MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Vorhofflimmern – Gesichertes und Neues

Atrial Fibrillation: Established and Innovative Methods of Evaluation and Treatment

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(1-2): 1-7; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0001

Trappe, Hans-Joachim

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Vorhofflimmern (VHF) tritt mit einer Häufigkeit von 5–8 % bei 70-Jährigen und etwa 10 % bei Patienten, die älter als 80 Jahre alt sind, auf.

Methoden: selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Neue Scores (CHA2DS2-VASc-Score, HAS-BLED-Score) wurden zur genaueren Abschätzung von Schlaganfall- und Blutungsrisiko eingeführt. Diese Scores werden aus klinischen Parametern (linksventrikuläre Dysfunktion, Hochdruck, Alter, Diabetes, alter Apoplex, Gefäßerkrankungen, Geschlecht, abnorme Leber-/Nierenfunktion, Blutung, labile INR-Werte, Medikamente oder Alkohol) errechnet und leiten zur adäquaten Antikoagulation. Patienten mit tachykardem VHF und instabiler Hämodynamik sollten sofort elektrisch kardiovertiert werden, bei permanentem VHF ist eine Frequenzkontrolle (Frequenz < 110/min) mit Betablockern, Kalziumantagonisten oder Digitalis indiziert. Für die Rhythmuskontrolle ist Dronedaron, das relativ wenig Nebenwirkungen hat, neu eingeführt. Patienten mit VHF und eingeschränkter Pumpfunktion sollen Amiodaron erhalten. Eine Rhythmuskontrolle bietet hinsichtlich einer Lebensverlängerung keine Vorteile gegenüber einer Frequenzkontrolle. Ist der CHA2DS2-VASc-Score 2, sollte eine orale Antikoagulation erfolgen, bei Score 1 kann auch Acetylsalicylsäure (75–325 mg/d) gegeben werden. Beim Score 0 ist keine antithrombotische Medikation
notwendig. Ein HAS-BLED-Score ≥ 3 hat ein hohes
Blutungsrisiko. Die Pulmonalvenenisolation kommt für symptomatische VHF-Patienten in Betracht und hat Erfolgsraten von 60–80 %, chirurgische Maßnahmen können bei VHF-Patienten, die andere herzchirurgische Eingriffe benötigen, erfolgen.

Schlussfolgerungen: VHF erfordert eine individuelle Strategie. Vor allem die Symptomatik ist entscheidend. Von besonderer Bedeutung ist eine konsequente Antikoagulation, die von Alter, Grunderkrankung und linksventrikulärer Funktion abhängig ist.

Mit steigendem Lebensalter erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, an Vorhofflimmern (VHF) zu erkranken. Bei den über 40-jährigen liegt die Prävalenz des Vorfofflimmern bereits bei circa 2 %. Bei den über 70-Jährigen bei 6 %. Jenseits der 90 liegt die Häufigkeit bei etwa 15 % (1). In den vergangenen 30 Jahren hat sich die Zahl von Patienten mit VHF vervielfacht und in den USA haben etwa 2,3 Millionen Menschen diese Rhythmusstörung. Das ist sicher auf das höhere Lebensalter, aber auch auf verbesserte Diagnostik zurückzuführen (2).

Methoden

Die Übersichtsarbeit basiert auf den aktuellen Leitlinien deutscher, europäischer und amerikanischer Fachgesellschaften (3, 4).

Akuttherapie von Vorhofflimmern

Elektrische Kardioversion zum Sinusrhythmus

Liegt eine hämodynamisch instabile Situation (Schocksymptomatik, Präsynkope) vor oder war eine antiarrhythmisch-medikamentöse Therapie nicht erfolgreich, einen Sinusrhythmus wiederherzustellen, sollte eine elektrische DC-Kardioversion unter Sedierung und einem kurzwirksamen Anästhetikum erfolgen (Klasse-I-Empfehlung) (3). Die biphasische Kardioversion ist der monophasischen Stromabgabe eindeutig überlegen und hat Erfolgsraten von über 90 %, wenngleich die Datenlage und Studienbelege eher dürftig sind (5). Die DC-Kardioversion muss R-Zacken getriggert in Kurznarkose unter permanenter EKG-Kontrolle mit einer Energie von 200 bis 360 Joules monophasisch oder 150 bis 200 Joule biphasisch durchgeführt werden. In Deutschland werden elektrische Kardioversionen bevorzugt ( Abbildung 1 und 2).

