POLITIK

GKV-Versorgungs­struktur­gesetz: Einladung zu mehr Flexibilität

Dtsch Arztebl 2011; 108(49): A-2633 / B-2201 / C-2173

Meißner, Marc; Osterloh, Falk; Rieser, Sabine

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Eine flächendeckend gute ärztliche Versorgung bleibt das Ziel der Bundesregierung. Dafür liegt nun ein umfangreicher Maßnahmenkatalog vor, der ab 2012 abzuarbeiten ist. SPD, Grüne und Linke vermissen allerdings an vielen Stellen patientenbezogene Veränderungen.

Ärztebeglückungsgesetz? „Hören Sie auf damit, zu glauben, dass der Patient besser versorgt ist, wenn der Arzt demotiviert ist“, forderte Daniel Bahr. Fotos: dpa
Ärztebeglückungsgesetz? „Hören Sie auf damit, zu glauben, dass der Patient besser versorgt ist, wenn der Arzt demotiviert ist“, forderte Daniel Bahr. Fotos: dpa

Mit den Stimmen der schwarz-gelben Koalition hat der Bundestag am 1. Dezember das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (VStG) verabschiedet. Die Regierung will mit dem im Januar 2012 in Kraft tretenden Gesetz vor allem dem Ärztemangel in ländlichen Regionen entgegenwirken. So werden unter anderem die Residenzpflicht für Vertragsärzte abgeschafft und die Gründung von Zweigpraxen erleichtert. Auch soll der Verzicht auf Abstaffelungen beim Honorar Ärzte motivieren, sich in schlecht versorgten Gebieten niederzulassen. Diejenigen, die dort praktizieren, sollen mehr Patienten ohne Honorarkürzungen behandeln können.

„Das ist ein gutes Gesetz, das endlich die Sorgen der Menschen vor Ort anpackt“, erklärte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr (FDP) während der abschließenden Lesung im Bundestag: „Wir sorgen dafür, dass die Menschen den Landarzt nicht nur aus einer idyllischen Vorabendserie kennen.“ Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller (CSU), betonte, mit dem VStG werde endlich die flächendeckende, wohnortnahe Versorgung gesichert: „Heute ist ein guter Tag für die Patienten.“

Das VStG umfasst eine Vielzahl von Neuregelungen und Änderungen bestehender Vorgaben. Die wichtigsten, nach Stichworten in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt, umfassen folgende Bereiche:

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung – Mit der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) schafft das VStG einen Versorgungsbereich, in dem sowohl ambulante als auch stationäre Leistungserbringer bei schwer kranken Patienten oder solchen mit seltenen Erkrankungen tätig sein können. „Die Veränderung, die wir bei der spezialfachärztlichen Versorgung machen, ist eine der grundlegendsten Strukturveränderungen, die in der Gesundheitspolitik in den letzten Jahren gemacht wurde“, betonte Jens Spahn, gesundheitspolitischer Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion.

Es bleibt dabei, dass das ambulante Operieren sowie sonstige stationsersetzende Leistungen nicht zu diesem Bereich zählen. Der zu erstellende Leistungskatalog für den neuen § 116 b SGB V wird begrenzt, und zwar auf schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen. Details zum neuen Versorgungsbereich muss der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) bis zum 31. Dezember 2012 regeln.

Damit soll er zugleich auf eine Kooperation der beteiligten Leistungserbringer hinwirken. Im Fall von schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen ist der G-BA zu Kooperationsvorgaben verpflichtet. Sind im Einzelfall jedoch keine Kooperationspartner vorhanden oder bereit zur Zusammenarbeit, entfällt die Verpflichtung dazu.

Zudem wird häufig die Überweisung einer niedergelassenen Ärztin oder eines niedergelassenen Arztes Voraussetzung dafür sein, dass der Patient entsprechende ambulante Leistungen im Krankenhaus beanspruchen kann. In der verabschiedeten Fassung der entsprechenden Gesetzespassage heißt es hierzu: „Für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen regelt der G-BA, in welchen Fällen die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung die Überweisung durch den behandelnden Arzt voraussetzt. Für die Behandlung von schweren Verlaufsformen (…) kann er Empfehlungen als Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt abgeben, in welchen medizinischen Fallkonstellationen bei der jeweiligen Krankheit von einem besonderen Krankheitsverlauf auszugehen ist.“ Und weiter: „Bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus.“

Basis für die Abrechnung ist zunächst ein eigenes Kapital im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), später soll es durch eine eigenständige Gebührenordnung ersetzt werden. Von Mengenbegrenzungen ist nicht die Rede. Allerdings wird im Gesetz darauf verwiesen, dass die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung um die ASV-Honoraranteile bereinigt werden muss. Die Koalition will dabei sichergestellt wissen, dass dies weder zulasten der Vergütung der Hausärzte noch zulasten der Vergütung der fachärztlichen Grundversorger geht.

