ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1998Hintergründe der AIDS-Epidemie in Afrika: Ndiri kutsvaga sauti - Ich suche nach Salz

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Hintergründe der AIDS-Epidemie in Afrika: Ndiri kutsvaga sauti - Ich suche nach Salz

Dtsch Arztebl 1998; 95(22): A-1370 / B-1145 / C-1070

Bauschert, Bernard

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LNSLNS Überlieferte Vorstellungen und tradierte Sexualpraktiken lassen die HIV-Prävention häufig ins Leere laufen.
Der Mbare Central Market in Harare, Zimbabwe, platzt aus allen Nähten. Es ist unsagbar heiß, und der süßlichmodrige Geruch der Tropen liegt in der Luft. Wie auf allen afrikanischen Märkten kann man an den windschiefen Buden schlichtweg alles kaufen. Unterhosen türmen sich neben russischen Schnellfeuergewehren, und Hühner hocken neben funkelnagelneuen Nokia-Handies.
"Ndiri kutsvaga sauti" (Ich suche nach Salz) ist das gängige Paßwort, mit dem die Verkäuferinnen nach der traditionellen Medizin für "dry sex" gefragt werden. Seit Generationen ist diese alltägliche sexuelle Praktik in Schwarzafrika etabliert. Bei der Verbreitung von HIV ist sie ein wichtiger Faktor. "Dry sex" verletzt die schützende Funktion der Vaginalschleimhaut, die als erste Barriere sexuell übertragbare Krankheiten abwehrt. Die Praktik wurzelt in der Vorstellung, daß die Vagina trocken, eng und heiß sein soll, um das sexuelle Vergnügen des Mannes zu steigern. Erreicht wird dies mit oral eingenommenen Kräutern oder Tees, hauptsächlich aber mit vaginal eingeführten Wurzeln, Pudern, Tüchern oder kleinen Steinchen, die Aluminiumhydroxid enthalten. Manche dieser Mittelchen gelten zudem als Aphrodisiakum. Obwohl sie häufig Jucken und Brennen verursachen, ist ihre Benutzung für Mehrfachgebärende die Norm, um für Männer attraktiv zu bleiben. Im traditionellen Afrika herrscht die Vorstellung, daß eine Frau ihren Mann zufriedenstellen muß. Das ist typisch für eine polygame Gesellschaft, in der die Rolle der Frau auf Dienen ausgerichtet ist. "Dry sex" ist fatalerweise unvereinbar mit dem Gebrauch von Kondomen, da diese die natürliche Vaginalsekretion benötigen. Somit ist der Hinweis, zum Schutz vor einer HIV-Infektion Kondome zu benutzen, unsinnig. "Dry sex" führt zur Irritation der Vaginalschleimhaut und erhöht damit das Risiko der Übertragung von Geschlechtskrankheiten. Diese sind aufgrund der nicht ulzerativen Schleimhautverletzungen ein erheblicher Risikofaktor der HIV-Übertragung, zumal Frauen meist einen asymptomatischen Verlauf zeigen. In Zentralafrika sind bereits ein Drittel aller Geschlechtskranken HIV-positiv (6).
Beschneidung von Frauen
erhöht das HIV-Risiko
In den meisten afrikanischen Ländern, vor allem in der Sahelzone, werden Frauen traditionell beschnitten. Man unterscheidet drei Formen: Die Sunna Circumcision, bei der die Spitze der Klitoris abgetrennt wird; die Exzision, bei der die Klitoris vollständig und häufig auch die kleinen Schamlippen entfernt werden, und die Infibulation, bei der die Klitoris, die kleinen und die großen Schamlippen entfernt werden. Bei dieser massivsten Form der Frauenbeschneidung werden die Vulvareste mit kleinen Dornenästen oder Klebstoff aus Eigelb und Kautschuk aneinandergezogen. Damit sich Narbengewebe bilden kann, werden die Beine für zwei bis drei Wochen zusammengebunden. Das Resultat ist eine Hautschicht, die Urethra- und Vaginaleingang abdeckt und nur noch eine bleistiftgroße Öffnung für Urin und Menstruationsblutung beläßt.
