ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2011Multimodale Therapiekonzepte der Peritonealkarzinose bei kolorektalen Karzinomen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Multimodale Therapiekonzepte der Peritonealkarzinose bei kolorektalen Karzinomen

Multimodal Treatment Approaches for Peritoneal Carcinosis in Colorectal Cancer

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(47): 802-8; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0802

Piso, Pompiliu; Arnold, Dirk

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Hintergrund: Das isolierte Vorliegen einer Peritonealkarzinose wird bei 15–20 % aller Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom beobachtet und stellt ein klinisch relevantes Problem dar. Die Prognose für die betroffenen Patienten ist bei einem mittleren berichteten Überleben von im Regelfall weniger als einem Jahr schlecht. Hinsichtlich des besten situationsadaptierten Therapieverfahrens besteht bei Behandlern häufig Unklarheit.

Methoden: Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche durch, mit dem Ziel, multimodale Therapieverfahren der Peritonealkarzinose zu identifizieren. Gesucht wurde in der Datenbank Medline via PubMed nach den Begriffen „peritoneal carcinomatosis“, „colorectal cancer“, „treatment“, „hyperthermic intraperitoneal chemotherapy“, „cytoreductive surgery“ und „humans“.

Ergebnisse: Neben der ausschließlichen supportiven Therapie („best-supportive care“) wird bei der Mehrheit der Patienten eine systemische Chemotherapie durchgeführt. Weitere Therapiemodi sind chirurgische oder interventionelle Maßnahmen wie zum Beispiel die Anlage eines künstlichen Darmausgangs oder intestinale Stentanlagen bei Stenose mit Ileussymptomatik. Für etwa ein Drittel aller Patienten kann ein multimodales Therapiekonzept, bestehend aus einer chirurgischen Zytoreduktion und einer intraoperativen, hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie, angewendet werden. Die wichtigsten Selektionskriterien hierfür sind: limitiertes Tumorvolumen (Peritoneal Cancer Index < 20), fehlende viszerale Organmetastasen, hohe Wahrscheinlichkeit einer makroskopisch kompletten chirurgischen Zytoreduktion (kein diffuser Dünndarmbefall) sowie ein vermuteter Patientennutzen nach Berücksichtigung aller tumorbedingten und -unabhängigen individuellen Faktoren. Die Entscheidung für ein multimodales Therapiekonzept sollte ausschließlich in einem interdisziplinären Tumorboard erfolgen. Bei ausgewählten Patienten kann eine 5-Jahres-Überlebensrate von 30–50 % erreicht werden.

Schlussfolgerung: Die Therapie der Peritonealkarzinose kolorektaler Karzinome kann – abhängig von der Ausbreitung sowie patientenbedingten Faktoren – in palliativer und bei einer Subgruppe von Patienten in kurativer Intention durch multimodale Therapieverfahren erfolgen. Die publizierte Evidenz hinsichtlich des multimodalen Vorgehens mit zytoreduktiver Chirurgie, systemischer Chemotherapie und gegebenenfalls intraoperativer Chemotherapie rechtfertigt den Einsatz in spezialisierten Zentren und sollte auch in die Behandlungsalgorithmen und -richtlinien Eingang finden.

LNSLNS

Das Auftreten einer Peritonealkarzinose bei gastrointestinalen Malignomen wird meist lediglich als finales Stadium einer metastasierten Tumorerkrankung betrachtet. Häufig zieht eine Peritonealkarzinose nur palliativmedizinische Maßnahmen nach sich. Allerdings hat sich in den letzten zwei Dekaden die Betrachtungsweise der Peritonealkarzinose hinsichtlich Ätiologie, therapeutischer Optionen und der interdisziplinären Therapiestrategie maßgeblich geändert: Neben der symptombezogenen Behandlung, wie zum Beispiel einer Schmerztherapie, stehen nun auch systemische und lokale Therapieverfahren mit palliativer und kurativer Intention zur Verfügung, die einen differenzierten Einsatz erfordern. Exemplarisch werden nachfolgend Therapiestrategien beim kolorektalen Karzinom (KRK) dargestellt.

Inzidenz

Obwohl eine Peritonealkarzinose lange Zeit als Folge einer hämatogenen systemischen Metastasierung galt, vermehren sich die Hinweise für eine (vorwiegend) lokale Entstehung, wobei der Primätumor spontan und inbesondere, wenn eine Kapselverletzung des Primärtumors vorliegt, in die Peritonealhöhle ausstreut. Bei etwa 15–20 % aller Patienten mit metastasiertem Erkrankungsstadium ist eine Peritonealkarzinose zum Zeitpunkt der Erstdiagnose der Metastasen die ausschließliche Manifestation, abgesehen von regionalen Lymphknoten (1, 2).

Wenn bereits Metastasierungen anderer Organe vorliegen, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass zudem eine Peritonealkarzinose besteht. Der Anteil der Patienten mit manifester Peritonealkarzinose steigt auf bis zu 30 %, wenn man andere simultane Lokalisationen, zum Beispiel Lebermetastasen berücksichtigt (Tabelle 1 gif ppt).

Klinische Symptomatik und Diagnostik

Klinische Symptome sind für die spezifische Diagnose der Peritonealkarzinose wenig wegweisend. Indirekte Zeichen wie eine Darmstenose oder ein Aszites können auf eine Peritonealkarzinose hinweisen, sind allerdings nicht pathognomonisch. Beim vorhandenen Aszites kann die Zytologie des Punktats Hinweise zur Dignität erbringen.

Die bildgebende Diagnose basiert insbesondere auf der Computertomographie (CT) des Abdomens mit intravenöser, oraler und rektaler Kontrastierung, der Magnetresonanztomographie oder der Positronen­emissions­tomo­graphie (PET-CT) (3). In vielen Fällen kann eine diagnostische Laparoskopie zur genaueren Beurteilung der intraperitonealen Tumordissemination oder histologischen Sicherung bei Verdacht auf Peritonealkarzinose hilfreich sein (4).

Die genaue Ausdehnung der Peritonealkarzinose lässt sich letztlich nur intraoperativ sicher feststellen. Am häufigsten wird zur Quantifizierung der Peritoneal Cancer Index (PCI, Washington Cancer Institute) verwendet (Grafik 1 gif ppt). Der Score-Wert liegt zwischen 0 und maximal 39 und kann auch präoperativ anhand der computertomographischen Befunde bestimmt werden (5).

Multimodale Therapie mit potenziell kurativem Ansatz

In weit fortgeschrittenen Stadien stellen die symptomorientierte supportive Therapie sowie die systemische Chemotherapie die Behandlungsformen der Wahl dar – abgesehen von palliativen Operationen wie zum Beispiel die Anlage eines künstlichen Darmausganges bei einer Darmstenose mit Ileus. Dennoch ist unklar, inwieweit die systemische Therapie zu einer relevanten Prognoseverbesserung bei isolierter Peritonealkarzinose beiträgt (e1).

Ähnlich wie bei isolierten Lebermetastasen kann die Kombination der ablativen (in der Regel chirurgischen) Behandlung mit der systemischen Chemotherapie die Heilung oder langfristige Kontrolle der Erkrankung – trotz eines metastasierten Erkrankungsstadiums – ermöglichen. Allerdings liegt der Anteil der Patienten, die für diesen Ansatz infrage kommen, bei lediglich etwa einem Drittel aller Patienten mit Peritonealkarzinose (e2). Die Chirurgie kolorektaler Lebermetastasen wurde bereits zu einem therapeutischen Standard erklärt, trotz einer schwächeren publikationsbedingten Evidenz im Vergleich zur Behandlung isolierter Peritonealmetastasen (e3).

Das multimodale Therapiekonzept besteht aus der Kombination von zytoreduktiver Chirurgie (CRS) mit einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) und der systemischen Kombinationstherapie (SC). Dabei ist der in prognostischer Hinsicht wichtigste Bestandteil die vollständige Resektion aller makroskopisch sichtbaren Tumormassen (komplette makroskopische Zytoreduktion). Mikroskopische Tumorreste beziehungsweise verbleibende Tumorzellen sollen intraoperativ unmittelbar nach der Resektion und in gleicher Narkose mit der HIPEC eradiziert werden.

