ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2011Sekundärprävention nach Herzinfarkt – Es gibt noch viel zu tun für Patienten und Ärzte
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Gute und schlechte Nachrichten können wir in dem Artikel von Mangiapane und Busse zur „Verordnungsprävalenz medikamentöser Sekundärprävention und Therapiepersistenz nach Myokardinfarkt“ lesen (1). Die gute Nachricht ist: Die leitliniengerechte Kombinationstherapie zur Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit (2) – Betablocker plus Statin plus ACE-Hemmer plus Clopidogrel – wird initial immerhin bei jedem dritten Patienten mit akutem Myokardinfarkt eingesetzt, und für die Einzelsubstanzen liegen die Zahlen zwischen 61 und 82 %. Mit diesem Vorgehen wären die Voraussetzungen für eine erfolgreich angewandte Sekundärprävention gegeben, die entscheidend zur Halbierung der Sterblichkeit infolge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den letzten zwanzig Jahren beigetragen und nicht wenige Koronarinterventionen überflüssig gemacht hat (3). Am eindrucksvollsten hat dies die COURAGE Studie (4) gezeigt. So weit, so gut.

Und die schlechte Nachricht? Die schlechte Nachricht lautet: Das Engagement von Patienten (und möglicherweise Ärzten) ist anscheinend nicht von Dauer, denn ein, zwei und fünf Jahre nach Myokardinfarkt sind die Zahlen zur Compliance drastisch gesunken. Nach fünf Jahren nehmen nur noch 10 % der Patienten Acetylsalicylsäure (ASS), 17 % ein Statin, 31 % einen ACE-Hemmer (ACE, „angiotensin converting enzyme“) und 36 % einen Betablocker. Wie wenige tatsächlich noch die gesamte Kombination einnehmen, wird aus der Arbeit nicht ersichtlich.

Aus der Traum von einer wirksamen und nachhaltigen Sekundärprävention im praktischen Alltag der Medizin. Eine positive Ausnahme gibt es jedoch: Die Persistenz für Clopidogrel nach perkutaner Koronarintervention mit Implantation eines medikamentenbeschichteten Koronarstents ist mit 90 % nach sechs Monaten fast so hoch, wie wir es uns für unsere Patienten wünschen.

Fehlende Leitliniencompliance – ein generelles Problem

Dieses Phänomen der nicht anhaltenden Compliance der Patienten im Hinblick auf die Medikamenteneinnahme im Bereich der kardiovaskulären Prävention und Rehabilitation ist bekanntermaßen nicht neu. Fehlende Leitliniencompliance ist aber kein ausschließliches Problem der kardiovaskulären Medizin (5, 6), sondern mehr ein generelles (7, 8).

Bei Infarktpatienten scheint ein Jahr nach dem Ereignis so etwas wie eine magische Grenze zu sein. Offenbar hat dann die Angst des Patienten vor einem Reinfarkt so stark abgenommen, dass sich wieder Sorglosigkeit breit macht. Und vielleicht erlahmen ja auch wir Ärzte in unserem Bemühen, den Patienten bei der Stange zu halten. Dieses Erlahmen schont einerseits das Praxis-Budget. Der eine oder andere Kollege wird sich andererseits aber auch fragen, ob die sekundärpräventiven Medikamente ihre morbiditäts- und letalitätssenkende Wirkung tatsächlich länger als ein bis drei Jahre nach Myokardinfarkt entfalten können, denn die evidenzbasierte Studienlage dazu ist mehr als dürftig.

Im Fall der Betablocker muss man sich darüberhinaus noch fragen, ob die vor 20 bis 30 Jahren in der Vor-ACE-Hemmer-, Vor-Statin-, Vor-Thrombolyse- und Vor-PCI-Ära (PCI, perkutane koronare Intervention) durchgeführten Studien heutzutage überhaupt noch so günstige Ergebnisse bringen könnten, dass sie einen mehrjährigen Einsatz nach Myokardinfarkt noch rechtfertigen. Zu dieser Frage können auch die Leitlinien (9) keine überzeugende Antwort geben.

