ArchivDeutsches Ärzteblatt PP12/2011Psychosomatische Medizin: Mehr Psychokardiologie täte not

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Psychosomatische Medizin: Mehr Psychokardiologie täte not

Meißner, Marc; Rieser, Sabine

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Zusammenhänge zwischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und psychosomatischen Störungen sowie der Nachwuchs waren Themen bei der Jahrestagung des Berufsverbands der Fachärzte für Psychosomatische Medizin. Wie befriedigend der Beruf ist, schildert ein Kollege.

Was macht ein Psychosomatiker? Antworten darauf gibt es in Form eines Imagefilms des Berufsverbands (www.bpm-ev.de). Fotos: BPM
Was macht ein Psychosomatiker? Antworten darauf gibt es in Form eines Imagefilms des Berufsverbands (www.bpm-ev.de). Fotos: BPM

B ei kardiologischen Patienten sollten Ärzte regelhafter als üblich psychosomatische Störungen in Betracht ziehen und bedenken, dass sich psychische Konflikte und vorhandene Erkrankung gegenseitig beeinflussen können. Das legten zwei Ärztinnen mit ihren Vorträgen auf der Jahrestagung des Berufsverbands der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Deutschlands (BPM) Mitte November in Berlin nahe.

So verwies Priv.-Doz. Dr. med. Cora Weber, Fachärztin für Psychosomatische Medizin am Berliner Universitätsklinikum Charité, in ihrem Vortrag „Das Herz als Projektionsort für psychische Konflikte“ darauf, dass koronare Herzkrankheiten (KHK) die häufigsten Todesursachen in Europa sind. In Deutschland starben im vergangenen Jahr etwa 175 000 Menschen an den Folgen. Eine Depression gelte inzwischen als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung einer KHK, betonte Weber. Umgekehrt sei aber auch zu bedenken, dass koronare Herzkrankheiten häufig depressiv verarbeitet würden.

Traditionell werden Ärger, Konkurrenzdenken, Termindruck und Feindseligkeit mit kardiovaskulären Erkrankungen in Verbindung gebracht. „Eine erfolgreiche und ganzheitliche Prävention und Behandlung der KHK kann nur unter Berücksichtigung psychosozialer Risikofaktoren erfolgen. Denn Achtsamkeit, soziale Bindung, aber auch die Förderung von Bildung und Integration können den Gesundheitszustand der Patienten verbessern“, berichtete Weber.

Dramatische Krankheitssicht der Patienten relativieren

Dr. med. Hilka Gunold, Fachärztin für Innere Medizin und Kardiologie am Leipziger Herzzentrum, erläuterte anhand von Fallbeispielen, wie stark Herzerkrankungen und psychosomatische Störungen ineinandergreifen können: Ein 61-jähriger Lehrschweißer leidet nach einem Hinterwandinfarkt an atypischen Beschwerden und wird geplagt von der Sorge, seine Leistungsfähigkeit könne dauerhaft gefährdet sein. Dadurch traut er sich kaum noch etwas zu, was tatsächlich zu einem Konditionsverlust und zu einer Dyspnoe führt.

Ein 46-jähriger Drucker hat nach einem Vorderwandinfarkt starke Ängste. Zudem fasst er die zufriedene Feststellung seines behandelnden Kardiologen „Jetzt können wir nichts mehr für Sie tun!“ als unheilvolle Einschränkung auf und hört: „Wir können jetzt nichts mehr für Sie tun.“ Gunold betonte, dass es zu den wichtigen Aufgaben einer psychosomatischen Grundversorgung in der Kardiologie zähle, die oft dramatische Krankheitssicht der Patienten fachkundig zu relativieren, diese zu angemessener und hilfreicher Aktivität zu motivieren und ihren Selbstwert zu stärken. Viele Patienten seien zudem relativ leicht zu einer Psychotherapie zu motivieren.

Während sich psychoonkologische Ansätze längst etabliert hätten, fehle es in der Regel noch an einem psychokardiologischen Vorgehen, sagte Gunold. Kardiologiepatienten bekommen sowohl nach Webers wie nach Gunolds Erfahrung noch zu häufig zu hören, es sei nun alles wieder gut beziehungsweise „Da ist nichts“. Dabei müssen Krankheit und therapeutische Maßnahmen verarbeitet werden, und häufig bleiben auch Beschwerden und Einschränkungen zurück. „Wenn wir die psychosomatische Sicht der Patienten besser berücksichtigten, könnten wir die Prognosen verbessern“, ist Gunold überzeugt.