Abgerechnet werden die Leistungen dieses Versorgungsbereichs von den Krankenhäusern direkt mit den Krankenkassen. Niedergelassene Ärzte können ebenso verfahren. Zusätzlich steht es ihnen aber frei, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mit der Abrechnung zu beauftragen.

Arznei- und Heilmittelversorgung – Das von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände erstellte Arzneimittelkonzept kann im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für die Dauer von zwei bis drei Jahren erprobt werden. Die KV würde mit den Landesverbänden der Apotheker und der Kassen einen Medikationskatalog auf Wirkstoffbasis erstellen. Darin sollen für alle wichtigen Indikationen Vorgaben zur wirtschaftlichen Auswahl von Wirkstoffen enthalten sein, die dann vom Arzt anstelle spezifischer Präparate verordnet werden können.

Überschüsse aus dem Modell „sind in Teilen an die Leistungserbringer weiterzuleiten“, heißt es im VStG. Mehraufwendungen müssen den Krankenkassen hingegen ausgeglichen werden, wie, ist noch zu regeln. Das Modellvorhaben soll evaluiert werden, „um Erkenntnisse für eine spätere flächendeckende Umsetzung zu gewinnen“. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung soll jedoch nicht abgeschafft werden, so wie es das KBV-/ABDA-Modell vorsah.

Gleichwohl soll das Risiko von Vertragsärzten, für ihre Verordnungen in Regress genommen zu werden, entschärft werden: Nach dem Motto „Beratung vor Regress“ wird ein Arzt, der sein Budget erstmals um mehr als 25 Prozent überschritten hat, zunächst beraten. Erst danach kann er bei wiederholter Überschreitung des Richtgrößenvolumens in Regress genommen werden. 

Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf haben die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel von der Krankenkasse für einen geeigneten Zeitraum genehmigen zu lassen. Diese Verordnung unterliegt dann nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Bedarfsplanung – Bisher basierte diese auf einer Stichtagsregelung: Die Relation von Leistungserbringern zu Einwohnern an einem bestimmten Datum wurde als bedarfsgerecht angenommen und bildete die Grundlage für die weitere Bedarfsplanung. In Zukunft wird der Gemeinsame Bundes­aus­schuss neue Verhältniszahlen erarbeiten. Sie sollen eine bedarfsgerechte Versorgung sicherstellen und die demografische Entwicklung berücksichtigen.

Darüber hinaus kann der G-BA die Planungsbereiche, die sich bisher an Stadt- und Ländergrenzen orientieren, flexibler gestalten. Seine Vorgaben sind für die Länderkommissionen – bestehend aus Vertretern der jeweiligen KV und den Krankenkassen – jedoch nicht bindend, sondern können regional angepasst werden.

Zusätzlich wird es für die Zulassungsausschüsse leichter, Sonderzulassungen in überversorgten Planungsbereichen auszusprechen. Auch dort können sich künftig noch Ärztinnen und Ärzte niederlassen, sofern Bedarf besteht, sei es räumlich oder qualifikationsbezogen. Beispielsweise kann es in einem für Internisten gesperrten Bezirk noch an Rheumatologen mangeln; diese könnte man in Zukunft leichter zulassen.

Die Länder erhalten erstmals in diesem Bereich ein Mitspracherecht: Sie dürfen an Sitzungen des G-BA teilnehmen, die sich mit der Bedarfsplanung befassen, sowie an Beratungen der Länderkommissionen. Ein Stimmrecht haben sie jedoch in beiden Gremien nicht. Allerdings erhalten die Länder die Rechtsaufsicht über die Länderkommissionen von Kassen und KV und ein Beanstandungsrecht für deren Bedarfsplanung.

Eine sektorübergreifende Bedarfsplanung unter Beteiligung der Landeskrankenhausgesellschaften ist im Gesetz nicht verpflichtend vorgesehen. Die Länder können aber ein entsprechendes Gremium einrichten, das Empfehlungen für die Länderkommissionen erarbeiten würde.