Intrakardiale Ableitungen vor Pulmonal venenisolation
Abbildung 1
Intrakardiale Ableitungen vor Pulmonal venenisolation
Intrakardiale Ableitungen nach Pulmonalvenenisolation
Abbildung 2
Intrakardiale Ableitungen nach Pulmonalvenenisolation

Medikamentöse Konversion zum Sinusrhythmus

Wirksame Rhythmusmedikamente zur pharmakologischen Kardioversion von Vorhofflimmern sind Substanzen der Klasse IA, IC und III (Tabelle 1). Flecainid und Propafenon sind Antiarrhythmika mit relativ schneller Wirkung, während Amiodaron einen langsameren Wirkungseintritt zeigt. Bei der Applikation von Flecainid oder Propafenon sind Kardioversionsraten von 40–60 % bekannt. Amiodaron gilt als „schlechtes Kardioversionsmittel“, nicht nur wegen seines verzögerten Wirkungseintritts. Ibutilide hat Kardioversionsraten von 50–70 %, ist in Deutschland allerdings nicht verfügbar.

Medikamente zur pharmakologischen Konversion bei Vorhofflimmern
Tabelle 1
Medikamente zur pharmakologischen Konversion bei Vorhofflimmern

Frequenzkontrolle bei tachykardem permanentem Vorhofflimmern

Kommt eine medikamentöse oder elektrische Kardioversion nicht in Frage, ist die pharmakologische Frequenzkontrolle das therapeutisches Ziel. Für die Frequenzkontrolle des chronischen Vorhofflimmerns haben sich Digitalis, Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp, Diltiazem oder Betablocker allein oder in Kombination bewährt.

Antikoagulation

Orale Antikoagulation mit Kumarinen ist eine effektive Maßnahme, Schlaganfälle oder thromboembolische Komplikationen bei Vorhofflimmern zu vermeiden. Eine Metaanalyse berichtet über eine Risikoreduktion von Schlaganfällen in 64 % unter oraler Antikoagulation, entsprechend einer jährlichen Schlaganfall-Reduktion von 2,7 % (6). In der ACTIVE-A-Studie wurden Patienten eingeschlossen, die aufgrund ärztlicher Bedenken oder eigener Ablehnung kein Kumarin erhielten. Diese Patienten wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Während die eine zusätzlich zum ASS Clopidogrel verabreicht bekam, erhielt die Kontrollgruppe ASS und Placebo. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,6 Jahren zeiget die Clopidogrel-ASS-Gruppe eine Rate von „major vascular events“ von 6,8 % pro Jahr im Vergleich zu 7,6 % zu der Placebogruppe (p = 0,01). Schlaganfälle ereigneten sich unter Clopidogrel in 2,4 % pro Jahr im Vergleich zu 3,3 % unter Placebo (p < 0,001). Acetylsalicylsäure ist zur Verhinderung von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern deutlich weniger wirksam und spielt nach den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie im Vergleich zu Kumarinen eine untergeordnete Rolle (3).

