ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2011Endoprothesenregister: Höchsten Anforderungen genügen

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Endoprothesenregister: Höchsten Anforderungen genügen

Dtsch Arztebl 2011; 108(48): A-2598 / B-2170 / C-2142

Schnabel, Peter; Borelli, Siegfried

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Nur ein spezielles Register kann verwertbare Informationen zu wichtigen Indikatoren sammeln und damit einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess unterstützen.

Foto: mauritius images
Foto: mauritius images

Beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) wird seit nunmehr sechs Jahren über die Einführung eines zentralen Endoprothesenregisters diskutiert. Parallel dazu gibt es nun mit EPRD – Endoprothesenregister Deutschland ein von der zuständigen medizinischen Fachgesellschaft in Kooperation mit Krankenkassenverbänden und Industrie betriebenes Modellprojekt. Sinnvoller wäre die Einrichtung eines von allen Partikularinteressen unabhängigen Registers. Hüftgelenkendoprothesen und -operationen sollten den höchsten Anforderungen entsprechen. Sie sollten für den Patienten weitgehend das „Pech“ notwendig werdender Wiederholungsoperationen ausschließen, die aufgrund zu frühen Endoprothesenverschleißes, nach Endoprothesenbruch und -lockerung, durch Wundheilungsstörungen oder Infektionen erforderlich werden (1).

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Die Implantation eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks zählt heute zu den Routineoperationen und gehört zu den 20 häufigsten operativen Eingriffen bei vollstationär aufgenommenen Patienten in deutschen Krankenhäusern. Implantationen von Hüftgelenk-Totalendoprothesen (TEP) rangieren in der Statistik an sechster, Kniegelenk-TEP-Implantationen an 15. Stelle (2). Im Zeitraum von 2003 bis 2009 wurden in Deutschland etwa 1,38 Millionen Hüftgelenk- und 1,01 Kniegelenkoperationen durchgeführt. Allein 2009 wurden circa 210 000 Erstimplantationen am Hüftgelenk und 175 000 am Kniegelenk vorgenommen. Immerhin 20,1 Prozent der Erstimplantate von Hüft-TEP wurden bei unter 60-Jährigen und noch 1,2 Prozent bei unter 40-Jährigen eingesetzt. Bei den Knie-TEP-Erstimplantat-Empfängern waren 13,1 Prozent unter 60 Jahre alt (3).

175 000 Erstimplantationen wurden im Jahr 2009 am Kniegelenk vorgenommen. Foto: mauritius images
175 000 Erstimplantationen wurden im Jahr 2009 am Kniegelenk vorgenommen. Foto: mauritius images

Aufgrund der ständig wachsenden Zahl von Erstimplantationen und der längeren Lebenserwartung der Patienten steigt auch die Zahl der Revisionsoperationen (4). Seit 2003 nahm die Zahl der Implantationen von Hüftgelenk-TEP um 18 Prozent und der von Knie-TEP um 52 Prozent zu. Damit einhergehend erhöhte sich die Zahl der Revisionseingriffe um 43 Prozent bei Hüftgelenk-TEP und um 117 Prozent bei Knie-TEP (5). Die überproportionale Zunahme von Revisionsoperationen verdeutlicht das Problem der Standzeiten von Gelenk-TEP, das trotz ständiger Optimierung der Operationstechnik und der Weiterentwicklung der Implantate noch nicht gelöst ist.

Oft Austausch bereits nach zwei Jahren

Bis in die 80er Jahre des vorigen Jahrhunderts wurde dem tribologischen Verhalten von Implantatkomponenten weniger Aufmerksamkeit geschenkt als deren mechanischen Eigenschaften und ihrer Verschleißfestigkeit (6). Implantate, deren Standzeit, das ist der Zeitraum zwischen Erstimplantation und Austausch des Implantats, 15 Jahre und mehr betragen sollte, entsprechen vielfach nicht den Herstellerangaben und müssen unerwartet häufig vorzeitig ausgewechselt werden.