Delegation – Um Ärzte zu entlasten, will das VStG die Delegation ärztlicher Leistungen fördern. GKV-Spitzenverband und Kassenärztliche Bundesvereinigung werden deshalb verpflichtet, bis Mitte 2012 festzulegen, welche Tätigkeiten an nichtärztliches Personal übertragen werden können und welche Qualifikationen dafür notwendig sind.

Entlassmanagement – Mit dem VStG wird ein Anspruch der Krankenversicherten auf eine fachärztliche Anschlussversorgung ins Sozialgesetzbuch V aufgenommen. Dadurch wird insbesondere die Pflicht des Leistungserbringers konkretisiert, für den Fall einer notwendigen Anschlussbehandlung von Patienten, insbesondere bei einer psychiatrischen Behandlung, für einen zeitnahen Termin beim Facharzt Sorge zu tragen. Betroffen sind von dieser Vorgabe in erster Linie die Krankenhäuser.

Jens Spahn war zufrieden: Die Veränderungen bei der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zählten zu den grundlegendsten Strukturveränderungen der letzten Jahre.
Jens Spahn war zufrieden: Die Veränderungen bei der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zählten zu den grundlegendsten Strukturveränderungen der letzten Jahre.

Elektronische Gesundheitskarte – Bei Krankenkassen, die bis zum 31. Dezember 2012 nicht an mindestens 70 Prozent ihrer Versicherten elektronische Gesundheitskarten ausgegeben haben, dürfen sich die Verwaltungsausgaben im Jahr 2013 gegenüber dem Vorjahr nicht erhöhen. Damit will die Regierung sicherstellen, dass die Krankenkassen die Ausgabe der Gesundheitskarte auch im kommenden Jahr fortsetzen.

Honorarpolitik für Vertragsärzte – Die Honorarverteilung an die Vertragsärzte liegt ab 2012 wieder in den Händen der einzelnen KVen. Die KBV soll hierfür lediglich einige grundsätzliche Vorgaben machen, unter anderem zur Aufteilung der Gesamtvergütung auf die haus- und fachärztlichen Arztgruppen sowie zu Honorarbereinigungsregeln für Kollektiv- und Selektivverträge. Außerdem soll sie Rahmenkriterien entwickeln, nach denen die KVen besonders förderungswürdige Praxisnetze identifizieren können.

Diese Zusammenschlüsse werden durch das VStG aufgewertet: Netze können in Zukunft durch Honorarzuschläge oder durch ein eigenes Honorarvolumen gefördert werden, soweit dies der Verbesserung der ambulanten Versorgung dient. Darüber hinaus enthält das VStG weitere Vorgaben, die sich auf § 87 SGB V beziehen, der Grundlagen der Honorierung der Vertragsärzte sowie der Honorarverteilung regelt. So soll der Bewertungsausschuss beispielsweise Struktur und Bewertung der aktuellen Honorarpauschalen prüfen. Dadurch soll es möglich sein, in Zukunft stärker zwischen der Neuaufnahme von Patienten und der Weiterbetreuung bekannter Patienten zu differenzieren. So ließen sich Anreize für Ärzte setzen, noch neue Patienten aufzunehmen, statt die bereits behandelten wieder einzubestellen.

Krankenhausleistungen – Ambulante Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe nach § 115 b SGB V können künftig auch auf der Grundlage von Verträgen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbracht werden. Das Bundessozialgericht (BSG) hatte im März entschieden, dass ambulante Operationen nach § 115 b nur durch Klinikoperateure oder durch Belegärzte, jeweils in Verbindung mit einem Anästhesisten des Krankenhauses, erfolgen dürften. Vertragsärzte ohne Belegarztstatus durften dem BSG zufolge ihre Patienten nicht in der Klinik operieren, Krankenhäuser solche Ärzte nicht zur Durchführung ambulanter Operationen einsetzen. Dies ändert das VStG.

Wird ein niedergelassener Vertragsarzt in Zukunft von einem Krankenhaus beauftragt, eine vor-oder nachstationäre Behandlung zu erbringen, handelt es sich um eine Leistung, die vom Krankenhaus vergütet werden muss. Sie wird zudem nicht mehr im Rahmen des Sicherstellungsauftrags erbracht.

Medizinische Versorgungszentren – Bei Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) ändern sich vor allem die Gründungsvoraussetzungen: Nur zugelassene Ärzte, Krankenhäuser, Anbieter von nichtärztlichen Dialyseleistungen und gemeinnützige Träger, die schon über eine Ermächtigung oder Zulassung für die vertragsärztliche Versorgung verfügen, dürfen MVZ eröffnen. Als Rechtsformen sind Personengesellschaften, Genossenschaften und Gemeinschaften mit beschränkter Haftung zulässig.

