ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2011Perkutane und chirurgische Therapie der Mitralklappeninsuffizienz

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Perkutane und chirurgische Therapie der Mitralklappeninsuffizienz

Percutaneous and Surgical Treatments of Mitral Valve Regurgitation

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 816-21; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0816

Seeburger, Joerg; Katus, Hugo A.; Pleger, Sven T.; Krumsdorf, Ulrike; Mohr, Friedrich-Wilhelm; Bekeredjian, Raffi

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Hintergrund: Die Mitralklappeninsuffizienz ist mit einer jährlichen Inzidenz von circa 2–3 % das zweithäufigste klinisch relevante Klappenvitium im Erwachsenenalter. Die chirurgische Klappenrekonstruktion stellt das Therapieverfahren der Wahl für die Mitralinsuffizienz dar. Insbesondere im Bereich der minimal-invasiven Mitralklappenchirurgie konnten in den letzten Jahren bedeutsame Fortschritte erzielt werden. Allerdings befinden sich derzeit neue katheterbasierte Behandlungsverfahren, wie die perkutane endovaskuläre Rekonstruktion der Mitralklappe durch Einsetzen eines Mitral-Clips, in der klinischen Evaluierung.

Methode: Selektive Literaturrecherche sowie eigene klinische Erfahrung

Ergebnisse: In den letzten Jahren konnten zunehmend minimal-invasive und rekonstruktive Verfahren in der Mitralklappenchirurgie eingesetzt werden. Deutschlandweit werden mehr als 50 % aller Mitralklappenvitien durch eine klappenerhaltende Rekonstruktion behandelt. Gleichzeitig wurden perkutane Verfahren entwickelt, die im Herzkatheterlabor, ohne Chirurgie, eine Reduktion der Mitralinsuffizienz zulassen. Das Einsetzen eines Mitral-Clips ist aktuell das einzige zugelassene Verfahren. Eine kürzlich publizierte vergleichende randomisierte klinische Studie (EVEREST II) zeigte die überlegene Sicherheit des Mitral-Clips bei allerdings geringerer klinischer Wirksamkeit.

Schlussfolgerung: Die Mitralklappenchirurgie ist bei hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz das Therapieverfahren der Wahl. Bei Hochrisikopatienten und insbesondere bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz bietet die Implantation eines Mitral-Clips eine risikoarme Therapieoption.

LNSLNS

Erkrankungen der Mitralklappe stellen das zweithäufigste, klinisch relevante Klappenvitium im Erwachsenenalter dar. Insbesondere die Mitralklappeninsuffizienz im Rahmen degenerativer Veränderungen tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf. Die jährliche Inzidenz degenerativer Mitralklappenerkrankungen in industrialisierten Ländern wird auf etwa 2–3 % geschätzt (1, 2), wobei allerdings keine Daten zur Verteilung symptomatischer und asymptomatischer Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz vorliegen. Neben degenerativen Veränderungen sind die kardiale Ischämie, spontane Abrisse der Chordae tendineae und die Erweiterung des Mitralklappenanulus im Rahmen eines dilatierten linken Ventrikels mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion weitere Ursachen für eine klinisch relevante Mitralklappeninsuffizienz (2, 3).

Die Mitralklappeninsuffizienz führt bei einem höheren Schweregrad zu einer Belastungsdyspnoe und kann mit einer Dilatation des linken Atriums, dem Auftreten von Vorhofflimmern und einem erhöhten pulmonalarteriellen Druck einhergehen. Eine alleinige medikamentöse Therapie führt bei einer symptomatischen Erkrankung der Mitralklappe typischerweise nicht zu einer ausreichenden oder anhaltenden Verbesserung der klinischen Symptome und ist bei der hochgradigen Mitralklappeninsuffizienz mit einer jährlichen Sterblichkeitsrate von circa 6–7 % assoziiert. Verlaufsdaten zu einer rein konservativen Therapie bestehen vor allem für asymptomatische Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz. Hier zeigt sich bei einem Untersuchungszeitraum von fünf Jahren eine Rate kardial bedingter Todesfälle von 22 % und eine Notwendigkeit zur Mitralklappenoperation bei 51 % der Patienten (4).