Die Mädchen werden in der Regel im Alter zwischen vier und acht Jahren beschnitten. Die Beschneidung wird meist von alten Frauen vorgenommen, die dazu unsterile Rasierklingen, Dolche oder Glasscherben benutzen. Gegen Infektionen werden Kräuter, Öle oder Akazienharz verwendet. Die gesundheitlichen Folgen sind schwerwiegend: Neben sexuellen- und Gebärproblemen treten vor allem Urethra- und Analstenosen sowie Fistelbildungen auf.
Die Beschneidung von Frauen ist in vielen Staaten offiziell illegal. Fragt man die Leute, warum die Mädchen trotzdem beschnitten werden, antworten sie, daß die Klitoris Männer impotent macht, beziehungsweise unrein ist, und als Organ sexuellen Verlangens beschnitten werden muß. Hier liegt offenbar der wahre Grund. Die Beschneidung garantiert den Männern die Jungfräulichkeit ihrer Frauen vor der Hochzeit. Wenn eine Mutter ihre Tochter rituell verstümmeln läßt, so tut sie dies in bester Absicht, denn ein unbeschnittenes Mädchen wird kaum ein Mann heiraten.
Das Risiko einer HIV-Infektion ergibt sich daraus, daß die Beschneidung häufig in Gruppen vorgenommen wird. Eine weitere Gefahr birgt die Hochzeitsnacht, in der die Frau aufgrund des unelastischen Narbengewebes gewaltsam geöffnet werden muß. Der Mann benutzt dazu traditionell einen Dolch, wobei eine Menge Blut fließt. Einigt sich das junge Paar darauf, die Frau nicht gewaltsam zu öffnen, muß sie langsam dilatiert werden. Promiskuität hat Tradition
Da dies einige Monate in Anspruch nehmen kann, ist Analverkehr während dieser Zeit nichts Ungewöhnliches. Diese Praktik ist jedoch ein Tabuthema und bleibt folglich bei Informationskampagnen über AIDS strikt ausgespart. Das hat zu dem fatalen Mißverständnis geführt, daß Kondome nur bei "normalem" Geschlechtsverkehr sinnvoll sind, da sie unter anderem eine Schwangerschaft verhüten. Beim Analverkehr brauche man sie deswegen nicht. Die Frauenbeschneidung birgt so ein indirektes, aber immens hohes Infektionsrisiko, da Analverkehr als gefährlichste Sexualpraktik gilt (6).
Die Promiskuität, eine wesentliche Ursache der Verbreitung von HIV, hat unterschiedliche Gründe. Männer dürfen im Gegensatz zu Frauen polygam leben. In vielen Regionen ist es durchaus üblich, daß ein Mann zwei bis drei Frauen hat. Auch "wife-sharing" und "wife inheritance" sind weit verbreitet. Im ersten Fall wird eine Frau zwischen Brüdern oder Cousins weitergereicht, im zweiten Fall übernimmt ein Mann die Frau seines verstorbenen Bruders oder Cousins, weil diese sonst kaum soziale Überlebenschancen hätte, denn in vielen Staaten Afrikas haben Frauen kein Erbrecht an Grund und Boden.
Die Stammeszugehörigkeit wird im traditionellen Afrika mit Hautritzungen oder Tätowierung dokumentiert. Was generationenlang problemlos war, wird durch die AIDS-Epidemie plötzlich gefährlich, weil diese Rituale genau wie die Beschneidung unter unsterilen Bedingungen und meist in Gruppen durchgeführt werden (5).
"Sugar Daddies" und
"Sugar Mummies"
Der Tourismus trägt beträchtlich zur Ausbreitung des HI-Virus bei. Die meisten "Sugar Daddies" und "Sugar Mummies" sind Weiße, wobei die Bezeichnung "Sugar" nichts mit Zucker zu tun hat, sondern von der Farbe abgeleitet wird. Gemeint sind die Touristen an den Traumstränden Ostafrikas, die sich während ihres Pauschalurlaubs für 200 bis 300 DM von einer einheimischen jungen Frau oder einem jungen Mann verwöhnen lassen, all inclusive.
Sugar Daddies und Mummies sind zwar ein weltweites Phänomen, kommen aber ausschließlich in Entwicklungsländern vor; und von den 48 ärmsten Ländern der Welt liegen 33 in Afrika. Bei dieser Art von Prostitution handelt es sich zudem nicht um einen kleinen Nebenerwerb, sondern um einen äußerst lukrativen Job, von dem ganze Familien leben. Da das durchschnittliche Einkommen beispielsweise in Kenia 50 DM pro Monat nicht übersteigt, ist die Not größer als die Angst vor einer HIV-Infektion. Auf die Frage: "Was machst du, wenn du eines Tages an AIDS stirbst?" lautet die Antwort: "Dann wird mein jüngerer Bruder den Job weitermachen."
Mit der AIDS-Epidemie breitet sich auch die Tuberkulose weiter aus, vor allem in den Gebieten, in denen sie endemisch ist wie in den meisten Staaten Afrikas. Man unterscheidet zwei Gruppen. Bei der ersten, der häufigeren, hat sich der Patient als Kind mit Tbc infiziert. Durch die spätere HIV-Infektion verliert er den Immunschutz gegen die im Körper verbliebenen Tuberkel, und die Tbc bricht aus. Bei der zweiten hat der mit HIV bereits infizierte Patient keine Abwehrkraft mehr gegen die ihn von außen bedrohenden Tuberkel, und die Tbc bricht wiederum aus. Die Folge ist, daß in Zentralafrika bereits 55 Prozent der Tbc-Patienten HIV-positiv sind. Deshalb empfiehlt die WHO bei allen Tbc-Patienten einen HIV-Test sowie eine BCG-Impfung für alle HIV-negativen Säuglinge, deren Mütter HIV-positiv sind. Die Diagnose der Tbc gestaltet sich bei HIVinfizierten Patienten sehr schwierig, da Sputum und Tuberkulintest häufig negativ sind. Aber gerade eine frühe Diagnose der Tbc mit anschließender Therapie kann die Verbreitung der HI-Viren über blutiges Sputum verhindern. Die wirksamen kurzzeitigen Medikamente, zum Beispiel Ethambutol, können sich die meisten Afrikaner nicht leisten. Daher nehmen die Patienten die billigeren Medikamente, die schwächer und nur langfristig wirken. Mangels Anfangserfolgen ist die Compliance allerdings schlecht. Ein weiteres Problem besteht darin, daß die billigeren Medikamente wie Thiacetazone bei vielen HIV-positiven Patienten als Nebenwirkung einen Ganzkörperhautausschlag verursachen, der durch Flüssigkeitsverlust aus Hautläsionen gerade im feuchtheißen Klima Zentralafrikas zum Tod führen kann. Weitere HIV-typische Lungenerkrankungen wie Pneumocystis carinii sind in Afrika nur selten. Die Lebensbedingungen sind dort so schlecht, daß viele Patienten sterben, bevor ihr Immunsystem derart geschwächt ist, daß solch massive Infektionen einsetzen können (1).
Die Hälfte der Infizierten
weiß von nichts
Ein HIV-/AIDS-Patient muß über Jahre hinweg 15 Tabletten täglich einnehmen, denn nur das biochemische Kreuzfeuer hält die Virusmutationen in Schach. Zusätzlich muß er mit Vitaminpräparaten und Salben versuchen, Nebenwirkungen zu lindern. Ein Leben ist also nur unter dem Diktat ärztlicher Verschreibung möglich. Die klassischen Medikamente, wie AZT und Ritonavir, sind nur in den westlichen Industrieländern erhältlich. Mit rund 20 000 DM pro Jahr sind sie außerdem nur mit Hilfe einer funktionierenden Sozialversicherung zu bezahlen, die es in Schwarzafrika meist nicht gibt.