Dadurch ist es nicht mehr möglich, dass beispielsweise Aktiengesellschaften MVZ gründen oder betreiben. Mit dieser Regelung will der Gesetzgeber die Rolle des Arztes in MVZ stärken und einer Beeinflussung der ärztlichen Entscheidungen durch wirtschaftliche Interessen vorbeugen. So wird in § 95 SGB V der Satz eingefügt: „Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei.“

Entsprechend werden bei Nachbesetzungsverfahren MVZ, deren Anteile und Stimmrechte nicht mehrheitlich bei den dort tätigen Ärzten liegen, vom Zulassungsausschuss nachrangig berücksichtigt. Für bestehende Zentren gilt jedoch Bestandsschutz. Sie können unabhängig von Trägerschaft oder Rechtsform weiter betrieben werden und dürfen bei der Besetzung von Praxissitzen nicht benachteiligt werden. Darüber hinaus muss der ärztliche Leiter eines MVZ künftig dort auch tätig sein. Dies trifft vor allem Zentren mit mehreren Zweigstellen: Gibt es nur einen ärztlichen Leiter, muss er seine Tätigkeit entweder auf die verschiedenen Standorte aufteilen, oder es müssen zusätzliche Leiter eingesetzt werden.

Telemedizin – Mit dem VStG will der Gesetzgeber Telemedizin vor allem in ländlichen Regionen stärken. Der Bewertungsausschuss soll deshalb auch prüfen, in welchem Umfang telemedizinische Leistungen in der ambulanten Versorgung erbracht werden können, und den EBM entsprechend anpassen.

Über- und Unterversorgung/Praxisverkauf – Damit sich mehr Ärztinnen und Ärzte für eine Tätigkeit in schlecht versorgten Gegenden interessieren, setzt das VStG auf finanzielle Anreize. So können die KVen für förderungswürdige Leistungen oder auch für förderungswürdige Leistungserbringer Honorarzuschläge zahlen. Kriterien dafür, was als förderungswürdig anzusehen ist, entwickelt der Bewertungsausschuss.

Für die Finanzierung entsprechender Maßnahmen können die KVen einen Strukturfonds einrichten und dafür bis zu 0,1 Prozent ihrer Gesamtvergütung entnehmen; hinzu kommt die gleiche Summe aus dem Budget der Kassen. Praxen in unterversorgten Regionen werden zudem nicht mehr abgestaffelt, wenn sie ihr Regelleistungsvolumen überschritten haben. Dies soll Anreize für Ärzte setzen, dort mehr Patienten als bisher zu versorgen und eine Niederlassung attraktiver machen. Außerdem können die Zulassungsausschüsse bei bestehender oder unmittelbar drohender Unterversorgung Ärzte in Rehabilitations- oder Pflegeeinrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen.

Kritiker haben bemängelt, dass das VStG zu wenig Maßnahmen gegen eine Konzentration von Ärzten in bestimmten Regionen oder Stadtteilen vorsieht. Nun steht fest: Die KVen können wie bisher den freiwilligen Verzicht auf eine Praxisnachbesetzung finanziell fördern. Die Zulassungsausschüsse erhalten zudem die Möglichkeit, Praxissitze in gut versorgten Bezirken befristet zu besetzen, um die dauerhafte Überversorgung zu vermeiden.

In Regionen mit Zulassungsbeschränkungen entscheidet in Zukunft der Zulassungsausschuss, ob eine Nachbesetzung erfolgen soll oder nicht, also Krankenkassen und KVen gemeinsam. Der Ausschuss hat grundsätzlich zu prüfen, ob aus Versorgungsgründen überhaupt ein Nachbesetzungsverfahren in Gang zu setzen ist. Darüber hinaus sind wirtschaftliche Aspekte zu berücksichtigen, beispielsweise, ob eine Ablehnung weitere Ärzte treffen würde, weil eine Berufsausübungsgemeinschaft bestand. Auch familiäre Interessen muss der Ausschuss einbeziehen, also Konstellationen, in denen ein Ehegatte, Lebenspartner oder Kind die Praxis übernehmen möchte. In solchen Fällen kann er die Nachbesetzung nicht ablehnen. Falls es dazu kommt, muss die KV für den Aufkauf des Praxissitzes eine Entschädigung in Höhe des Verkehrswerts zahlen.