Die Therapie der Wahl ist die chirurgische Mitralrekonstruktion, gegebenenfalls mittels des minimal-invasiven Operationsverfahrens (57). Der Anteil an Rekonstruktionen hat bei den Mitralklappenoperationen in Deutschland deutlich zugenommen und wird mittlerweile häufiger als eine Mitralklappenersatzoperation durchgeführt (8). Die Empfehlungen zur Mitralklappenoperation sind dabei unterteilt nach der Symptomatik des Patienten (Tabelle gif ppt) (9). Leider gibt es keine Daten darüber, wie viele der Patienten mit Mitralklappen insuffizienz tatsächlich eine Operationsindikation haben. Ebenso fehlen große randomisierte, kontrollierte Studien zur operativen Therapie der Mitralklappeninsuffizienz.

In den letzten Jahren sind allerdings auch neue interventionelle Verfahren im Herzkatheterlabor entstanden, die zu einer Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz führen. Diese Verfahren basieren entweder auf einer direkten Rekonstruktion der Mitralklappe oder auf einer Modifikation des Mitralklappenanulus. Insbesondere das Mitral-Clip-Verfahren findet in der interventionellen Kardiologie zunehmende Beachtung.

In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die chirurgischen Entwicklungen der letzten Jahre dargestellt. Zusätzlich wird das noch relativ junge Verfahren der perkutanen Clip-Implantation als nicht-chirurgische Therapieoption erklärt und mit der bislang begrenzten Literatur zu dieser Technik diskutiert. Die Darstellung basiert auf einer selektiven Literaturrecherche zur Therapie der Mitralklappeninsuffizienz in PubMed und eigener Erfahrungen und Daten der Autoren.

Therapie der Mitralklappeninsuffizienz

Die Therapie der Wahl bei der Mitralklappeninsuffizienz ist die chirurgische Operation (3, 1012). Die Operation ist bisher die einzige nachgewiesene Therapiemöglichkeit, um die Entwicklung der Herzinsuffizienz und damit ein signifikant geringeres Überleben zu verhindern (13). Als chirurgische Therapiemöglichkeit steht neben dem Mitralklappenersatz mit einer biologischen oder mechanischen Klappenprothese die Mitralklappenrekonstruktion zur Verfügung. In den letzten Jahren hat sich hier die minimal-invasive Operation über eine rechts-laterale Minithorakotomie, sowie femoraler Kanülierung (das heißt der Anschluss der Herz-Lungen-Maschine erfolgt über die Leistengefäße) etabliert (Abbildung 1 jpg ppt) (5). Große Serien zeigen die Sicherheit und Effektivität dieser Operation (5, 1416). So liegt – abhängig von der Erfahrung der Chirurgen die minimal-invasive Rekonstruktionsrate für Patienten mit führender Mitralinsuffizienz bei über 80 %, bei isolierter Mitralinsuffizienz sogar bei bis zu 97 % (5, 17). Das Langzeitüberleben ist anhand der Kaplan-Meier- Analyse bei fünf Jahren mit über 82 % vergleichbar mit dem der Normalbevölkerung. Ebenso zeigt sich eine sehr niedrige Reoperationsrate dieser Patienten, mit nahezu 97 % Erfolg nach fünf Jahren (14, 18). Die intraoperative Konversionsrate zur konventionellen Operation lag in dieser Serie mit 0,3 % sehr niedrig (5). Weitere große Serien bestätigen die Qualität und Reproduzierbarkeit dieser Operation eindeutig (15, 19, 20).