Bei 3,3 Prozent der Hüft- und 6,5 Prozent der Knie-TEP war bereits zwei Jahre nach der Erstimplantation ein Wechseleingriff fällig (7). In einer Untersuchung an 439 Patienten wurden Revisionseingriffe (8) am häufigsten aufgrund einer aseptischen Implantatlockerung (55 Prozent) notwendig. Als weitere Gründe wurden eine aseptische Lockerung bei 14 Prozent, Osteolyse (bei gut fixiertem Implantat) bei 13 Prozent, Infektion bei sieben Prozent, periprothetische Fraktur bei fünf Prozent und sonstige Gründe bei sechs Prozent angegeben. Die aseptische Lockerung (9) wird als Folge einer Reaktion auf Korrosionsprodukte und Abriebpartikel angesehen, die sowohl an artikulierenden Oberflächen als auch an Grenzflächen anderer Implantatkomponenten entstehen und in periimplantäre Gewebsstrukturen gelangen können (10). Die Immunantwort auf derartige Abnutzungsprodukte unterscheidet sich wesentlich von möglichen Reaktionen auf das ursprüngliche Ausgangsmaterial. Sie ist zunächst durch eine lokale Immunreaktion gekennzeichnet. Die Immunreaktivität ist von der Größe und der Menge der phagozytierbaren Partikel in einem bestimmten Gewebevolumen abhängig (11, 12). Zellbarrieren bieten offenbar keinen Schutz vor den schädigenden Einflüssen von Nanopartikeln. Obwohl die Mechanismen noch nicht vollständig aufgeklärt sind, deutet vieles darauf hin, dass durch Vermittlung bestimmter Signalmoleküle, die unter dem Einfluss von Nanopartikeln aus Gewebsstrukturen freigesetzt werden, auch jenseits von Zellbarrieren Reaktionen ausgelöst werden können (1317).

Fortlaufende Kontrolle für eine prospektive Bewertung

Der Frage nach der Bedeutung allergischer Reaktionen auf Osteosynthesematerialien wird bereits seit längerem nachgegangen, wobei auch implantationsassoziierte Reaktionen wie Wundheilungsstörungen und Kontaktekzeme im Operationsbereich berücksichtigt wurden (18, 19). Die in den zahlreichen Publikationen der letzten Jahrzehnte veröffentlichten Daten geben die Ergebnisse von methodisch häufig uneinheitlich durchgeführten Untersuchungen an überwiegend kleinen Patientengruppen wieder. Entsprechend widersprüchlich sind die Ergebnisse und die darüber geführten Diskussionen. Eine wesentliche Rolle von „Implantatallergien“ bei dem Versagen von Gelenkendoprothesen konnte, auch mit Hilfe immer subtilerer und aufwendigerer Untersuchungsmethoden, bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden. Das Risiko für eine allergiebedingte Komplikation liegt niedriger als das ohnehin relativ geringe Risiko einer infektionsbedingten Komplikation (20). Es bleibt zu klären, ob Untersuchungen mit standardisierten Verfahren an ausreichend großen, vergleichbaren Patientengruppen zu aussagekräftigen Ergebnissen führen.

Seit dem Jahr 2003 nahm die Zahl der Knie-TEP um 52 Prozent zu. Foto: Your Photo Today
Seit dem Jahr 2003 nahm die Zahl der Knie-TEP um 52 Prozent zu. Foto: Your Photo Today

Da laufend neue Produkte auf den Markt und zum Einsatz kommen, deren langfristige Funktionsfähigkeit nicht immer ausreichend geprüft ist, sollte eine fortlaufende Kontrolle mittels geeigneter Methoden die prospektive Bewertung neuer Endoprothesen ermöglichen, sobald sie zum Einsatz kommen, und als Frühwarnsystem für Funktionsmängel dienen (21). Diesen Ansprüchen könnten Implantatregister gerecht werden, die alle in einer bestimmten Region durchgeführten Erst- und Revisionsoperationen sowie das Schicksal eines Implantats dokumentarisch verfolgen und in einer Datenbank erfassen. Daten aus Quellen des öffentlichen Gesundheitsdienstes sind zwar oft sehr umfangreich. Sie berücksichtigen aber nicht alle wesentlichen Gesichtspunkte, die erforderlich sind, um – verglichen mit Registern – Aussagen von gleichem Wert und gleicher Qualität zu machen, da sie primär für andere Zwecke als zur Beurteilung der Ergebnisqualität gesammelt worden sind.