Doch nicht nur die breite Verankerung eines psychosomatischen Ansatzes ist ein Problem, sondern auch, genügend Kolleginnen und Kollegen dafür zu finden. Zwar hat sich das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in knapp 20 Jahren zu einem eigenständigen Versorgungsbereich entwickelt. Doch es ist nicht einfach, Nachwuchs zu finden. Das zeigt sich auch in der anhaltenden Diskussion über die Vorgaben für die psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung, für die Quoten für ärztliche Therapeuten einerseits und Psychologische Psychotherapeuten andererseits im Sozialgesetzbuch V verankert wurden. Die Quote für ärztliche Psychotherapeuten wurde zwar bis zum Jahr 2013 noch einmal verlängert, gleichzeitig aber auch von 40 auf 25 Prozent gesenkt, weil nicht genügend ärztliche Psychotherapeuten zur Verfügung stehen.

Chirurg wollte Peter Weyland (67) ursprünglich werden. Ein lebensmüder Patient sorgte mit dafür, dass er sich der psychosomatischen Medizin zuwandte. Foto: Marc Meißner
Chirurg wollte Peter Weyland (67) ursprünglich werden. Ein lebensmüder Patient sorgte mit dafür, dass er sich der psychosomatischen Medizin zuwandte. Foto: Marc Meißner

Eine weitere Absenkung der Quote oder eine Streichung, wie sie der Bundesrat unlängst diskutierte, lehnt die Bundesärztekammer ab. Der BPM fordert zusätzlich, bei einer künftigen Bedarfsplanung die Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie als eigenständige Gruppe zu betrachten. Wie wichtig sie für die Versorgung sind und wie befriedigend die Arbeit sein kann, hat ein Psychosomatiker dem Deutschen Ärzteblatt geschildert, der auf eine langjährige Berufserfahrung zurückblickt.

Die „bescheuerten“ Fallbesprechungen halfen

Der Behandlungsraum von Dr. med. Peter Weyland ist mehr Wohnzimmer als Arztpraxis: Zwei Sessel, ein Sofa, ein Tisch mit Kaffee und Keksen für den Besucher, an der Wand ein Landschaftsbild. Der 67-Jährige hat fast 30 Jahre lang in vollem Umfang als niedergelassener Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in Biberach an der Riß praktiziert. Für den aus dem fränkischen Ochsenfurt stammenden Arzt ist die ganzheitliche Betrachtung der Königsweg bei der Behandlung seiner Patienten. Doch das war nicht immer so, im Gegenteil: Als junger Arzt stand er einer psychosomatischen Sichtweise sehr kritisch gegenüber. „Ich bin nicht begeistert zur Psychotherapie gekommen“, erzählt er.

Am Anfang seines Berufslebens will Weyland noch Chirurg werden. Damals, als Assistenzarzt, versorgt er einen jungen Mann, der versucht hatte, sich selbst zu töten, indem er sein Auto vor einen Brückenpfeiler setzte. Er wird operiert, überlebt, kündigt jedoch an, es wieder zu versuchen, sobald er aus der Klinik entlassen worden sei. „Das konnte ich so einfach nicht akzeptieren“, erzählt Weyland.

Er fragt telefonisch um Rat bei einem Kollegen aus einer psychosomatischen Klinik. „Er hat mir Tipps gegeben, wie ich mit dem Patienten ins Gespräch kommen kann“, erzählt Weyland. Was er genau zu dem Patienten gesagt hat, und wie sie sich besprochen haben – daran erinnert er sich nach der langen Zeit nicht mehr. Aber er weiß noch, dass der junge Mann sich nach seiner Entlassung nicht umbrachte.

Danach hat Weyland immer wieder auf die Hilfe seiner Kollegen aus der Psychosomatik zurückgegriffen und später auch an deren Fallbesprechungen teilgenommen. „Um ehrlich zu sein, fand ich das damals alles bescheuert, aber ich bin trotzdem hingegangen. Ich habe immer wieder erlebt, dass sich das Verhältnis zu meinem Patienten verändert hat, wenn ich über dessen Fall in den Sitzungen erzählt habe.“ Erst nach einiger Zeit, sagt der Arzt, sei ihm klar geworden, dass die Anregungen in den Besprechungen vor allem ihn und seinen Umgang mit dem jeweiligen Patienten beeinflusst hätten. Dies führte schließlich zur Entscheidung, die allgemeinmedizinische Weiterbildung um eine psychoanalytische zu ergänzen.