Für das Erreichen dieser exzellenten Ergebnisse, insbesondere in Bezug auf die hohe Rekonstruktionsrate als auch Rekonstruktionsqualität, ist die hierfür notwendige intraoperative Darstellung der Mitralklappe durch die direkte perpendikulare Sicht auf die Mitralklappenebene maßgeblich. Die femorale Kanülierung verbessert die intraoperative Übersicht zudem und trägt zu dieser Entwicklung bei. Des Weiteren sind die Vorteile dieser Methode die sehr kleine Wundfläche, schnelle Rekonvaleszenz, reduzierte postoperative Schmerzintensität sowie vorteilhaftere Kosmetik (Abbildung 1) (21).

Basierend auf diesen Ergebnissen stellt die (minimal-invasive) Mitralklappenrekonstruktion den aktuellen Goldstandard in der „modernen“ operativen Therapie der Mitralinsuffizienz dar (5, 14, 15, 19). Insbesondere gilt dies nicht nur für die Gruppe der Primäroperationen, sondern auch für Patienten mit Reoperationen, speziellen Pathologien wie der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM), und älteren Patienten (2225).

Wie einleitend erwähnt, konnten in den letzten fünf bis zehn Jahren mehrere „alternative“ Verfahren wie beispielsweise die perkutane Implantation eines Clips an die Mitralsegel, die Implantation eines Anuloplastiedevices in den Coronarsinus oder auch die transapikale Implantation von einzelnen Sehnenfäden zur Behandlung der Mitralinsuffizienz entwickelt werden (6, e1e5). Insbesondere die Implantation eines Mitralklappen-Clips zeigt, bei sorgfältiger Indikationsstellung, das Potenzial langfristig eine wichtige Nische in der Therapie der Mitralklappeninsuffizienz zu füllen. Das Konzept, eine Mitralklappeninsuffizienz perkutan zu therapieren, gehört zu den neueren Techniken in der invasiven Kardiologie. Trotz der exzellenten Ergebnisse chirurgischer Verfahren besteht weiterhin großes Interesse an der Entwicklung interventioneller Verfahren im Herzkatheterlabor, die eine Operation, den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine und gegebenenfalls eine Vollnarkose vermeiden beziehungsweise verzögern. Ein solches interventionelles Verfahren sollte unserer Meinung nach insbesondere für Patienten mit deutlich erhöhtem Operationsrisiko und/oder deutlich reduzierter Ejektionsfraktion, bei geeigneter Klappenpathologie und -morphologie, evaluiert werden. Aktuell ist das einzige kommerziell erhältliche System ein Clip, der in Anlehnung an einer operativen Rekonstruktionsmethode nach Alfieri an beide Mitralsegel gesetzt wird. Das vom italienischen Herzchirurgen Alfieri entwickelte Konzept basiert auf einer Vernähung des mittleren Segments der beiden Mitralsegel (Alfieri-Stich), wodurch ein sogenanntes „double orifice“ entsteht und es somit zu einer signifikanten Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz kommen kann (e6). Der Mitral-Clip imitiert diese chirurgische Methode und kann perkutan eingesetzt werden.