Antikoagulation vor und nach elektrischer oder pharmakologischer Kardioversion

Das thromboembolische Risiko ist bei Patienten mit einer VHF-Dauer < 48 Stunden gering, so dass bei diesen Patienten (Dauer des VHF dokumentiert durch EKG mit Sinusrhythmus < 48 Stunden oder gut eingrenzbarer Symptombeginn < 48 Stunden) auf eine vorausgehende Antikoagulation oder ein transösophageales Echokardiogramm zum Ausschluss intraatrialer Thromben verzichtet werden kann. Trotz niedriger Thromboembolieraten wird dennoch eine periprozedurale Antikoagulation und transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss von Thromben in Vorhof oder Vorhofohr auch bei einer VHF-Dauer < 48 Stunden empfohlen (Klasse-I-Empfehlung) (3, 7). Niedermolekulares Heparin ist weder unfraktioniertem Heparin noch einer oralen Antikoagulation unterlegen und aufgrund seiner einfacheren Handhabbarkeit und Steuerbarkeit als gleichwertige Alternative anzusehen. Bei Patienten mit erhöhtem Thromboembolierisiko (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Alter > 65 Jahre, eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion, koronare Herzkrankheit, Mitralvitien, frühere thromboembolische Komplikationen), sollte eine medikamentöse oder elektrische Kardioversion mittels „Direct Current“ (DC)-Schock erst nach einer dreiwöchigen effektiven Antikoagulation (Klasse-I-Empfehlung) vorgenommen werden. Nach erfolgreicher Kardioversion müssen die Patienten dann in der Regel für mindestens vier Wochen antikoaguliert werden, bis sich die mechanische Aktivität der Vorhöfe wieder normalisiert hat. Ob die Patienten dauerhaft antikoaguliert werden müssen oder nicht, richtet sich nach Alter, kardialer Grunderkrankung und linksventrikulärer Pumpfunktion und orientiert sich am CHADS2-Score. Die Einteilung von VHF in die paroxysmale, persistierende oder permanente Form hat keinen Einfluss auf die Indikation zur Antikoagulation. Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern haben ein ähnlich hohes Schlaganfallrisiko wie Patienten mit persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern.

Rhythmus- oder Frequenzkontrolle

In der PIAF-Studie sind 252 Patienten eingeschlossen, die mit Diltiazem (125 Patienten) oder Amiodaron (127 Patienten) behandelt wurden (8). Während es keine signifikanten Unterschiede in der Letalitätsrate gab (jeweils 2 Verstorbene [1,6 %] in jeder Gruppe), war die mittlere Herzfrequenz bei Vorhofflimmern unter Diltiazem niedriger als unter Amiodaron. Die Belastbarkeit im 6-Minuten-Gehtest war unter Amiodaron besser. In der AFFIRM-Studie wurden 4 060 ältere Menschen (mittleres Alter 69,7 ± 9,0 Jahre, mittleres Follow-up 3,5 Jahre) mit hohem Risiko für Schlaganfall oder Tod eingeschlossen und randomisiert „Frequenz-limitierend“ (2 027 Patienten) oder „Rhythmus-kontrollierend“ (2 033 Patienten) eingeschlossen (9). Der primäre Endpunkt „Gesamtletalität“ war in der Gruppe der Frequenzlimitation (310 Patienten, 26 %) nicht signifikant unterschiedlich im Vergleich zur „Rhythmus-Kontrollgruppe) (356 Patienten, 27 %). Demgegenüber waren aber in der Gruppe der mit Antiarrhythmika Behandelten Asystolie (0,6 %), Torsade-de-pointes-Tachykardie (0,8 %), Komplikationen des ZNS (8,9 %), davon Schlaganfälle (7,1 %) höher als bei Frequenzlimitation (Asystolie < 0,1 %, Torsade-de-pointes-Tachykardie 0,2 %, Komplikationen des ZNS 7,4 %, davon Schlaganfälle 5,5 %). Die RACE-Studie randomisierte Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern nach elektrischer Kardioversion in eine Gruppe „Frequenzlimitation“ (256 Patienten) und in eine Gruppe „Rhythmuskontrolle“ (266 Patienten) (10). Auch diese Studie mit den primären Endpunkten kardiovaskulärer Tod, thromboembolische Komplikationen, Blutungen oder Schrittmachertherapie war zwischen „Frequenzlimitation“ (18 Patienten, 7,0 %) und „Rhythmuskontrolle“ (18 Patienten, 6,8 %) nicht signifikant unterschiedlich (mittleres Follow-up 3,5 Jahre). Allerdings fiel auch in dieser Studie bei der „Antiarrhythmikagruppe“ eine deutlich höhere Proarrhythmierate (4,5 %) auf als bei den frequenz-limitierend bebandelten Patienten (0,8 %). Ähnliche Ergebnisse wurden in anderen Studien (STAF, HOT CAFÉ) beobachtet (11). Roy et al. (12) berichteten 2008 von 1 376 Patienten mit einer EF ≤ 35 %, dass 27 % der Patienten in der Gruppe „rhythm-control“ aus kardiovaskulären Gründen verstarben im Vergleich zu 25 % in der „rate-control group“ (Hazard Ratio in der Rhythmus-Kontroll-Gruppe 1,06), während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 37 Monaten. Sekundäre Endpunkte waren in den Gruppen „Rhythmuskontrolle“ beziehungsweise „Frequenzkontrolle“ ähnlich (Tod jeglicher Ursache 32 % versus 33 %, Schlaganfall 3 % versus 4 %, Verschlechterung Herzinsuffizienz 28 % versus 31 %, Kombination kardiovaskulärer Tod/Schlaganfall/Verschlechterung Herzinsuffizienz 43 % versus 46 %).