Abrechnungsdaten einer Krankenkasse – ein Instrument der Versorgungsforschung

Beim Lesen der Arbeit von Mangiapane und Busse taucht eine weitere Frage auf: Liefern Routineanalysen wie die Abrechnungsdaten einer Krankenkasse verlässliche Daten für eine seriöse Versorgungsforschung? Ich meine, die Ergebnisse der vorliegenden Studie geben durchaus verlässlich die Verordnungsrealität bei der untersuchten Patientengruppe wieder. Auf mögliche Limitationen weisen die Autoren selbst hin. Aber wir dürfen von Studien dieser Art auch nicht zu viel erwarten. Zu wissen, ob ein Patient ein Medikament einnimmt, ist ja nur die halbe Information. Eigentlich müssten wir erfahren, ob er tatsächlich die empfohlene Maximaldosis erhalten hat, die zur Erzielung der günstigen Studieneffekte, wie zum Beispiel einer Letalitätssenkung, erforderlich ist. Auf Betablocker bezogen wäre es allerdings noch besser, die resultierende Ruheherzfrequenz unter der Medikation zu kennen, die als Prognosefaktor mittlerweile sehr gut bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und (KHK) und Herzinsuffizienzpatienten belegt ist (10, 11). Von der Nationalen Versorgungsleitlinie „Chronische KHK“ (9) wird unter Betablockermedikation eine Senkung der Ruheherzfrequenz auf Werte von 55 bis 60 Schlägen/min gefordert, dieser Wert wird wohl in der aktualisierten Leitlinie auf einen Wert von 70 Schlägen/min angehoben werden. Erst unter Ausschöpfung von Daten wie diesen wäre die Information zur Prozessqualität der medikamentösen Sekundärprävention nach Herzinfarkt vollständig.

Ergebnisqualität – ein entscheidender Faktor in der Behandlungskette

Strukturqualität und Prozessqualität sind wichtige Glieder in einer standardisierten Behandlungskette, entscheidend ist jedoch die Ergebnisqualität. Und hier stoßen wir an die Grenzen dieser Form der Versorgungsforschung. Der Artikel von Mangiapane und Busse enthält zwar die Aussage, dass die Reinfarkt-Rate während des Follow-up 4 % betrug, das ist aber dann auch schon alles. Dennoch ließe sich auch die Ergebnisqualität der medikamentösen Langzeit-Sekundärprävention nach Myokardinfarkt dokumentieren. Allerdings dürften hierzu komplexe Forschungsansätze – bestehend aus einer Kombination von randomisierten klinischen Studien im klassischen Sinne, Registerdaten, Non-Interventionsstudien, Cluster-randomisierten Studien und Untersuchungen wie der vorliegenden – erforderlich sein (12).

Der Artikel von Mangiapane und Busse ist ein schönes Beispiel dafür, welche validen und wichtigen Informationen man mit einfachen Mitteln der Versorgungsforschung erzielen kann. Die Ergebnisse dieser Studie haben mich zwar hinsichtlich der geringen Langzeit-Therapietreue der medikamenösen Sekundärprävention nach Myokardinfarkt enttäuscht, aber eigentlich nicht wirklich überrascht. Einfache Lösungsvorschläge werden dieses Problem auch in nächster Zeit nicht beheben (12). Ein langjähriger, von Vertrauen geprägter Arzt-Patienten-Kontakt erscheint mir derzeit noch am meisten Erfolg zu versprechen.

Interessenkonflikt
Der Autor erhielt Vortragshonorare von den Firmen Abbott, Biogen, Biotest, Brahms, Boston Scientific, Datascope, Maquet, Novartis, Roche und Servier. Er wurde honoriert für Aktivitäten im Advisory Board von den Firmen Abbott, Baxter, Biotest, Datascope und Servier. Darüberhinaus nahm er teil an klinischen Studien, die finanziell unterstützt wurden durch die Firmen Arrows, Datascope, MSD, Novartis und Servier. Ferner bekam er Forschungsunterstützung von den Firmen Biotest, Bayer, Datascope, Novartis, Roche und Servier.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karl Werdan
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Straße 40
06120 Halle
karl.werdan@medizin.uni-halle.de

Secondary Prevention Following Myocardial Infarction—There is Still More to be Done

Zitierweise
Karl Werdan: Secondary prevention following myocardial infarction—there is still more to be done. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(50): 854–5.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0854