Entscheidend für die erfolgreiche Umsetzung eines kombinierten Behandlungskonzeptes ist die Auswahl geeigneter Patienten. Kriterien dafür sind das Vorliegen einer isolierten und limitierten Peritonealkarzinose ohne extraabdominale Metastasen und mit einem Peritoneal Cancer Index (PCI) < 20 und das Fehlen eines ausgedehnten Dünndarmbefalls, so dass eine komplette makroskopische chirurgische Zytoreduktion möglich ist. Ein vermuteter Nutzen des kombinierten Therapiekonzeptes ist unter Einbeziehung weiterer patientenbezogener Faktoren wie biologisches Alter und Komorbidität sowie des abgeschätzten perioperativen Komplikationsrisikos eine unbedingte Voraussetzung für dessen Anwendung. Die Durchführung des kombinierten Behandlungskonzeptes setzt einen interdisziplinären Tumorboardbeschluss voraus. Die beschriebenen Auswahlkriterien sind von der „Peritoneal Surface Malignancy Group International“ (PSOGI) für das kolorektale Karzinom in einer Konsensuskonferenz festgelegt worden (6).

Chirurgische Zytoreduktion durch parietale und viszerale Peritonektomie

Ziel der CRS ist die komplette makroskopische Zytoreduktion. Es werden Verfahren der parietalen und viszeralen Peritonektomie durchgeführt (7). Diese können sein:

  • Omentektomie, gegebenenfalls mit Splenektomie
  • Cholezystektomie plus Resektion des Omentum majus
  • Peritonektomie rechter Oberbauch
  • Peritonektomie linker Oberbauch
  • Peritonektomie kleines Becken mit Resektion des Rektosigmoids, gegebenenfalls auch Hysterektomie
  • distale Magenresektion.

Zusätzlich können weitere Organresektionen wie eine Dünndarm-, Leber-, Pankreas-, oder Zwerchfellteilresektion, Adnektomie, Hysterektomie oder Blasenteilresektion erforderlich sein. Der Umfang des Eingriffs ist also teilweise deutlich unterschiedlich und reicht von einer isolierten Hemikolektomie rechts mit Omentektomie und begrenzter parietaler Peritonektomie bis hin zu Multiviszeralresektionen. Solche Eingriffe können mehrere Stunden dauern.

Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie

Auf die Resektion folgt die intraoperative HIPEC. Diese kann prinzipiell bei offenem oder geschlossenem Abdomen durchgeführt werden. Der therapeutische Ansatz zielt darauf, eine hohe lokale Konzentration der Chemotherapeutika in der Bauchhöhle und eine Aufnahme der Substanz in die oberen Zellschichten zu erreichen – und somit nur eine gering systemische Toxizität der Zytostatika zu verursachen. Die zusätzliche Hyperthermie soll das therapeutische Potenzial der verwendeten Zytostatika durch die verbesserte Gewebepenetration erhöhen. Umfangreiche experimentelle Untersuchungen belegen zudem direkte zytotoxische Effekte der Hyperthermie (8).

Zur Applikation der HIPEC werden am Ende der Operation mehrere Drainagen in verschiedenen Bereichen des Abdomens platziert. Ein Rollerpumpensystem mit Wärmetauscher wird verwendet und der Temperaturverlauf kontrolliert. Die Zieltemperatur liegt bei 42–43°C, die Perfusionsdauer in Abhängigkeit vom verwendeten Protokoll zwischen 30 und 120 Minuten. Verwendete Zytostatika und Perfusionsprotokolle richten sich nach der Tumorentität (9). Das bisher meistverwendete Zytostatikum ist Mitomycin C. Die in der systemischen Therapie verwendeten Standardmedikamente Oxaliplatin und Irinotecan werden zunehmend bei der HIPEC eingesetzt (Tabelle 2 gif ppt).