Die entsprechenden Regelungen sollen erst vom Jahr 2013 an greifen. So will man sicherstellen, dass es nicht zu unsachgemäßen Praxisaufkäufen kommt, bevor die Bedarfsplanung verbessert ist.

Wartezeiten – Das VStG verpflichtet die KVen, in Zukunft für eine „angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung“ zu sorgen. Was dies im Normal- und im Notfall konkret bedeutet, ist in den Gesamtverträgen zu regeln. Das VStG sieht auch vor, dass KVen die Versorgung im Notdienst durch Kooperationen und organisatorische Verknüpfung mit Krankenhäusern sicherstellen können.

Dr. rer. nat. Marc Meißner, Falk Osterloh, Sabine Rieser

@Weitere Infos zum Gesetz und zu Reaktionen: www.aerzteblatt.de/112633

KEINE ZUKUNFT OHNE KLINIKEN

Harald Terpe (Grüne) kritisierte: keine Kooperation, sondern Konkurrenz an der Schnittstelle ambulant-stationär. Foto: Deutscher Bundestag
Harald Terpe (Grüne) kritisierte: keine Kooperation, sondern Konkurrenz an der Schnittstelle ambulant-stationär. Foto: Deutscher Bundestag

Die Haltung war eindeutig: Eine Zustimmung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz lehnten alle Oppositionsparteien ab. Dr. med. Harald Terpe (Bündnis 90/Die Grünen) bemängelte, dass das Gesetz über die Passagen zur Delegation ärztlicher Leistungen hinaus keinerlei Regelungen für die nichtärztlichen Gesundheitsberufe enthalte. Auch sei der neue Bereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung „kein Start in die sektorenübergreifende Versorgung“.

Statt dessen werde „eine Konkurrenzveranstaltung zweier Sektoren organisiert“. Den Krankenhaussektor nahezu vollständig auszublenden, bezeichnete Terpe als fatal: Die Bundesregierung tue so, als ob eine zukunftsweisende Versorgung ohne Krankenhäuser möglich wäre.

„Es geht Ihnen nicht um die Versorgung der Versicherten oder Patienten“, warf der gesundheitspolitische Sprecher der SPD, Dr. med. Karl Lauterbach, der Regierung vor. „Es sollte lieber Ärzteversorgungsgesetz oder Stärkungsgesetz der Kassenärztlichen Vereinigungen heißen.“

Martina Bunge, gesundheitspolitische Sprecherin der Bundestagsfraktion Die Linke, bezeichnete das Gesetz als „unausgegoren“. Und: „Sie nehmen Mehrkosten hin, nachdem Sie durch die Zusatzbeiträge die Kostensteigerung nur noch auf die Schultern der Arbeitnehmer gelastet haben.“

APPELL AN DIE LÄNDER

Gesetzgeber, nicht Versorger: Der Bundestag ist auf das Engagement in den Ländern angewiesen
Gesetzgeber, nicht Versorger: Der Bundestag ist auf das Engagement in den Ländern angewiesen

Die schwarz-gelbe Koalition hat die Verabschiedung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes mit einem Appell an die Bundesländer verbunden, weitere Maßnahmen zur dauerhaften Sicherung einer flächendeckenden medizinischen Versorgung zu ergreifen. Union und FDP fordern die Länder auf, das Auswahlverfahren für die Zulassung zum Medizinstudium so weiterzuentwickeln, dass neben der Abiturnote weitere Kriterien stärker berücksichtigt werden können.

Auch sollten drei bis fünf Prozent der Studienplätze für Bewerber freigehalten werden, die sich verpflichten, später für eine bestimmte Zeit in unterversorgten Gebieten tätig zu werden. „Schaffen Sie mehr Studienplätze! Jede Behebung des Ärztemangels fängt mit mehr Studienplätzen an“, forderte darüber hinaus Heinz Lanfermann, gesundheitspolitischer Sprecher der FDP-Bundestagsfraktion.

Weiterhin appellieren die Koalitionsfraktionen an die Länder, Lehrstühle für Allgemeinmedizin einzurichten und geeignete allgemeinmedizinische Praxen in die ärztliche Ausbildung einzubeziehen, ebenso aber auch, die KVen bei Sicherstellungsmaßnahmen zur Nachwuchsgewinnung zu unterstützen. Die ärztliche Selbstverwaltung solle den Übergang von der Universität zur ärztlichen Versorgung erleichtern, insbesondere durch universitäre Informationsangebote, heißt es abschließend.

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