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Mangiapane S, Busse R: Prescription prevalence and continuing medication use for secondary prevention after myocardial infarction: the reality of care revealed by claims data analysis. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(50): 856–62. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0856 VOLLTEXT
2.
Ruß M, Cremer J, Krian A, Meinertz T, Werdan K, Zerkowski H-R: Different treatment options in chronic Coronary Artery Disease. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 253–61. VOLLTEXT
3.
Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al: Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011; 364: 1607–16. CrossRef MEDLINE
4.
Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al.: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503–16. CrossRef MEDLINE
5.
Karbach U, Schubert I, Hagemeister J, Ernstmann N, Pfaff H, Höpp H-W: Physician’s knowledge and compliance with guidelines: An exploratory study in cardiovascular diseases. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 61–9. Correspondance: 2011; 108(28–29): 490–3. VOLLTEXT
6.
Kopp IB: Cardiovascular Guidelines in German healthcare: lost in translation? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 59–60. VOLLTEXT
7.
Maier C, Nestler N, Richter H, et al.: The Quality of Pain management in German Hospitals. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 607–14. VOLLTEXT
8.
Sendtner E, Renkawitz T, Kramny P, Wenzl M, Grifka J: Fractured neck of femur—internal fixation versus arthroplasty. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(23): 401–7. VOLLTEXT
9.
BÄK, KBV, AWMF (eds.): Nationale Versorgungs Leitlinie Chronische KHK. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2007/2008.
10.
Cucherat M: Quantitative relationship between resting heart rate reduction and magnitude of clinical benefits in post-myocardial infarction: a meta-regression of randomized clinical trials. European Heart Journal 2007; 28: 3012–9. CrossRef MEDLINE
11.
Fox K, Ford I, Steg G, Tendera M, Robertson M, Ferrari R, on behalf of the BEAUTIFUL Investigators: Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary heart disease and left ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 817–21. CrossRef MEDLINE
12.
Bueno H, Armstrong PW, Buxton MJ, et al.: The future of clinical trials in secondary prevention after acute coronary syndromes. European Heart Journal 2011; 32: 1583–9. CrossRef MEDLINE
Klinik u. Poliklinik für Innere Medizin III Universitätsklinikum Halle (Saale) Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg: Prof. Dr. med. Werdan
1.Mangiapane S, Busse R: Prescription prevalence and continuing medication use for secondary prevention after myocardial infarction: the reality of care revealed by claims data analysis. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(50): 856–62. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0856 VOLLTEXT
2.Ruß M, Cremer J, Krian A, Meinertz T, Werdan K, Zerkowski H-R: Different treatment options in chronic Coronary Artery Disease. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 253–61. VOLLTEXT
3.Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al: Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011; 364: 1607–16. CrossRef MEDLINE
4.Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al.: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503–16. CrossRef MEDLINE
5.Karbach U, Schubert I, Hagemeister J, Ernstmann N, Pfaff H, Höpp H-W: Physician’s knowledge and compliance with guidelines: An exploratory study in cardiovascular diseases. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 61–9. Correspondance: 2011; 108(28–29): 490–3. VOLLTEXT
6.Kopp IB: Cardiovascular Guidelines in German healthcare: lost in translation? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 59–60. VOLLTEXT
7.Maier C, Nestler N, Richter H, et al.: The Quality of Pain management in German Hospitals. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 607–14. VOLLTEXT
8.Sendtner E, Renkawitz T, Kramny P, Wenzl M, Grifka J: Fractured neck of femur—internal fixation versus arthroplasty. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(23): 401–7. VOLLTEXT
9.BÄK, KBV, AWMF (eds.): Nationale Versorgungs Leitlinie Chronische KHK. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2007/2008.
10.Cucherat M: Quantitative relationship between resting heart rate reduction and magnitude of clinical benefits in post-myocardial infarction: a meta-regression of randomized clinical trials. European Heart Journal 2007; 28: 3012–9. CrossRef MEDLINE
11.Fox K, Ford I, Steg G, Tendera M, Robertson M, Ferrari R, on behalf of the BEAUTIFUL Investigators: Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary heart disease and left ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 817–21. CrossRef MEDLINE
12.Bueno H, Armstrong PW, Buxton MJ, et al.: The future of clinical trials in secondary prevention after acute coronary syndromes. European Heart Journal 2011; 32: 1583–9. CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema