ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2011Persistierender Singultus als Initialsymptom eines Kavernoms in der Medulla oblongata

MEDIZIN: Kasuistik

Persistierender Singultus als Initialsymptom eines Kavernoms in der Medulla oblongata

Case Report: Persistent Hiccups (Singultus) as the Presenting Symptom of Medullary Cavernoma

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 822-6; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0822

Eisenächer, Alexander; Spiske, Jens

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Hintergrund: Der Singultus, ein gemeinhin als Schluckauf bezeichnetes Phänomen, ist weithin verbreitet, meist kurzzeitig und überwiegend ohne Krankheitswert. Hält der Schluckauf jedoch über einen längeren Zeitraum an, bedeutet dies für den Patienten eine äußerst belastende Situation, aus der Schlafstörungen, Depressionen oder körperliche Erschöpfungszustände resultieren können. Pathophysiologisch geht man von einer Störung des Reflexbogens aus, an dem Hirnstamm, Nervus phrenicus, Nervus vagus und der Sympathikus beteiligt sind. Ursächlich kommen für den Singultus neben mechanischen Reizen wie zum Beispiel einer Magendehnung metabolische und toxische Ursachen wie etwa Alkohol, Nikotin oder Medikamente, infektiöse Erkrankungen, psychische Faktoren und in seltenen Fällen auch neurologische Erkrankungen infrage.

Falldarstellung und Verlauf: Im vorliegenden Fall konnte nach initial frustraner medikamentöser und nichtmedikamentöser Behandlung und Diagnostik ursächlich für den chronischen Schluckauf (Singultus > 48 h) ein Kavernom in der Medulla oblongata festgestellt werden. Nach operativer, neurochirurgischer Intervention konnte der Patient beschwerdefrei wieder in den Arbeitsprozess eingegliedert werden.

Schlussfolgerung: Der vorliegende Fall zeigt, dass auch das vermeintlich banale Symptom des Singultus, insbesondere dann, wenn es sich um einen persistierenden Schluckauf handelt, der medikamentös nicht therapierbar ist, ernst genommen werden muss. Eine eingehende Anamnese, körperliche Befunderhebung sowie umfassende Diagnostik sind dabei unerlässlich für eine zeitnahe Ursachenforschung.

Der Singultus (lateinisch: Schluchzen, röcheln) ist ein allgemein bekanntes, meist kurzzeitiges Phänomen. Bei dem Schluckauf handelt es sich um eine reflektorische Einatembewegung, bei der es zu einem plötzlichen Stimmlippenverschluss kommt. Es wird von einer Störung im Schluckreflexbogen ausgegangen. An diesem sind der Nervus phrenicus, der Nervus vagus, der Sympathikus und der Hirnstamm beteiligt (1, 2). Im Einzelnen kann der Reflexbogen in drei Teile gegliedert werden:

  • Affarenter Schenkel: zusammengesetzt aus Nervenfasern des N. phrenicus, des N. vagus und des thorakalen Sympathikus (Th6–Th12)
  • Zentrale Verschaltung: neuronale Verschaltung zwischen Hirnstamm und Hypothalamus unter Beteiligung von verschiedenen Hirnnervenkernen
  • Efferenter Schenkel: die Innervation des Zwerchfells durch den N. phrenicus (C3–C5), Innervation der vorderen Scalenus-Muskeln (C5–C7), Innervation der Interkostalmuskulatur (Th1–Th11), weiterhin die Innervation der Glottis durch den Rekurrens-Ast des N. vagus.

Es muss zwischen einem akuten und einem chronischen beziehungsweise persistierenden Singultus unterschieden werden. Der akute Schluckauf hält meist kurz an und ist selbstlimitierend. Die Ursachen können eine starke Magendehnung, plötzliche Temperaturänderungen, chemische Stoffe (zum Beispiel Alkohol, Rauchen) oder eine psychogene Alteration sein. Hält er länger als 48 Stunden an spricht man von einem persistierenden Schluckauf, der für den Patienten eine äußerst belastende Situtation bedeutet, aus der Schlafstörungen, eine Depression und ein Erschöpfungszustand resultieren können (2).