Postoperative Letalität, Morbidität und Lebensqualität nach CRS und HIPEC

Die bisher erfassten und veröffentlichten postoperativen Morbiditäts- und Letalitätsdaten nach CRS und HIPEC sind anderen großen viszeralchirurgischen Eingriffen vergleichbar und liegen im Regelfall zwischen 0 % und 6 % (in einer Serie sogar 17 %), wobei die Letalität in erfahrenen Zentren mittlerweile weniger als 3 % beträgt (10). Hierbei handelt es sich um Zentren, die bereits mehr als 100 Patienten behandelt haben.

Die postoperativen Morbiditätsraten werden in der Literatur zwischen 25 % und 41 % angegeben. Häufigste Komplikationen sind: Anastomoseninsuffizienz, Darmleckage, Pankreatitis, Abszess oder Blutung. Ein häufiges Problem ist der protrahierte Kostaufbau aufgrund einer Darmatonie. Wegen der im HIPEC-Verfahren eingesetzten Zytostatika können auch mögliche Zytostatika-assoziierte Komplikationen auftreten. Diese sind vorwiegend eine Neutropenie (durchschnittliche Toxizitätsraten Grad III/IV von 5,6 %; Spannweite: 0–28) oder eine Niereninsuffizienz (durchschnittliche Toxizitätsraten Grad III/IV von 1,7 %; Spannweite: 0–7) (10, e4). Auch das Risiko einer postoperativen Thrombose oder Lungenembolie beziehungsweise Pneumonie ist erhöht.

Aufgrund der Komplexität des kombinierten Therapieregimes und der damit verbundenen Lernkurve kommt der Zentrenbildung eine entscheidende Bedeutung zu. In einer Analyse von 323 konsekutiven Eingriffen an dem Netherlands Cancer Institute ging die Lernkurve im Hinblick auf die Morbidität und Letalität erst nach 130 Eingriffen in die Plateauphase über (11). Akzeptable Ergebnisse können somit nur an spezialisierten Peritonealkarzinosezentren erzielt werden.

Hinsichtlich der postoperativen Lebensqualität zeigen die wenigen vorliegenden systematischen Studien in Abhängigkeit von der Größe des operativen Eingriffs und der peri- und postoperativen Komplikationen zunächst eine Verschlechterung in den ersten Wochen nach der Operation. Allerdings erreichen die meisten Patienten innerhalb der ersten vier postoperativen Monate zumindest wieder das präoperative Ausgangsniveau. Bei einem Teil der Patienten kann die Lebensqualität langfristig sogar deutlich verbessert werden (12).

Perioperative systemische Chemotherapie

In Abwesenheit prospektiver Studien korreliert der Analyse des Französischen Registers zufolge die Durchführung einer quasi-adjuvanten systemischen Chemotherapie mit einer günstigen Prognose für den Patienten: Nach vollständiger trimodaler Therapie konnte ein medianes Überleben von 34 Monaten und eine 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von über 30 % berichtet werden. Eine zusätzliche adjuvante systemische Chemotherapie nach CRS und HIPEC bessert in der multivariaten Analyse die Prognose (Hazard ratio 0,6) (13).

Der Stellenwert der neoadjuvanten Chemotherapie, die vor CRS und HIPEC verabreicht wird, wird aktuell in prospektiven Studien untersucht. So erhalten Patienten mit Peritonealkarzinose bei Appendix- oder Kolonkarzinom im Rahmen der COMBATAC-Studie – einer nationalen, multizentrischen, einarmigen Phase-II-Studie – eine jeweils dreimonatige neoadjuvante und adjuvante Kombinationschemotherapie plus Cetuximab in Kombination mit CRS und HIPEC. Bei der COMBATAC-Studie handelt es sich um eine gemeinsame Studie der Arbeitsgemeinschaft Chirurgische Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) mit der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) der Deutschen Krebsgesellschaft (14).

Prognose nach multimodaler Therapie

Zahlreiche Untersuchungen zur multimodalen Therapie liegen mittlerweile vor (Tabelle 3 gif ppt).