Rund 50 Prozent der HIV-Infizierten in Afrika wissen nichts von ihrer Infektion. Aufklärungsarbeit steht daher bei den verschiedenen Hilfsorganisationen an erster Stelle. Health Worker informieren in Kliniken und Dörfern, wobei sie die gesamte Problematik ansprechen, denn AIDS ermöglicht es, auch über Tabuthemen wie "dry sex" und Frauenbeschneidung zu reden. So paradox es klingen mag, kann die AIDS-Epidemie zur Verbesserung der Gesundheit vor allem von Frauen in Schwarzafrika beitragen.
Hauptthema der Health Worker ist der Gebrauch von Kondomen. Obwohl die Produktion von Kondomen in den letzten vier Jahren weltweit um 42 Prozent zugenommen hat, sind sie bei Männern, nicht nur in Afrika, unbeliebt. Da das Ansteckungsrisiko bei ungeschütztem Verkehr für Frauen dreimal höher ist, fördert die Welt­gesund­heits­organi­sation mittlerweile Methoden der Infektionsverhütung, die von Frauen kontrolliert werden können. In Kamerun und Kenia haben Risikogruppen beispielsweise Kondome für Frauen getestet. Diese bedecken das äußere Genital und schützen damit auch vor Geschlechtskrankheiten. Sie sind jedoch visuell wenig ansprechend und beim Gebrauch geräuschvoll.
Unterstützt wird die Aufklärungsarbeit der Health Worker durch das WHO Global Programme on AIDS, das unter anderem mit Plakaten und Broschüren arbeitet, die Bildergeschichten erzählen und auch ohne den dazugehörigen Text verständlich sind. Das trägt dem Analphabetismus Rechnung, der in der Sahelzone bei rund 60 Prozent liegt.
Das WHO-Programm spricht alle Bevölkerungsschichten an. Paaren, die ein Kind haben wollen, empfiehlt die WHO, einen HIV-Test vornehmen zu lassen. Immerhin werden 40 Prozent der Kinder von ihren HIV-positiven Müttern während der Schwangerschaft infiziert.
Düstere Zukunft
Die Arbeit der Health Worker wird problematisch, wenn sie die traditionelle Medizin in Frage stellen. Die Erklärung, daß die Ahnen den Betroffenen nicht helfen können oder daß AIDS nicht durch einen Fluch entsteht, der Medizinmann also nicht zu helfen vermag, kann dazu führen, daß der Health Worker von den Hunden aus dem Dorf gejagt wird (5).
Das UN-AIDS-Programm zeichnet für die Zukunft ein düsteres Bild. Jedes Jahr treten weltweit 3,1 Millionen neue HIV-Infektionen auf. 80 Prozent aller Fälle kommen in Afrika und Südostasien vor, aber nur sechs Prozent der Forschungskosten werden dort genutzt. Heute schon ist AIDS die Haupttodesursache junger Frauen in Zentralafrika. AIDS tötet dort sehr viel schneller als in den Industriestaaten. In Europa erleben 80 Prozent der HIV-positiven Kinder ihren dritten Geburtstag. In Zentralafrika muß man umgekehrt rechnen. Dort sterben 90 Prozent der Kinder vor ihrem zweiten Geburtstag (3, 4).

Literatur
1. Elliott A, Mwinga A: Coping with dual infection: HIV and Tb. AIDS action 1992; 11.
2. Montgomery S: United Nations troops in the dock. WorldAIDS 1995; 1.
3. Ngoma S: The Zambian experience of HIV-AIDS. Symposium Mauritius 1995; 3.
4. Purvis A: The global Epidemic. Time; 1997; 1.
5. WHO Global Programme on AIDS and UNICEF: Living with AIDS in the community. World Health Organization 1992.
6. Zavriew L: Dangerous practices. WorldAIDS 1994; 5.

Anschrift des Verfassers
Bernard Bauschert
Niederndorfer Straße 15
57583 Nauroth/Ww.


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