Ein persistierender Singultus kann ein Hinweis auf eine Vielzahl von verschiedenen pathologischen Prozessen im Verlauf des Reflexbogens sein. Es muss daher eine umfassende Diagnostik vorgenommen werden. In Tabelle 1 (gif ppt) werden die möglichen Ursachen sowie die notwendige Diagnostik nach Empfehlungen von Kuhn et al., Vecellio et al. und Guelaud et al. (35) dargestellt. Nach Guelaud et al. liegt bei circa zwei Drittel aller Fälle eine gastrointestinale Genese vor (5). Der Singultus kann aber auch ein Primärsymptom einer intraabdominalen, intrathorakalen oder kranialen Erkrankung sein.

Mit dem nachfolgenden Fallbericht möchten die Autoren auf eine seltene, abgrenzbare und behandelbare Ursache eines Singultus hinweisen.

Eine Therapie sollte nach erfolgter Diagnostik primär kausal erfolgen. Ist die Ursachendiagnostik jedoch erfolglos, können verschiedene medikamentöse sowie nichtmedikamentöse Behandlungsversuche vorgenommen werden. Einen Überblick der verschiedenen Therapiemöglichkeiten geben die Tabellen 2 (gif ppt) und 3 (gif ppt) (5–7; 9–13). Im Rahmen einer medikamentösen Therapie ist eine Kombination verschiedener Medikamente, zum Beispiel Haloperidol plus Metoclopramid, möglich (7). Petroianu et al. konnten unter einer Kombination von 3 ×10 mg Cisaprid, 20 mg Omeprazol und 3 × 15 mg Baclofen bei 40 % aller therapierten Patienten eine komplette Remission des Singultus verzeichnen (8). Ist unter der gewählten Medikation keine Besserung der Beschwerden zu erzielen, sollte die Therapie zeitnah beendet werden (3). Nach erfolgter nichtmedikamentöser Therapie wie Eiswasser trinken oder Rückatmung in einen Beutel ist nach Becker (9) durch eine nachfolgende Erhöhung des CO2-Partialdruckes eine zusätzliche Besserung der Beschwerden zu erzielen. Wird trotz konservativer nichtmedikamentöser Therapie und erfolgter Medikation keine Linderung erzielt, kann als Ultima ratio eine chirurgische Intervention, zum Beispiel eine partielle Resektion des N. phrenicus, erwogen werden.

Meist liegen jedoch nur kleine Fallstudien oder Fallberichte vor, so dass eine evidenzbasierte Therapieempfehlung nicht gegeben werden kann. Die Therapie ist somit abhängig von den empirischen Erfahrungen des jeweiligen behandelnden Arztes.

Fallbeschreibung

Ein 26-jähriger Bundeswehrsoldat kam in die truppenärztliche Sprechstunde mit persistierendem Singultus, der sich unter Eigentherapie (kaltes Wasser trinken) nicht gebessert habe. Der Singultus sei abhängig von der körperlichen Aktivität und er sei durch die Aufnahme kleiner Nahrungsmengen beeinflussbar. Eine neurologische Vorerkrankung oder weitere Beschwerden bestanden anamnestisch nicht. Bei der körperlichen Untersuchung ließ sich kein richtungsweisender Befund erheben.

Initial erfolgte ein Therapieversuch mittels Metoclopramid oral sowie intravenös, jedoch ohne eine Besserung zu erzielen. Im Rahmen der initalen Diagnostik erfolgten

  • eine Gastroskopie
  • eine laborchemische Untersuchung mit Bestimmung von gastrointestinalen Parametern und von Infektparametern
  • die Erstellung eines Blutbilds
  • eine Computertomograpie (CT) des Abdomens.

Auch diese Maßnahmen brachen keinen zielführenden Befund. Nach Rücksprache mit der neurologisch-psychiatrischen Fachambulanz am Ort erfolgte ein Therapieversuch mit Promethazin, der keine Besserung bewirkte. Im weiteren Verlauf berichtete der Patient über einen rezidivierenden Konzentrationsmangel sowie Schwächeanfälle. Zusätzlich habe er das Gefühl, beim Autofahren die Ferne nicht mehr fixieren zu können.