Neues

Klassifikation von Vorhofflimmern und klinische Symptomatik

Neben der bisher bekannten Klassifikation des Vorhofflimmerns wurde das „langanhaltende persistierende“ Vorhofflimmern neu definiert. Es umschreibt Patienten, bei denen Vorhofflimmern seit mehr als einem Jahr vorliegt. Bei diesen sollte aber dennoch ein Therapieversuch zur Wiederherstellung eines Sinusrhythmus unternommen werden.. Neu ist auch die Einführung eines Scores zur Klassifikation der Symptome von Vorhofflimmern, der sogenannten EHRA-Klassifikation. Die Abkürzung EHRA steht für European Heart Rhythm Association.

  • EHRA I: Patienten ohne Symptome
  • EHRA II: Es liegen milde Symptome ohne Beeinflussung der Alltagsaktivität vor
  • EHRA III: Patienten haben ausgeprägte Symptome mit Beeinträchtigung der Alltagstätigkeit
  • EHRA IV: Patienten haben Symptome, die eine normale Alltagstätigkeit unmöglich machen (3).

CHA2DS2-VASc-Score

Um das Schlaganfallrisiko von Vorhofflimmerpatienten besser abschätzen zu können, wurde der CHA2DS2- VASc-Score eingeführt. Dieser Score, der Vorhofflimmerpatienten mit niedrigem Risiko identifizieren soll, umfasst in Ergänzung zum CHADS2-Score drei weitere prädiktive Faktoren vor (Tabelle 2):

Definitionen von CHADS2-Score und CHA2DS2- VASc-Score und Punkteverteilung
Tabelle 2
Definitionen von CHADS2-Score und CHA2DS2- VASc-Score und Punkteverteilung
  • bestehende Gefäßerkrankungen,
  • Alter zwischen 65 und 74 Jahren
  • weibliches Geschlecht.

Ob dieser neue Score aufgrund seiner Komplexität den Stellenwert des bisherigen CHADS2-Scores erreichen wird, bleibt abzuwarten. Darüber hinaus muss seine Evidenz belegt werden.

HAS-BLED-Score

Zur Abschätzung des Blutungsrisikos dient dieser Score. Der HAS-BLED-Score berücksichtigt sieben Parameter, die wie CHADS2- oder CHA2DS2-VASc-Score mit Punkten versehen werden (Tabelle 3). Ein Score von drei oder mehr Punkten spricht für ein hohes Blutungsrisiko. Erstmalig wird bei der Therapie des Vorhofflimmerns mit Antikoagulanzien durch diesen Score das Risiko einer Blutung aufgelistet.

Definitionen und Punkteverteilung beim HAS-BLED-Score
Tabelle 3
Definitionen und Punkteverteilung beim HAS-BLED-Score

Medikamentöse Kardioversion

Neu zugelassenen ist das Vernakalant, das die Überleitungsgeschwindigkeit im Vorhof verzögert und die Refraktärzeit verlängert (Tabelle 1) . Seine Halbwertszeit ist mit zwei bis drei Stunden kurz (13). In den ACT-I- und III-Studien wurde die Wirksamkeit von Vernakalant bei 390 hämodynamisch stabilen Patienten mit kurzzeitigem Vorhofflimmern (drei Stunden bis sieben Tage) gegenüber Placebo geprüft. In ACT I gelang mit Vernakalant die Kardioversion bei 51 % der Patienten gegenüber 4 % der Patienten, die Placebo erhielten (n = 74 beziehungsweise 3; p < 0,0001).