Dass nicht nur er Probleme hat, sich auf die Psychosomatik einzulassen, merkte Weyland, als er Oberarzt einer psychosomatischen Abteilung wurde. „Ich wurde plötzlich nicht mehr für Not- und Wochenenddienste eingeteilt. Nicht, dass ich das unbedingt gewollt hätte. Aber dahinter stand die Einstellung, dass Psychosomatiker keine richtigen Ärzte seien, die somatische Patienten behandeln können.“ Einen Monat zuvor, als er noch in der Psychiatrischen Abteilung desselben Krankenhauses tätig war, hatte ihn sein Chefarzt regelmäßig für solche Dienste eingeteilt. Solche Zeiten seien glücklicherweise vorbei, sagt Weyland. Heute würden die meisten Kollegen die Psychosomatik anerkennen und schätzen.

In den 60er Jahren war das Fach Psychosomatik noch sehr jung. Erst 1972 wurde es in der Approbationsordnung als ein Hauptfach aufgenommen. Der Facharzt für Psychotherapeutische Medizin ist sogar erst 20 Jahre später, 1992, etabliert worden. Somatoforme Störungen, das heißt, anhaltende körperliche Beschwerden ohne klare organische Ursache, sind typische Erscheinungsbilder, mit denen sich Psychosomatiker beschäftigen. Sie sind aber auch bei chronischen Leiden und den damit verbundenen seelischen Belastungen gefragt und gefordert, zum Beispiel bei onkologischen Patienten.

„Im Studium lernt man vor allem die naturwissenschaftliche Medizin kennen, bei der in kausalen Zusammenhängen gedacht wird: Die Frau hat Magenschmerzen, jetzt schauen wir mal. Wenn nichts Organisches zu finden ist, ist es psychisch.“ Findet man dann noch ein akutes Problem oder einen unbewältigten Konflikt, gilt das schnell als Ursache der Symptome. Doch das sei falsch, findet Weyland: „Bekommt die Frau Magenschmerzen, weil sie ein Problem hat? Nein. Wenn sie Probleme hat, bekommt sie Magenschmerzen.“ Es handele sich dabei um einen zeitlichen, aber nicht um einen kausalen Zusammenhang. Am besten, ergänzt Weyland, kann man Einblick in diese Zusammenhänge bekommen, wenn man mit seinen Patienten spricht.

Eine davon ist Kerstin S. (29). Vor geraumer Zeit trat sie eine neue Stelle an, bekam plötzlich Bauchschmerzen, schlief schlecht, litt unter Angstzuständen. „Zunächst dachte ich, das liegt am Stress bei der Arbeit“, erzählt sie. Als ihr Vater stirbt, wird es schlimmer. „Es gab Phasen, in denen hatte ich Angst, einzuschlafen und zu träumen. Da saß ich wie ein kleines Kind im Bett und versuchte, wach zu bleiben.“ Schlief sie ein, wachte sie häufig voller Panikgefühle wieder auf. „Das hat mich so sehr belastet, dass ich mich immer mehr zurückgezogen habe. Manchmal habe ich längere Zeit kaum die Wohnung verlassen.“

Seit zwei Jahren ist Kerstin S. bei Weyland in Behandlung und nimmt regelmäßig an Gruppentherapien teil. „Sie ist eine typische Psychotherapiepatientin, die mit vielen Beschwerden zu einem kommt, die sich erst einmal auch nicht eindeutig zuordnen lassen“, sagt der Arzt. Typisch ist: Nicht alle Symptome treten gleichzeitig auf, sondern immer mal wieder ein anderes, dennoch eine dauerhafte Belastung für die Patientin.