Zur weiteren Diagnostik erfolgte die stationäre Einweisung in das Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Beim internistischen Aufnahmestatus fielen ein leichter Intentionstremor beidseits, Angaben von Doppelbildern sowie Parästhesien im Bereich beider Arme (links mehr als rechts) auf. Im Rahmen der neurologischen Untersuchung zeigten sich Sensibilitätsstörungen im Bereich des Dermatoms C4 links sowie eine geringe Reflexdifferenz im Kennreflex C5 zuungunsten links. Es erfolgte ein therapeutischer Versuch mit Gabapentin, ohne eine wesentliche Verbesserung zu erzielen.

Zur weiteren Diagnostik wurde ein kraniales Magnetresonanztomogramm (MRT) erstellt, bei dem sich eine 2,2 cm große Raumforderung in der Medulla oblongata – am ehesten vereinbar mit einem Kavernom mit mehrzeitiger Einblutung – zeigte (Abbildung 1 gif ppt). Zur definitiven Versorgung wurde ein neurochirurgischer Eingriff festgelegt. Einen Tag vor der geplanten Operation kam es zu einer plötzlichen Vigilanzverschlechterung und Ateminsuffizienz. In einem daraufhin durchgeführten Notfall-CT zeigte sich eine Einblutung in das Hirnstammkavernom. Es erfolgte die notfallmäßige, aber komplikationslose neurochirurgische Versorgung mittels osteoplastischer subokzipitalen Kraniotomie in mikrochirurgischer Technik. Das Hämatom konnte dabei erfolgreich ausgeräumt und das Kavernom exstirpiert werden. Die vor der Operation aufgetretenen Doppelbilder waren im Verlauf komplett regredient. In einer abschließenden Untersuchung zeigten sich keine wesentlichen Auffälligkeiten oder fokal-neurologischen Defizite und der Singultus war komplett zurückgegangen. Der Patient berichtete lediglich über Kribbeln im Bereich der Fußsohlen, das ihn jedoch nicht einschränke.

Eine neurochirurgische Verlaufskontrolle mit bildgebender Diagnostik sowie die Festlegung des endgültigen Leistungsbildes erfolgte nach einer Rekonvaleszenzzeit von acht Wochen. Im durchgeführten kranialen MRT zeigten sich narbige Residuen nach Kavernomextirpation aus der Medulla oblongata links paramedian (Abbildung 2 gif ppt). Ein Anhalt für eine neuaufgetretene Raumforderung im Sinne eines Residuums, einer Blutung oder Ischämie ergab sich nicht.

Diskussion

Der persistierende oder chronische Singultus ist ein Zeichen für eine Störung des komplexen Reflexbogens, an dem die oben bereits dargestellten Nerven und Hirnbereiche beteiligt sind. Die Diagnostik muss daher vielschichtig und interdisziplinär aufgebaut sein. Da nach Guelaud et al. in einer Vielzahl der Fälle eine gastrointestinale Genese vorliegt, sollte dies im Rahmen der initialen Diagnostik berücksichtigt werden (5). Oft ergeben die Anamnese und die körperliche Untersuchung wichtige Anhaltspunkte für die mögliche Genese. Zeitnah sollte eine laborchemische Diagnostik angestrebt werden, da anhand dieser bereits eine Eingrenzung möglicher Differenzialdiagnosen vorgenommen werden kann. Bei unauffälligen Parametern kann häufig eine toxische, metabolische oder infektiöse Genese ausgeschlossen werden. Im weiteren Verlauf sollte eine apparative (zum Beispiel CT-Thorax und Abdomen) sowie falls notwendig eine invasive Diagnostik (zum Beispiel Gastroskopie, Bronchoskopie) erfolgen. Trotz all dieser Maßnahmen sowie symptomatischer medikamentöser Therapie kann sich der Verlauf als frustran erweisen, so dass auch seltenere Ursachen in die differenzialdiagnostischen Überlegungen miteinfließen sollten.

Im vorliegenden Fall lag lediglich ein isolierter persistierender Singultus vor, der medikamentös nicht beeinflussbar war. Im Rahmen der initialen Diagnostik ergaben sich weder laborchemische Anhaltspunkte noch ein richtungsweisender Befund bei der Ösophagogastroskopie. Erst unter Berücksichtigung von selteneren Ursachen und der daraus resultierenden Diagnostik ließ sich ein mehrzeitig eingeblutetes Kavernom im Bereich der Medulla oblongata eruieren.