In ACT III wurde mit Vernakalant die Kardioversion bei 51,2 % der Patienten gegenüber 3,6 % der Patienten unter Placebo erreicht. (n = 44 beziehungsweise 3; p < 0,0001). In der Studie ACT II wurde die Wirksamkeit von Vernakalant an 150 Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern (Dauer 3–72 Stunden) geprüft, das zwischen 24 Stunden und sieben Tagen nach einer aorto-koronaren-Bypassoperation und/oder einer Herzklappenoperation auftrat. Mit Vernakalant gelang die Konversion zum Sinusrhythmus bei 47 % der Patienten versus 14 % der Patienten unter Placebo (p = 0,0001). In der AVRO-Studie führte Vernakalant signifikant schneller als Amiodaron im Vergleich zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus. In dieser Studie wurde Vernakalant bei 116 Patienten mit Vorhofflimmern (Dauer 3–48 Stunden) im Vergleich zu 116 Patienten mit Amiodaron-Therapie geprüft. Unter der Therapie mit Vernakalant konvertierten 51,7 % der Patienten innerhalb von 90 Minuten in den Sinusrhythmus, unter der Behandlung mit Amiodaron waren es 5,2 %. Die derzeitigen Kosten (auf Packungsgröße bezogen 453,47 €) begrenzen die Anwendung dieses Medikamentes (Quelle: Information der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft [AkdÄ] vom 12. Januar 2011).

Rhythmuserhaltende Therapie

Mit Dronedaron hat ein neues Antiarrhythmikum Einzug in das therapeutische Konzept der medikamentösen Vorhofflimmertherapie gehalten. In der DAFNE-Studie verlängerte Dronedaron (800 mg/Tag) die Zeit bis zum erstmaligen Wiederauftreten von Vorhofflimmern (60 Tage) im Vergleich zu Placebo (5,3 Tage) signifikant (p < 0,001). Nach sechs Monaten waren unter Dronedaron 35 % der Patienten im Sinusrhythmus, unter Placebo nur 10 %. Die EURIDIS-Studie (612 Patienten) und die ADONIS-Studie (625 Patienten) verglichen Dronedaron (800 mg/Tag) mit Placebo. In der kombinierten Analyse beider Studien verdoppelte Dronedaron die mediane Zeit bis zum Wiederauftreten von Vorhofflimmern (116 Tage) im Vergleich zu Placebo (53 Tage) (p < 0,01). Nach zwölf Monaten waren unter Dronedaron 36 %, unter Placebo 25 % der Patienten im Sinusrhythmus (p < 0,001). ERATO untersuchte die frequenzkontrollierende Wirkung von Dronedaron (800 mg/Tag) bei 174 Patienten. Die mittlere Herzfrequenz sank nach 14-tägiger Therapie im Mittel in Ruhe um 11,7 Schläge (p < 0,0001), unter Belastung um 24,5 Schläge (p < 0,0001).

In der ANDROMEDA-Studie wurde Dronedaron (800 mg/Tag) bei herzinsuffizienten Patienten und ventrikulärer Dysfunktion (Auswurffraktion ≤ 35 %) eingesetzt. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da in der Dronedaron-Gruppe 25 Todesfälle (zumeist im Zusammenhang mit einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz) im Vergleich zu 12 Todesfällen in der Placebogruppe vorlagen (p = 0,12). Für eine abschließende Beurteilung dieser Beobachtungen wurde die Studie zu früh (vorzeitiger Studienabbruch sieben Monate nach Studienbeginn) beendet. Die ATHENA-Studie untersuchte die Letalität bei 4 628 Patienten im Vergleich Dronedaron (800 mg/Tag) zu Placebo (14). Nach einer Beobachtungszeit von 21 ± 5 Monaten war die Letalität unter Dronedaron (31,9 %) signifikant besser als unter Placebo (39,4 %) (p < 0,001). Im Vergleich von Dronedaron (800 mg/Tag) zu Amiodaron (200 mg/Tag) wurde in der DIONYSOS-Studie bei 504 Patienten nachgewiesen, dass der Endpunkt Wiederauftreten von Vorhofflimmern/vorzeitiger Abbruch wegen Unverträglichkeit unter Dronedaron in 75  %, unter Amiodaron in 59 % erreicht wurde (p < 0,00001). Während Vorhofflimmern unter Dronedaron häufiger auftrat (64 %) als unter Amiodaron (42 %), waren vorzeitige Therapieabbrüche unter Dronedaron (39 %) seltener als unter Amiodaron (45 %) (p = 0,13).