Nur ein spezielles Endoprothesenregister kann anhand von Langzeitanalysen eindeutige und verwertbare Informationen zu wichtigen Indikatoren, wie unter anderem Komplikationen und Häufigkeit von Revisionseingriffen, sammeln und damit einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess unterstützen. Solche Register können schneller als andere Datenquellen hochselektive Aussagen zu Produktqualität, Operationstechniken und Begleitkomplikationen der unterschiedlichsten Art liefern. Dementsprechend können sie als geeignete Frühwarnsysteme dienen – nicht nur in Bezug auf das Ergebnis eines Gelenkersatzes, unter Berücksichtigung der Konstruktion und der Anwenderfreundlichkeit, sondern auch hinsichtlich der Aufdeckung relevanter Probleme im Herstellungsprozess und in der Zulieferkette. Fälle von nachgewiesenen Produktmängeln zeigen, dass die Möglichkeiten, ein Produkt nach dessen Markteinführung zu prüfen, unzureichend sind.

Schwedisches Register könnte Vorbild sein

Beispielhaft und nachahmenswert ist das bereits 1979 eingeführte, kontinuierlich weiterentwickelte schwedische Hüftgelenkendoprothesenregister, an dem alle öffentlichen und privaten orthopädischen Kliniken und Klinikabteilungen, unabhängig von der Anzahl der jeweils durchgeführten Implantationen, teilnehmen. Auch für ein deutsches Hüftgelenkendoprothesenregister müsste gelten, dass die Teilnahme zur Übermittlung sämtlicher operationsbezogener Daten an ein zentrales Register verpflichtet. Dieses muss eine von allen Interessen und Leistungserbringern vollständig unabhängige Institution sein, deren Aufgabe darin besteht, das gesamte medizinische Dokumentationsmaterial auszuwerten. Die Auswertung muss durch ein speziell aus- und fortgebildetes, allein dem in jeder Hinsicht von allen Einflüssen unabhängigen Register gegenüber verpflichtetes Personal erfolgen (2224).

Dem Register werden zeitnah, unverzüglich über einen speziellen Internetzugang

  • die komplette Krankengeschichte eines Implantatempfängers
  • ein detaillierter Operationsbericht
  • Angaben zum implantierten Prothesentyp
  • sämtliche Ereignisse im postoperativen Verlauf und
  • alle Angaben des Patienten nach der Operation zur Lebensqualität, zum Beispiel Beweglichkeit, Schmerzen, sonst Auffälliges, übermittelt.

Die Ergebnisse der Datenauswertungen müssen allen am Register Beteiligten zugänglich sein. Dadurch wird den einzelnen operativ tätigen Einrichtungen die Möglichkeit gegeben, sich miteinander zu vergleichen, am nationalen Standard zu messen und die eigenen Ergebnisse gegebenenfalls zu verbessern. Erforderlich ist, dass angemessene Teile der jährlichen Registerberichte öffentlich zugänglich sind.

Unabhängige Institution erforderlich

Die von Trägern, Leistungserbringern oder Implantatherstellern unbeeinflusste Arbeit des schwedischen Registers hat ganz wesentlich dazu beigetragen, die diesbezüglich weltweite Führungsrolle der schwedischen Orthopädie auf dem Gebiet der Hüft-Totalendoprothethik zu etablieren. Auch das geplante, vom G-BA befürwortete Projekt eines Implantatregisters muss sich an diesen Vorgaben des schwedischen Registers messen lassen und daraufhin evaluiert werden. Um es nochmals zu wiederholen: Es ist dazu eine, in jeder Hinsicht von Leistungserbringern oder anderen Beteiligten unabhängige und selbstständige Institution erforderlich.