In einer ersten, multizentrischen Zulassungsstudie (EVEREST I) wurde diese Technik an über 100 Patienten eingesetzt, die auch für eine chirurgische Mitralklappenrekonstruktion in Frage gekommen wären (e1). In dieser Studie konnte ein geringes periprozedurales Risiko (Blutungen, Schlaganfall, Perikarderguss, Notfall-Operation, 30-Tage-Mortalität, Clip-Embolisation), sowie eine initiale Erfolgsrate von 74 % gezeigt werden. Die Nachfolgestudie (EVEREST II) hat 279 Patienten in einen Mitral-Clip-Arm und einen chirurgischen Arm randomisiert (im Verhältnis 2:1) und insbesondere die Sicherheit und den therapeutischen Erfolg verglichen (e7). Diese Studie zeigte eine signifikant überlegene periprozedurale Sicherheit des Mitral-Clips (schwere Komplikationen – einschließlich der Gabe von mehr als einem Erythrozytenkonzentrat – in den ersten 30 Tagen 15 % bei den Clip-Patienten und 48 % bei den chirurgischen Patienten; p < 0,001) und eine signifikant überlegene klinische Wirksamkeit des chirurgischen Arms nach 12 Monaten von 73 % im Vergleich zum Mitral-Clip-Arm mit 55 % (p = 0,007) (e7). Als primärer Endpunkt für die klinische Wirksamkeit wurde die Kombination aus fehlendem Tod, fehlender Notwendigkeit für eine (gegebenenfalls erneute) Mitralklappen-Operation und das Fehlen einer schweren Mitralklappeninsuffizienz (3+ oder 4+) nach zwölf Monaten verwendet. Nach zwölf Monaten waren in beiden Gruppen die Lebensqualität der Patienten signifikant verbessert (ohne Unterschied zwischen den Gruppen), bei allerdings statistisch signifikantem Vorteil bezüglich der Herzinsuffizienz Symptomatik für die Mitral-Clip-Gruppe. Die EVEREST-II-Daten geben auch Hinweise dafür, dass durch eine auch nur geringe Reduktion der Mitralinsuffizienz eine Verbesserung der Belastbarkeit sowie des klinischen Zustandes des Patienten erreicht werden kann. Eine prospektive Studie an 51 Hochrisiko-Patienten (definiert als Patienten mit einem logistischen EuroSCORE > 20 % oder einem Society of Thoracic Surgeons Score > 12) konnte ebenfalls eine hohe periprozedurale Sicherheit des interventionellen Verfahrens (keine Krankenhaussterblichkeit, keine schweren Komplikationen) und eine erfolgreiche Clip-Implantation bei 96 % der Patienten zeigen (e8). Im Heidelberger und Leipziger Patientenkollektiv können die Autoren diese Erfahrung für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz bestätigen. Dies spiegelt nach Meinung der Autoren die Anwendbarkeit dieser Methode bei Hochrisiko-Patienten wider – hier halten die Autoren dieses Verfahren bei geeigneter Klappenmorphologie für angemessen.

Technischer Ablauf der perkutanen Mitral-Clip-Implantation

Da zur Steuerung dieser Prozedur eine kontinuierliche transösophageale Echokardiographie (TEE) notwendig ist, werden die Mitral-Clip-Implantationen in Vollnarkose durchgeführt. Nach Einleitung der Narkose wird ein venöser Zugang über die V. femoralis der rechten Leiste gewählt. Nach Punktion der Vene wird diese mit einem Draht sondiert und eine transseptale Punktionsnadel zum Herzen vorgeführt. Über eine Punktion des Vorhofseptums kann ein Katheter vom rechten in das linke Atrium eingeführt werden. Nach Einwechseln eines härteren Drahtes wird ein 24-French-Führungskatheter mit einem Dilatator in den linken Vorhof eingebracht. Der Dilatator und der Draht werden entfernt und ein Katheter mit dem Mitral-Clip wird dann in das linke Atrium vorgeführt. Dort wird zunächst der Mitral-Clip über dem Ort der maximalen Regurgitation ausgerichtet und dann im geöffneten Zustand in den linken Ventrikel eingebracht. Durch Zurückziehen können die Mitralsegel eingefangen und mit den Greifarmen des Clips fixiert werden. Durch Schließen des Clips wird dieser weiter fixiert und die Segel aneinander geführt (Abbildung 2 jpg ppt). Es kann unmittelbar nach Schließen des Clips eine Kontrolle im TEE erfolgen, um die Reduktion der Insuffizienz zu quantifizieren und eine potenzielle Mitralklappenstenose, die durch den Mitral-Clip entstehen kann, auszuschließen. Bei sehr breiten Regurgitationsflächen ist in Einzelfällen das Setzen eines zweiten Clips notwendig. Sollte sich beim Implantieren des Clips keine relevante Reduktion der Insuffizienz darstellen, so kann dieser wieder entfernt werden. Bei gutem Ergebnis wird der Katheter vom Clip gelöst und der Clip verbleibt an der Mitralklappe.

