ArchivDeutsches Ärzteblatt24/1998Hernienchirurgie Leistenhernien bei Erwachsenen und Kindern: Schlußwort

MEDIZIN: Diskussion

Hernienchirurgie Leistenhernien bei Erwachsenen und Kindern: Schlußwort

Schumpelick, Volker; Arlt, Georg

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. h. c. Volker Schumpelick, Priv.-Doz. Dr. med. Georg Arlt und Dr. med. Gerd Steinau in Heft 48/1997
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LNSLNS Wir gratulieren Herrn Kollegen Kunath zu seinen hervorragenden Ergebnissen der laparoskopischen Hernienchirurgie und danken auch für die kritischen Anmerkungen zu unserer Übersicht. Die von Herrn Kunath erwähnten über 1 500 TAPP-Reparationen weisen ihn als einen überzeugten Vertreter des laparoskopischen Zuganges aus. Es ist in diesem Zusammenhang nicht überraschend, daß er davon ausgeht, daß ein einmal korrekt plaziertes Netz langfristig nicht disloziert und sicher vor dem Rezidiv schützt. Herr Kunath folgt hier lediglich dem Credo vieler laparoskopisch tätiger Hernienchirurgen. Die definitive Rezidivquote soll bereits beim ersten ambulanten Nachsorgetermin zirka sechs Wochen postoperativ bestimmt werden. Aufwendige LangzeitUntersuchungen, wie wir sie zehn Jahre nach Shouldice-Reparation durchgeführt haben, sind nach dieser Einschätzung für die "Lap.-Hernie" nicht notwendig.
Prospektive Studien mit Beobachtungszeiten über zwölf Monate zeigen ein differentes Bild. Innerhalb des ersten Jahres wird ein Rezidiv erst nach durchschnittlich sieben Monaten klinisch manifest (1, 2). Ursächlich sind ungenügende Überlappung von Netz und Bruchlücke, Dislokation und Faltenbildung bei fehlender Netzfixierung sowie die obligate Schrumpfung der Netzprothese um zirka 20 Prozent (6). Jenseits des ersten postoperativen Jahres werden Rezidive zwar seltener beobachtet (4), Fallbeschreibungen von Netzwanderungen in Harnblase oder Kolon lassen jedoch an der These der dauerhaft korrekten Netzlage zweifeln (zitiert bei 6). Darüber hinaus verbleibt das Langzeitrisiko des großflächigen Fremdkörpers. Auch noch Jahre nach der Implantation haben wir in Probeexzisionen von der Grenzfläche zum Netz - im Rahmen von Reeingriffen aus anderen Gründen - floride Entzündungsreaktionen gesehen, welche zumindest im Tierexperiment in die Induktion von Weichteilsarkomen münden können (5).
Auch der Einschätzung, daß bei der laparoskopischen Technik Infekte und Neuralgien nicht auftreten, kann man bei Kenntnis der Literatur kaum folgen. Insbesondere Irritationen des Nervus cutaneus femoris lateralis sind in der Hernienchirurgie erst mit Einführung der Laparoskopie zu einem Problem geworden. Die Rate postoperativer Neuralgien liegt zwischen 1,1 und 4 Prozent (1, 2, 3) und ist offenbar mit dem Problem der Netzfixierung assoziiert. Die Frage nach der Art der Anästhesie stellt sich bei einer laparoskopischen Reparation naturgemäß nicht; hier ist die Vollnarkose mit all ihrem personellen und instrumentellen Aufwand obligat. Die Mehrzahl der offenen Reparationstechniken, wie Shouldice und Lichtenstein, werden in ausgewiesenen Zentren risikoarm in Lokalanästhesie durchgeführt. Dies gilt für den gesamten angloamerikanischen Sprachraum ebenso wie für eine steigende Zahl von Kliniken in Deutschland. Nicht zuletzt unter den Aspekten von Kostendruck und Fallpauschalen gewinnt die Lokalanästhesie in der Bundesrepublik zunehmende Bedeutung für die Hernienchirurgie.
Herr Kunath weist in seinem Kommentar darauf hin, daß die offenen Nahtverfahren der "funktionellen Morphologie" der Leistenregion nicht gerecht werden und daher das Hernienrezidiv nicht verhindern können. Mit der Shouldice-Reparation werden jedoch 95 bis 98 Prozent aller primären Hernien dauerhaft beseitigt, ohne daß diesen Patienten ein großzügig dimensioniertes Kunststoffnetz mit ungewissem Langzeitrisiko in die Leiste implantiert werden muß. Eine Rezidivquote von zwei bis fünf Prozent bei der primären Hernie und sieben bis zehn Prozent beim Hernienrezidiv zeigt, daß die meisten primären Hernien und die Mehrzahl der Rezidive für ein offenes Nahtverfahren geeignet sind. Die Konsequenz aus den bekannten Rezidivzahlen kann nicht sein, das bis heute am besten untersuchte Verfahren (Shouldice) durch eine "moderne" Methode (Laparoskopie) zu ersetzen, sondern mit Hilfe einer sorgfältigen Analyse (Hernien-Klassifikation) jene wenigen Fälle zu identifizieren, welche wirklich von einer Netzimplantation profitieren. Nach vielen Jahren der Diskussion um die Hernienchirurgie wissen wir heute, daß der Schlüssel zur Reduktion der Rezidivquoten in der Stratifikation der Methoden liegt. Die Mehrzahl der Patienten kann mit einem offenen Eingriff in Lokalanästhesie risikoarm und sicher versorgt werden. Große komplizierte Rezidive bedürfen einer Netzreparation, wobei der Frage des Zuganges - offen oder endoskopisch - nur sekundäre Bedeutung zukommt.


Literatur
1. Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornet DA et al.: Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Ann Surg 1995; 221: 3-13.
2. Hourlay P, Gillardin JM, Vangertruyden G, Topal B: Vollständiger präperitonealer endoskopischer Leistenhernienverschluß. Chirurg 1997; 68: 1217-1224.
3. Kraus MA: Laparoscopic identification of preperitoneal nerve anatomy in the inguinal area. Surg Endosc 1994; 8: 377-381.
4. Liem MSL, van der Graaf Y, van Steensel CJ et al.: Comparison of conventional anterior and laparoscopic inguinal hernia repair. N Engl J Med 1997; 336: 1541.
5. Ott G: Fremdkörpersarkome. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1970.
6. Schumpelick V, Arlt G, Schlachetzki A, Klosterhalfen B: Chronischer Leistenschmerz nach transperitonealer Netzimplantation (TAPP). Chirurg 1997; 68: 1297-1300.


Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Volker Schumpelick
Priv.-Doz. Dr. med. Georg Arlt
Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik der Rheinisch-Westfälisch-Technischen Hochschule
52057 Aachen

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