrand sollte die Resektion bis zum Erreichen eines negativen Schnittrandes auch unter Inkaufnahme einer totalen Pankreatektomie, in Abhängigkeit von Alter und Zustand des Patienten, fortgeführt werden (Grafik 3 gif ppt) (5, e1).

Nachbehandlung und Prognose

Nachsorge

Zu dem genauen Modus der Nachsorge resezierter Patienten liegen aufgrund mangelnder Evidenz keine Empfehlungen vor. Neben verschiedenen Serien liegen hierzu die Empfehlungen der IAP vor (35, 8, 10, 19, 2025). Aus Serien großer Zentren kann geschlussfolgert werden, dass nichtinvasive IPMN bis zu 13 % nach einer Resektion rezidivieren oder metachron diagnostiziert werden (4, 7, 8, 10, 2325). Für invasive IPMN liegt die Rezidivrate mit 28–60 % sehr hoch und determiniert die Prognose (4, 7, 8, 10, 2325). In der 10-Jahres-Serie aus Dresden und Mannheim war die Rezidivrate mit 28 % über zehn Jahre bei invasiven IPMN zwar gering, jedoch sind alle Patienten letztlich an ihrer Tumorerkrankung gestorben (10). Zusammenfassend kann für resezierte nichtinvasive IPMN ein jährliches Nachsorgeintervall, für invasive IPMN ein halbjährliches Nachsorgeintervall empfohlen werden. CT oder MRT stellen hierbei eine adäquate Diagnostik für die Nachsorge dar. Wenn ein potenziell resektables Rezidiv bei einem Patienten in gutem Allgemeinzustand vorliegt, sollte eine Resektion angestrebt werden. Es gibt keine Evidenz für eine adjuvante Therapie nach Resektion von IPMN. Bei Vorliegen eines Karzinoms sollte dennoch die Indikation für eine adjuvante Therapie analog zum duktalen Pankreaskarzinom geprüft werden.

Prognose

Bezüglich der Prognose bestehen signifikante Unterschiede zwischen dem Haupt- und dem Nebengangtyp. Dies liegt an der höheren Prävalenz von Karzinomen beim Hauptgangtyp (7, 8, 22). Die Prognose der resezierten nichtinvasiven IPMN ist mit einem 5-Jahresüberleben von 80–100 % deutlich besser als die von Patienten mit invasivem IPMN (5-Jahresüberleben 40–60 %) und vor allem besser im Vergleich zu duktalen Pankreaskarzinomen (7, 22, e1). Besonders zu beachten ist auch das Auftreten von synchronen duktalen Pankreaskarzinomen sowie von extrapankreatischen Neoplasien.

Fazit

IPMN sind zystische Pankreastumore, die zunehmend häufig diagnostiziert werden. Die Diagnosesicherung und Differenzialdiagnose ist häufig schwierig. Die IPMN stellt eine Kombination aus diagnostizierbaren Vorläufern eines Pankreaskarzinoms, insbesondere bei symptomatischen IPMN, und einem vergleichsweise langsamen Wachstum dar. Dies kann eine frühzeitige Diagnose und chirurgische Therapie mit potenzieller Kuration ermöglichen. Nur für kleine, asymptomatische BD-IPMN kann eine Beobachtung empfohlen werden. Ein besseres Verständnis des natürlichen Verlaufs und der Tumorbiologie ist notwendig, um die gegenwärtigen Empfehlungen zu verbessern. Insbesondere für Patienten mit BD-IPMN wäre dies von großer Bedeutung, da eine individualisierte Therapie Operationen vermeiden könnte, aber potenzielle Vorläuferläsionen eines Pankreaskarzinoms gezielt reseziert werden sollten.

Danksagung
Wir danken Frau Dr. P. R. Winkelmann für die kritische Durchsicht des Manuskriptes.

Interessenkonflikt
Prof. Niedergethmann erhielt Kostenerstattungen von den Firmen Ethicon und Covidien. Die anderen Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskript
eingereicht: 30. 8. 2010, revidierte Fassung angenommen: 21. 3. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Marco Niedergethmann

Chirurgische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim

Med. Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg

68135 Mannheim

marco.niedergethmann@umm.de

Summary

Intraductal Papillary Mucinous Neoplasia (IPMN) of the Pancreas: Its Diagnosis, Treatment, and Prognosis

Background: The many varieties of cystic pancreatic tumor, and especially intraductal papillary mucinous neoplasia (IPMN), have attracted increased attention recently. Their incidence may be rising, and their histopathological evaluation and classification have become more precise than before.

Methods: We discuss the current diagnostic evaluation of IPMN, along with treatment and prognostication, on the basis of the current international guideline as well as pertinent literature retrieved by a selective PubMed search.

Results: The preoperative diagnostic evaluation of IPMN is often problematic. In particular, it may not be possible to differentiate main-duct disease from branch-duct disease (MD-IPMN vs. BD-IPMN) before surgery—a distinction with implications for prognosis and treatment, as MD-IPMN is more often malignant. An IPMN adenoma can develop into invasive pancreatic cancer. Because firm diagnostic criteria are still lacking, it is recommended that all MD-IPMN lesions and all large BD-IPMN lesions should be resected. Partial pancreatectomy with clean margins is the treatment of choice.

Conclusion: As IPMN seems to be a slow-growing precursor of pancreatic cancer, it is possible that its early detection and surgical treatment can lead to a cure. No conclusion about the efficacy of surveillance and follow-up programs can be drawn from the available evidence. A better understanding of the natural course of IPMN and the biology of pancreatic cancer is needed to enable further improvements in diagnosis and treatment.

Zitierweise
Grützmann R, Post S, Saeger HD, Niedergethmann M: Intraductal papillary mucinous neoplasia (IPMN) of the pancreas: its diagnosis, treatment, and prognosis. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(46): 788–94.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0788

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4611

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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