Ausblick

Die perkutanen interventionellen Behandlungen von Mitralklappenerkrankungen sollten nach Meinung der Autoren bei Patienten mit einer Hochrisiko-Konstellation durchgeführt werden. Das sind insbesondere Patienten mit einer Ejektionsfraktion < 30 % beziehungsweise Patienten mit einem logistischen EuroSCORE > 20 %.

Die katheterbasierte, perkutane Rekonstruktion der Mitralklappe wird in prospektiven, kontrollierten klinischen Studien ihre Wertigkeit in ihrem Kurz- und Langzeiterfolg unter Beweis stellen müssen. Bereits vorliegende Daten sprechen dafür, dass für Patienten mit deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion eine Mitral-Clip-Implantation ein weiteres Standbein in der Therapie der Herzinsuffizienz darstellen kann. Bislang fehlen allerdings Langzeitergebnisse zum Mitral-Clip.

Weitere Techniken zur interventionellen Therapie der Mitralinsuffizienz sind in der klinischen Erprobung, wie die linksventrikuläre Anuloplastie (6, e1–e5). Wichtig ist jedoch, dass diese Weiterentwicklungen in intensiver und übergreifender Zusammenarbeit zwischen den Fachbereichen der interventionellen Kardiologen und Herzchirurgen erfolgt. Eine intensive Kooperation ist nach Meinung der Autoren unabdingbar, um weiterhin eine optimale Versorgung der Patienten gewährleisten zu können.

Interessenkonflikt

Prof. Katus erhielt Gelder für eine initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Abbott für die Biobank.

Dr. Pleger erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren von der Firma Abbott für TCT, Washington.

Prof. Mohr erhielt Drittmittel für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien der Sapien und Partnerstudie.

Prof. Bekeredjian erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von der Firma Abbott.

Dr. Seeburger und Dr. Krumsdorf erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 1. 2011, revidierte Fassung angenommen: 18. 4. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Raffi Bekeredjian
Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie
Universitätsklinik Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
raffi.bekeredjian@med.uni-heidelberg.de

Summary

Percutaneous and Surgical Treatments of Mitral Valve Regurgitation

Background: Mitral valve regurgitation is the second most common clinically relevant valvular heart disease in adults, with an incidence of about 2% to 3% per year. Surgical mitral valve repair is the treatment of choice. Recent years have seen major advances in minimally invasive mitral valve surgery. Several new catheter-based techniques are now being clinically evaluated, including percutaneous endovascular mitral valve repair with a mitral clip.

Method: This review is based on a selective review of the literature and on the authors’ clinical experience.

Results: Minimally invasive and reconstructive techniques for mitral valve surgery have come into more common use in recent years. In Germany, more than 50% of all mitral valve defects are now treated with a valve-preserving repair procedure. At the same time, percutaneous techniques have been developed that enable reduction of mitral regurgitation in the cardiac catheterization laboratory, without surgery. The implantation of a mitral clip is the sole currently approved technique of this type. In a recently published, randomized comparative clinical trial (EVEREST II), it was found to be safer, but less effective, than surgery.

Conclusion: Mitral valve surgery remains the treatment of choice for severe mitral regurgitation. For patients at high risk from surgery, and particularly those with severe heart failure, the implantation of a mitral clip is a safe and feasible treatment option.

Zitierweise
Seeburger J, Katus HA, Pleger ST, Krumsdorf U, Mohr FW, Bekeredjian R:
Percutaneous and surgical treatments of mitral valve regurgitation. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 816–21. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0816

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4811

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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