Verwaal et al. verglichen in einer prospektiv randomisierten multizentrischen Studie bei peritoneal metastasiertem KRK das kombinierte Vorgehen mit CRS, HIPEC und additiver systemischer Chemotherapie (5-Fluoruracil [5-FU]/Folinsäure) mit der alleinigen systemischen Chemotherapie (Kontrollgruppe). Das mediane Gesamtüberleben betrug in der Therapiegruppe 22,2 Monate gegenüber 12,6 Monaten in der Kontrollgruppe. Bei den Patienten mit kompletter makroskopischer Zytoreduktion („completeness of cytoreduction score“ [CCR] 0/1 [= Tumorreste < 2,5 mm]; 82 % der Patienten) betrug das mediane Überleben sogar 48 Monate und die 5-Jahres-Überlebensrate 45 % (mediane progressionsfreie Überlebenszeit 24 Monate). Die Übertragung auf die heutigen Verhältnisse wird allerdings dadurch erschwert, dass bei dieser einzigen komplettierten Phase-III-Studie eine – aus heutiger Sicht – veraltete und wenig aktive systemische Chemotherapie (mit 5-FU/Folinsäure [FS] alleine) durchgeführt wurde (15, 16).

In einer „matched-pair“-Analyse aus den USA konnten Franko et al. zeigen, dass die Prognose der Patienten in der Kontrollgruppe nach einer alleinigen systemischen Kombinationschemotherapie etwas besser war als in der erwähnten Studie, jedoch deutlich schlechter als nach multimodaler Therapie (18). Elias et al. publizierten als Ergebnis einer Phase-II-Studie mit 48 Patienten mit peritoneal metastasiertem kolorektalem Karzinom ein medianes Überleben von 63 Monaten (nach kompletter makroskopischer Zytoreduktion und HIPEC mit Oxaliplatin) im Vergleich zu 24 Monaten bei alleiniger Chemotherapie, ebenfalls in einer Fall-Kontroll-Studie (17).

Ein internationales Register, veröffentlicht von Glehen et al., konnte bei 506 Patienten aus weltweit 28 Institutionen zeigen, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit infolge der CRS und HIPEC nach 5 Jahren bei 30 % liegt (20).

Nationale Register, beispielsweise in Frankreich und den Niederlanden, zeigten ähnliche Ergebnisse in Kohorten von mehr als 500 Patienten. Nach kompletter Zytoreduktion mit CRS und HIPEC lag die Überlebenswahrscheinlichkeit ebenfalls bei 30 % nach 5 Jahren (21). In anderen Beobachtungsstudien wurden für das kolorektale Karzinom mit Peritonealkarzinose mediane Überlebenszeiten zwischen 28 und 60 Monaten nach kompletter makroskopischer Zytoreduktion und HIPEC publiziert (22) (Grafik 2 gif ppt).

Darüber hinaus kann bei Patienten mit initial nicht metastasierter Erkrankung und einem hohen Risiko für die Entwicklung einer Peritonealkarzinose, wie etwa im T3/T4-Tumorstadium oder bei rupturiertem Tumor, eine sogenannte „second-look“-Laparotomie nach einer adjuvanten systemischen Chemotherapie durchgeführt werden. Bei der Laparotomie kann bei bis zu 50 % der Patienten bereits eine Peritonealkarzinose festgestellt werden (23).

Die multimodale Therapie der Peritonealkarzinose wird in einigen Ländern, wie zum Beispiel Frankreich, bereits jetzt als Standardbehandlung für ausgewählte Patienten mit einer isolierten Peritonealkarzinose beim kolorektalen Karzinom in den nationalen Leitlinien empfohlen. Dies bedeutet nicht, dass jeder Patient so behandelt werden kann, sondern dass die Indikation zur multimodalen Therapie bei jedem Patienten geprüft werden soll (21).

Bei Patienten mit einer isolierten und limitierten Peritonealkarzinose ohne extraabdominale Metastasen und mit einem PCI < 20) kann eine zytoreduktive Chirurgie, gefolgt von einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie, durchgeführt werden. Voraussetzung dafür ist eine komplette makroskopische Zytoreduktion und ein vermuteter Patientennutzen nach interdisziplinärem Tumorboardbeschluss. Die Therapie sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen, die Durchführung im Rahmen von Studien sollte bevorzugt werden.

Palliative Therapie

Palliative chirurgische Therapie

Bei den meisten Patienten mit manifester Peritonealkarzinose werden in der Praxis zunächst palliative konservative Therapieoptionen wahrgenommen. Dabei stehen motilitätsfördernde Maßnahmen, die Sicherstellung der Ernährungssituation durch parenterale oder enterale Ernährung, die adäquate Schmerztherapie und die psychoonkologische Betreuung im Vordergrund (24).

Bei manifesten Stenosen und/oder Blutungskomplikation sollten frühzeitig chirurgische Maßnahmen erwogen werden. Mithilfe von (teils laparoskopisch angelegten) Kolo- oder Ileostomata oder intestointestinalen Umgehungsanastomosen können zugrundeliegende Symptome beseitigt werden, mit postivem Einfluss auf die Lebensqualität. Bei kurzstreckigen umschriebenen Stenosen kommt die endoskopische Anlage von endoluminären Stents und, als ultima ratio, die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie infrage.

Palliative systemische Chemotherapie

Unbestritten hat die systemische Behandlung mit Kombinationschemotherapie plus der Einsatz monoklonaler Antikörper die Prognose für Patienten mit metastasiertem KRK maßgeblich verbessert. Diese Vorgehensweise stellt damit einen Behandlungsstandard für die metastasierte Erkrankung dar. Dennoch ist die Prognose bei Peritonealkarzinose häufig schlecht: Verwaal et al. untersuchten im Rahmen der bereits erwähnten prospektiv randomisierten Studie im Kontrollarm die Wirksamkeit der alleinigen systemischen Chemotherapie. Das mediane Gesamtüberleben der nur mit 5-FU/Folinsäure behandelten Patienten war schlechter als das der kombiniert Behandelten, betrug aber immerhin 12,6 Monate (4) und lag damit im Bereich der sonstigen Therapieergebnisse mit 5-FU/FS. Elias et al. berichteten in einer kürzlich publizierten Studie ein medianes Überleben von 24 Monaten nach alleiniger systemischer Kombinations-Chemotherapie (3).

Intraperitoneale Immuntherapie

Eine neue Option stellt die intraperitoneale Applikation von Catumaxomab dar. Dieser trifunktionale Antikörper, der sich unter anderem gegen das EpCAM-Antigen der peritonealen Tumorzellen richtet, hat seine Wirksamkeit in der Behandlung vom malignen Aszites unter Beweis gestellt und ist für diese Indikation in Deutschland zugelassen (25).

Resümee

Die Behandlung der Peritonealkarzinose bei Patienten mit KRK hat sich in den letzten Jahren verändert. Die Ergebnisse der palliativen systemischen Chemo- und Antikörpertherapie haben sich zwar verbessert, dennoch können diese Therapien keine längerfristige Kontrolle über die Erkrankung gewährleisten. Für einen Teil der Patienten bietet sich die Möglichkeit, durch ein multimodales und individuelles interdisziplinäres onkologisches Behandlungskonzept mit zytoreduktiver Chirurgie, HIPEC und systemischer Chemotherapie ein Langzeitüberleben – potenziell auch die vollständige Heilung – zu erzielen. Entscheidend für den Therapieerfolg ist die konsequente Patientenselektion sowie die Behandlung geeigneter Patienten an spezialisierten Peritonealkarzinosezentren, in denen die Therapie mit einer niedrigen Letalitätsrate durchgeführt werden kann. Es wäre sinnvoll, ähnlich wie bei den Lebermetastasen, bei allen Patienten die Indikation zur multimodalen Therapie der Peritonealkarzinose in den Zentren prüfen zu lassen. In Deutschland wird die multimodale Behandlungsform mit zytoreduktiver Chirurgie, HIPEC und Chemotherapie in etwa 30 Kliniken praktiziert. Unlängst wurde ein Deutsches HIPEC-Register eingeführt, ein Zertifizierungsverfahren ist über die DGAV in Vorbereitung. Dadurch soll eine hohe Qualität der Behandlung sowie eine Standardisierung des Verfahrens gesichert werden. Die Indikation muss interdisziplinär im Rahmen eines hierfür ausgewiesenen Tumorboards gestellt werden. Da die Zahl der zertifizierten Darmkrebszentren (Deutsche Krebsgesellschaft) kontinuierlich steigt, werden mehr Fälle mit einer Peritonealkarzinose in den Tumorkonferenzen besprochen. Die für die multimodale Therapie geeigneten Patienten sollten dann in Zentren vorzustellt werden, die auf die Behandlung der Peritonealkarzinose spezialisiert sind. Eine wichtige Rolle kommt der Durchführung von Studien wie zum Beispiel der Deutschen COMBATAC-Studie zu, da so verschieden Aspekte der Therapie und der Patientenauswahl evaluiert und weiterentwickelt werden können.