In Schweden werden jährlich etwa 14 200 Hüft-TEP implantiert. Durch den kontinuierlichen Verbesserungsprozess konnte zum Beispiel die Zahl der Revisionsoperationen nach Hüft-TEP-Implantation in Schweden um 50 Prozent gesenkt werden. Daraus resultierten Kosteneinsparungen von durchschnittlich 14 Millionen US-Dollar pro Jahr. Im Zeitraum 2003 bis 2009 wurden in Deutschland jährlich circa 1,4 bis 1,6 Milliarden Euro für Hüftgelenk-TEP- und 1,0 bis 1,3 Milliarden Euro für Kniegelenk-TEP-Erstimplantationen von den Krankenkassen ausgegeben. 2009 bezahlte die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung etwa 2,9 Milliarden Euro für Erstimplantationen und weitere 550 Millionen Euro für Revisionsoperationen. Kosten für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, an denen circa 90 Prozent der Patienten teilnehmen, und für etwaige ambulante Nachbehandlungen sind hierbei nicht berücksichtigt (4). Mit Blick auf das schwedische Implantatregister lässt sich in etwa ermessen, welche Einsparungen in Deutschland möglich wären. Damit könnte weit mehr als eine ausreichende Finanzierung eines Endoprothesenregisters sichergestellt werden.

In der Regel sollten Hüft-TEP eine Standzeit von mehr als 15 Jahren haben. Zuverlässige Daten hierzu lassen sich nur durch Langzeitbeobachtungen mittels eines Endoprothesenregisters gewinnen. Solange ein solches Register in Deutschland nicht in einer Form entsprechend dem schwedischen Hüftgelenkendoprothesenregister eingeführt ist, vermitteln Qualitätssicherungsverfahren zu Wechseleingriffen nur einen begrenzten Einblick in die Versorgungsqualität (4).

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2011; 108(48): A 2598–602

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. phil. Siegfried Borelli
Noxenkatalog-Datenbank/Krankheiten des
gesamten Menschen durch Schadenskontakte
aller Art (bei der Technischen Universität München)
Biedersteiner Straße 29, Bau 611
c/o Klinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, 80802 München
Siegfried.Borelli@lrz.tu-muenchen.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4811