Tür an Tür mit einer Psychotherapeutin

Bei Kerstin S. ließe sich eine ganze Palette von somatischen Erkrankungen diagnostizieren. Für Weyland sind ihre Beschwerden jedoch eine Reaktion auf unbewältigte Konflikte der Kindheit, die vor allem durch den Tod ihres Vaters wieder zum Tragen kamen. Der erfahrene Arzt macht aber deutlich: Die Psyche ist nicht die Ursache für die körperlichen Symptome. „Menschen reagieren immer gleichzeitig, mit Psyche und Körper. Das eine ist dabei nicht Ursache des anderen. Man reagiert auf Situationen ganzheitlich. Dann beginnen allerdings die beiden Reaktionen, sich gegenseitig zu beeinflussen, und können sich auch hochschaukeln. Diese Gleichzeitigkeit des physischen und psychischen Geschehens ist das Wesentliche an der Psychosomatik.“

Kerstin S. fiel es anfangs nicht leicht, zu Weyland und zur Gruppentherapie zu kommen. Mittlerweile ist sie davon überzeugt. Die Anregungen führen oft zu unerwarteten Einsichten. „Als ich Magenprobleme hatte, habe ich gedacht: Das ist Stress auf der Arbeit oder Familienzwist, der hochkommt.“ Aber auch ihre Partnerschaft, so erkannte Kerstin S., war Auslöser für Beschwerden. „Das hätte ich nie erwartet, weil ich in meiner Beziehung glücklich bin. Aber ich habe sehr viel Angst, dass das kaputtgeht. Das kenne ich von früher, was ich aber nicht gesehen habe.“

Für Weyland ist dies ein ganz klassisches Beispiel dafür, wie bestehende Konflikte stets die gleichen Reaktionen hervorrufen: „Der alte Konflikt wird aktualisiert und führt zu den gleichen körperlichen Beschwerden. Wenn man sich klar macht, woher die Beschwerden kommen, kann man den alten Konflikt quasi abtrauern oder den Ärger irgendwo entladen. Danach ist man auch in der Lage, neue Konflikte ganz anders anzugehen.“

Was unterscheidet für ihn eigentlich Psychosomatik und Psychotherapie? Da überlegt Weyland länger. Seine Frau ist Psychologische Psychotherapeutin, er sieht viele Überschneidungen bei der Behandlung der Patienten. „Ich denke, wenn beim Patienten eine grundlegende Verhaltensänderung notwendig ist, würde ich eher einen Psychologischen Psychotherapeuten empfehlen“, erklärt er. Psychosomatiker seien hingegen vor allem dann als Behandler geeigneter, wenn die psychischen Leiden deutlich im Zusammenhang mit einer körperlichen Erkrankung stehen: „Ich denke, gerade die Krankheitsbewältigung ist die Stärke der Psychosomatik.“ Im Fokus stehen für ihn dabei vor allem chronische Erkrankungen: „Das ist etwas, bei dem wir ärztlichen Psychotherapeuten uns leichter tun als die psychologischen Kollegen, da wir die somatischen Anteile des Leidens meist besser kennen.“

Dr. rer. nat. Marc Meißner, Sabine Rieser

Facharzt ERST SEIT 1992

Psychosomatische Medizin ist schon lange Pflichtfach während der Ausbildung. Einen Facharzt für Psychosomatik gibt es jedoch erst seit einem entsprechenden Beschluss des Deutschen Ärztetags von 1992.

Die Weiterbildung in „Psychosomatischer Medizin und Psychotherapie“ – so die heutige Facharztbezeichnung – umfasst 60 Monate. Ein Jahr davon ist im Bereich der Inneren Medizin oder in der Allgemeinmedizin zu absolvieren, ein weiteres in der Psychiatrie und Psychotherapie. Ein Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie soll nach seiner Ausbildung in der Lage sein, Krankheiten und Leidenszustände, die durch psychosoziale und psychosomatische Faktoren verursacht werden, sowie die so entstehenden körperlich-seelischen Wechselwirkungen zu erkennen und zu behandeln.

Neben den theoretischen Grundlagen der verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren liegt der Schwerpunkt der Weiterbildung auf der praktischen Arbeit mit Patienten: Mindestens 1 500 Therapiestunden – teils mit Supervision – müssen erbracht werden. Je nachdem, ob man sich für psychoanalytische/tiefenpsychologische Behandlungsverfahren oder verhaltenstherapeutische Verfahren als Grundorientierung entschieden hat, umfasst die praktische Ausbildung sowohl Kurz- und Langzeittherapien, Einzel- und Gruppentherapie sowie Kriseninterventionen.

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