In einer tierexperimentellen Studie konnten Musumeci et al. (12) darstellen, dass der Bereich der Medulla oblongata lateral des Obex mitverantwortlich für den Singultus-Reflex ist und dass sich im Nucleus raphe magnus GABA-aktive Zellen (GABA = gamma-aminobutyric acid) mit Singultus-inhibitorischen Funktionen befinden. Durch eine Kompression in diesem Bereich kann möglicherweise ein chronischer Singultus induziert werden. Hassler et al. (13) gehen im Rahmen einer Modellvorstellung des persistierenden Singultus von einer interaktionellen Dysfunktion verschiedener Bereiche des Hirnstammes aus. Nach Askenasy (14) befindet sich der Lokus der Dysfunktion im olivaren Bezirk sowie in den postero-lateralen Bereichen der Formatio reticularis.

In Einzelfalldarstellungen von Musumeci et al. (12) sowie Mattana et al. (15) zeigte sich ebenfalls ein Kavernom im Bereich der Medulla oblongata bei Patienten mit persistierenden Singultus. Insgesamt wird der Singultus im Zusammenhang mit einem Tumor im Bereich der Medulla oblongata nur selten beschrieben (16). Trotz des alltäglich bekannten Phänomens „Schluckauf“ gibt es nur wenige Studien bezüglich der Inzidenz und Prävalenz. Soudjian et al. (6) haben 1968 in einer retrospektiven Studie 181 männliche und 39 weibliche Patienten mit chronischem Schluckauf untersucht. Es zeigte sich, dass bei 93 % der Männer eine organische Genese vorlag. Dagegen konnte bei den untersuchten Frauen in der Mehrheit eine psychogene Ursache eruiert werden.

Resümee

Durch diesen Fall wird gezeigt, dass auch seltene neurologische Erkrankungen mit dem Primärsymptom eines isolierten, persistierenden Schluckaufs im allgemeinärztlichen Alltag auftreten können. Tritt im Krankheitsverlauf jedoch eine neurologische Symptomatik auf, sollte ein cMRT zeitnah erfolgen. Wenn ein Kavernom als Ursache des Singultus eruiert wurde, sollte eine zeitnahe neurochirurgische Extirpation des Tumors mit anschließender Neurorehabilitation erfolgen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 3. 2011, revidierte Fassung angenommen: 29. 8. 2011

Anschrift für die Verfasser
Jens-Reiner Spiske
Sanitätszentrum Weißenfels
Zeitzer-Straße 112, 06667 Weißenfels
jensreinerspiske@bundeswehr.org

Summary

Case Report: Persistent Hiccups (Singultus) as the Presenting Symptom of Medullary Cavernoma

Background: Singultus (hiccup) is common, usually transient, and only rarely indicative of disease. If it persists, it can be highly bothersome, potentially interfering with sleep and leading to depression and physical exhaustion. It is presumed to be due to a disturbance in a reflex arc that includes the brainstem, the phrenic nerve, the vagus nerve, and the sympathetic chain. It can be induced by mechanical irritation (e.g., gastric distention), metabolic or toxic irritation (e.g., alcohol, cigarette smoke), infectious processes, emotional disturbances, and, rarely, neurological diseases.

Case description: The patient presented with persistent singultus (by definition, singultus lasting more than 48 hours). Initial diagnostic tests failed to reveal the cause, and the hiccups failed to respond to medications and other attempted treatments. Finally, an imaging study revealed a medullary cavernoma. After neurosurgical resection of this lesion, the patient was asymptomatic and returned to work.

Conclusion: This case shows that singultus, though it may seem trivial, deserves to be taken seriously, particularly when it persists and does not respond to medications. Its cause can be discovered in timely fashion by means of a thorough clinical history, physical examination, and ancillary testing.

Zitierweise
Eisenächer A, Spiske J: Case report: persistent hiccups (singultus) as the presenting symptom of medullary cavernoma. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 822–6. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0822

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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