2.
Bundes Gd: Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Robert-Koch-Institut 2008.
3.
BQS-Institut: Qualitätsreport 2008. Düsseldorf: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH 2008.
4.
Wirtz DC: Hip revision endoprosthetic. More often – more important. Orthopade 2009 Aug; 38(8): 665–6. CrossRef MEDLINE
5.
Barmer, GEK: Barmer GEK Report Krankenhaus 2010: Trends in der Endoprothetik des Hüft- und Kniegelenks 2010.
6.
Pramanik S, Agarwal AK, Rai KN: Chronology of Total Hip Joint Replacement and Materials Development. Trends in Biomaterials and Artificial Organs 2005; 19(1): 15–26.
7.
Lindner R (editor): 8. Kongress für Versorgungsforschung 2009, „Versorgungsstrukturen und Qualität in Zeiten unsicherer Finanzierung“ vom 1.–3.10.2009, Heidelberg 2009.
8.
Clohisy JC, Calvert G, Tull F, McDonald D, Maloney WJ: Reasons for revision hip surgery: a retrospective review. Clin Orthop Relat Res 2004; Dec (429): 188–92. CrossRef MEDLINE
9.
Ulrich SD, Seyler TM, Bennett D, Delanois RE, Saleh KJ, Thongtrangan I, Kuskowski M, Cheng EY, Sharkey PF, Parvizi J, Stiehl JB, Mont MA: Total hip arthroplasties: what are the reasons for revision? Int Orthop 2008 Oct; 32(5): 597–604. CrossRef MEDLINE
10.
Abu-Amer Y, Darwech I, Clohisy J: Aseptic loosening of total joint replacements: mechanisms underlying osteolysis and potential therapies. Arthritis Research Therapy 2007; 9: Suppl 1.
11.
Hall TJ, Wren MW, Jeanes A, Gant VA: A comparison of the antibacterial efficacy and cytotoxicity to cultured human skin cells of 7 commercial hand rubs and Xgel, a new copper-based biocidal hand rub. Am J Infect Control 2009 May; 37(4): 322–6. CrossRef MEDLINE
12.
Kwon YM, Xia Z, Glyn-Jones S, Beard D, Gill HS, Murray DW. Dose-dependent cytotoxicity of clinically relevant cobalt nanoparticles and ions on macrophages in vitro. Biomed Mater 2009 Apr; 4(2): 025018. CrossRef MEDLINE
13.
Jacobs JJ, Skipor AK, Black J, Urban R, Galante JO: Release and excretion of metal in patients who have a total hip-replacement component made of titanium-base alloy. J Bone Joint Surg Am 1991 Dec; 73(10): 1475–86. MEDLINE
14.
Jacobs JJ, Skipor AK, Doorn PF, Campbell P, Schmalzried TP, Black J, Amstutz HC: Cobalt and chromium concentrations in patients with metal on metal total hip replacements. Clin Orthop Relat Res 1996 Aug (329 Suppl): S256–63. CrossRef MEDLINE
15.
Hallab NJ, Jacobs JJ, Skipor A, Black J, Mikecz K, Galante JO: Systemic metal-protein binding associated with total joint replacement arthroplasty. J Biomed Mater Res 2000 Mar 5; 49(3): 353–61. CrossRef MEDLINE
16.
Vamanu CI, Hol PJ, Allouni ZE, Elsayed S, Gjerdet NR: Formation of potential titanium antigens based on protein binding to titanium dioxide nanoparticles. Int J Nanomedicine 2008; 3(1): 69–74. CrossRef MEDLINE
17.
Myllynen P: Nanotoxicology: damaging DNA from a distance. Nat Nanotechnol 2009 Dec; 4(12): 795–6. CrossRef MEDLINE
18.
Borelli S, Citronenbaum C, Duengemann H, von Mayenburg JH, Rakoski J, Diepold B, Mayer S, Biehl T, Erd A, Hoffmann G, Neiss A: Metall-Allergien in der Chirurgie. Hefte zur Unfallheilkunde 1984; 164: 479–86.
19.
Duengemann H, Borelli S, Rakoski J, Götze R, Simma W: Allergien bei Patienten vor und nach Osteosynthese-Operationen, 50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde. Hefte zur Unfallheilkunde1987; 189: 884–90.
20.
Thomas P, Schuh A, Ring J, Thomsen M: Orthopedic surgical implants and allergies: joint statement by the implant allergy working group (AK 20) of the DGOOC (German association of orthopedics and orthopedic surgery), DKG (German contact dermatitis research group) and dgaki (German society for allergology and clinical immunology). Orthopade 2008 Jan; 37(1): 75–88. CrossRef MEDLINE
21.
Hardoon SL, Lewsey JD, Gregg PJ, Reeves BC, van der Meulen JH: Continuous monitoring of the performance of hip prostheses. J Bone Joint Surg Br 2006 Jun; 88(6): 716–20. CrossRef MEDLINE
22.
Labek G: Handbook for the development and operation of an outcome register for medical devices. Innsbruck: EAR (European Arthroplasty Register) 2009.
23.
The Swedish Hip Arthroplasty Register (editor): Revision total hip arthroplasty: A cementless modular stem compared with cemented long-stem prostheses. A populationsbased study from the swedish hip arthroplasty register 2009.
24.
Eisler T: Das schwedische Endoprothesen-Register. Expertenform des MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen), Berlin 2008.
Noxenkatalog-Datenbank/Krankheiten des gesamten Menschen durch Schadenskontakte aller Art bei der Technischen Universität München: Dr. med. Schnabel, Prof. Dr. med. Dr. phil. Borelli