Interessenkonflikt
Prof. Piso hat Honorare für Vorträge erhalten von den Firmen Merck, Fresenius Biotech und Roche. Im Rahmen von klinischen Studien erfolgte die Unterstützung durch die Firmen Fresenius und Merck. Wissenschaftliche Veranstaltungen zum Thema Peritonealkarzinose wurden durch die Firmen Thermasolutions, Kardialgut, Rand und Belmont untersützt.

Prof. Arnold erhielt Honorare für Vorträge von den Firmen Merck, Roche, Amgen, Sanofi-Aventis sowie für Beratertätigkeit von den Firmen Roche, Amgen, Sanofi-Aventis und Fresenius Biotech. Im Rahmen von klinischen Studien und wissenschaftlichen Projekten erfolgte die Unterstützung durch die Firmen roche, Merck und Sanofi-Aventis.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 12. 2010, revidierte Fassung angenommen: 2. 5. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Pompiliu Piso

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Krankenhaus Barmherzige Brüder

Prüfeninger Straße 86

93049 Regensburg

pompiliu.piso@barmherzige-regensburg.de

Summary

Multimodal Treatment Approaches for Peritoneal Carcinosis in Colorectal Cancer

Background: 15% to 20% of patients with metastatic colorectal cancer show isolated peritoneal carcinomatosis with significat clinical relevance. Their prognosis is poor, with a reported mean survival of less than one year. Moreover, there is a lack of knowledge regarding treatment optimally tailored to individual patients.

Methods: To identify and characterize the current treatment options for this condition, we reviewed pertinent literature retrieved by a PubMed search on the terms “peritoneal carcinomatosis,” “colorectal cancer,” “treatment,” “hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,” “cytoreductive surgery,” and “humans.”

Results: Most patients with peritoneal carcinomatosis are treated with systemic chemotherapy in addition to best supportive care. Some undergo surgical or interventional treatment, such as ostomy or stent placement for intestinal obstruction. About one-third are candidates for multimodal treatment, consisting of surgical cytoreduction with intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. The main selection criteria are limited total tumor mass (peritoneal cancer index <20), absence of organ metastases, feasibility of gross total cytoreduction (absence of disseminated small bowel disease), and approval of the interdisciplinary tumor board. Patients selected in this way have a 5-year survival rate of 30% to 50% after multimodal treatment.

Conclusion: The treatment of peritoneal carcinomatosis is usually considered to be purely palliative, in view of the extensive spread of the disease. However, for a subgroup of patients multimodal treatment can be provided with curative intent. The available survival data support the provision of multimodal strategies, including cytoprotective surgery, intraoperative intraperitoneal and systemic chemotherapy, for patients with peritoneal carcinomatosis in specialized centers. This type of treatment should be incorporated into treatment algorithms and guidelines.

Zitierweise
Piso P, Arnold D: Multimodal treatment approaches for peritoneal carcinosis in colorectal cancer. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(47): 802–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0802

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4711

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Piso
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