1.Graetzel P: Endoprothesen: Hüftgold statt Hüftschrott. 2011.
2.Bundes Gd: Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Robert-Koch-Institut 2008.
3.BQS-Institut: Qualitätsreport 2008. Düsseldorf: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH 2008.
4.Wirtz DC: Hip revision endoprosthetic. More often – more important. Orthopade 2009 Aug; 38(8): 665–6. CrossRef MEDLINE
5.Barmer, GEK: Barmer GEK Report Krankenhaus 2010: Trends in der Endoprothetik des Hüft- und Kniegelenks 2010.
6. Pramanik S, Agarwal AK, Rai KN: Chronology of Total Hip Joint Replacement and Materials Development. Trends in Biomaterials and Artificial Organs 2005; 19(1): 15–26.
7. Lindner R (editor): 8. Kongress für Versorgungsforschung 2009, „Versorgungsstrukturen und Qualität in Zeiten unsicherer Finanzierung“ vom 1.–3.10.2009, Heidelberg 2009.
8. Clohisy JC, Calvert G, Tull F, McDonald D, Maloney WJ: Reasons for revision hip surgery: a retrospective review. Clin Orthop Relat Res 2004; Dec (429): 188–92. CrossRef MEDLINE
9. Ulrich SD, Seyler TM, Bennett D, Delanois RE, Saleh KJ, Thongtrangan I, Kuskowski M, Cheng EY, Sharkey PF, Parvizi J, Stiehl JB, Mont MA: Total hip arthroplasties: what are the reasons for revision? Int Orthop 2008 Oct; 32(5): 597–604. CrossRef MEDLINE
10. Abu-Amer Y, Darwech I, Clohisy J: Aseptic loosening of total joint replacements: mechanisms underlying osteolysis and potential therapies. Arthritis Research Therapy 2007; 9: Suppl 1.
11. Hall TJ, Wren MW, Jeanes A, Gant VA: A comparison of the antibacterial efficacy and cytotoxicity to cultured human skin cells of 7 commercial hand rubs and Xgel, a new copper-based biocidal hand rub. Am J Infect Control 2009 May; 37(4): 322–6. CrossRef MEDLINE
12. Kwon YM, Xia Z, Glyn-Jones S, Beard D, Gill HS, Murray DW. Dose-dependent cytotoxicity of clinically relevant cobalt nanoparticles and ions on macrophages in vitro. Biomed Mater 2009 Apr; 4(2): 025018. CrossRef MEDLINE
13. Jacobs JJ, Skipor AK, Black J, Urban R, Galante JO: Release and excretion of metal in patients who have a total hip-replacement component made of titanium-base alloy. J Bone Joint Surg Am 1991 Dec; 73(10): 1475–86. MEDLINE
14. Jacobs JJ, Skipor AK, Doorn PF, Campbell P, Schmalzried TP, Black J, Amstutz HC: Cobalt and chromium concentrations in patients with metal on metal total hip replacements. Clin Orthop Relat Res 1996 Aug (329 Suppl): S256–63. CrossRef MEDLINE
15. Hallab NJ, Jacobs JJ, Skipor A, Black J, Mikecz K, Galante JO: Systemic metal-protein binding associated with total joint replacement arthroplasty. J Biomed Mater Res 2000 Mar 5; 49(3): 353–61. CrossRef MEDLINE
16. Vamanu CI, Hol PJ, Allouni ZE, Elsayed S, Gjerdet NR: Formation of potential titanium antigens based on protein binding to titanium dioxide nanoparticles. Int J Nanomedicine 2008; 3(1): 69–74. CrossRef MEDLINE
17. Myllynen P: Nanotoxicology: damaging DNA from a distance. Nat Nanotechnol 2009 Dec; 4(12): 795–6. CrossRef MEDLINE
18. Borelli S, Citronenbaum C, Duengemann H, von Mayenburg JH, Rakoski J, Diepold B, Mayer S, Biehl T, Erd A, Hoffmann G, Neiss A: Metall-Allergien in der Chirurgie. Hefte zur Unfallheilkunde 1984; 164: 479–86.
19. Duengemann H, Borelli S, Rakoski J, Götze R, Simma W: Allergien bei Patienten vor und nach Osteosynthese-Operationen, 50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde. Hefte zur Unfallheilkunde1987; 189: 884–90.
20. Thomas P, Schuh A, Ring J, Thomsen M: Orthopedic surgical implants and allergies: joint statement by the implant allergy working group (AK 20) of the DGOOC (German association of orthopedics and orthopedic surgery), DKG (German contact dermatitis research group) and dgaki (German society for allergology and clinical immunology). Orthopade 2008 Jan; 37(1): 75–88. CrossRef MEDLINE
21. Hardoon SL, Lewsey JD, Gregg PJ, Reeves BC, van der Meulen JH: Continuous monitoring of the performance of hip prostheses. J Bone Joint Surg Br 2006 Jun; 88(6): 716–20. CrossRef MEDLINE
22. Labek G: Handbook for the development and operation of an outcome register for medical devices. Innsbruck: EAR (European Arthroplasty Register) 2009.
23.The Swedish Hip Arthroplasty Register (editor): Revision total hip arthroplasty: A cementless modular stem compared with cemented long-stem prostheses. A populationsbased study from the swedish hip arthroplasty register 2009.
24.Eisler T: Das schwedische Endoprothesen-Register. Expertenform des MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen), Berlin 2008.

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