Im Dezember 2011 wurde im NEJM darauf hingewiesen, dass Dronedaron im Vergleich zu Placebo bei Patienten > 65 Jahre mit Vorhofflimmern > 6 Monate und Risiken für kardiovaskuläre Ereignisse zu einer erhöten Rate von Herzinsuffizienz, Schlaganfall und kardiovaskulär bedingtem Tod führt und Dronedaron bei solchen Risikopatienten nicht gegeben werden sollte.

Aus der wissenschaftlichen Datenlage lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt, nach der relativ kurzen Beobachtungszeit dieses neuen Medikamentes, die exponierte Stellung von Dronedaron in den Leitlinienschemata nach Ansicht des Autors nicht ableiten.

Antikoagulation

Im Zusammenhang mit einer Kardioversion kann auf eine Antikoagulation verzichtet werden, wenn ein Vorhofthrombus im transösophagealen Echo ausgeschlossen wurde oder das Vorhofflimmern < 48 Stunden besteht (IB-Empfehlung) (3). Ansonsten müssen Patienten drei Wochen vor und vier Wochen nach Kardioversion effektiv antikoaguliert werden (INR 2,0–3,0) (IB Empfehlung). Eine Antikoagulation über vier Wochen nach der Kardioversion (postprozedural) ist bei Patienten ohne Risikofaktoren (CHADS2- beziehungsweise CHA2DS2-VASc-Score von 0) nach den aktuellen Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) nicht zwingend notwendig („Anticoagulation should normally be continued for 4 weeks after a cardioversion attempt, except when atrial fibrillation is of recent onset and no risk factors are present“) (3).

Hinsichtlich der Langzeitstrategie müssen Nutzen der Antikoagulation und Risiken einer Blutung abgewogen werden: Bei einem CHA2DS2-VASc-Score von ≥ 2 sollte eine orale Antikoagulation mit einem INR von 2,0–3,0 erfolgen (IA-Empfehlung). Bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 ist entweder eine orale Antikoagulation oder Acetylsalicylsäure (75–325 mg) einzuleiten, wobei die orale Antikoagulation favorisiert wird. Bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 0 kann Acetylsalicylsäure (75–325 mg) gegeben werden oder nach den Leitlinien der ESC keine antithrombotische Therapie (Klasse- IB-Empfehlung). Liegt ein HAS-BLED-Score ≥ 3 vor, ist von einem hohen Blutungsrisiko auszugehen. Eine antithrombotische Therapie mit Acetylsalicylsäure oder oraler Antikoagulation ist sorgfältig zu überdenken (IIa-Empfehlung) (Tabelle 4).

CHADS2-Score (Analyse bei 1 733 Patienten), CHA2DS2-VASc-Score (Analyse bei 7 329 Patienten) und Schlaganfallrisiko
Tabelle 4
CHADS2-Score (Analyse bei 1 733 Patienten), CHA2DS2-VASc-Score (Analyse bei 7 329 Patienten) und Schlaganfallrisiko

Neue Antikoagulanzien

Neue Antikoagulanzien werden als Alternative zum Warfarin seit Jahren gesucht: In der SPORTIF-III-Studie traten unter dem oralen Thrombininhibitor Ximelagatran akute Myokardinfarkte (1,1 %) häufiger auf als unter Warfarin (0,6 %) (p = ns), während die SPORTIF-V-Studie zu dem Ergebnis kam, dass die Myokardinfarkthäufigkeit unter Ximelagatran 1,0 %, und unter Warfarin 1,4 % betrug (p = ns) (15, 16). Aufgrund von abnormalen Leberfunktionstests wurde Ximelagatran zurückgezogen. In der RE-LY-Studie (18 113 untersuchte Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern) führte der neue direkte Thrombininhibitor Dabigatran in einer Dosis von 2 × 150 mg pro Tag im Vergleich zu Warfarin zu einer signifikanten Reduktion von Schlaganfällen und systemischen Embolien (1,11 % pro Jahr unter Dabigatran, 1,69 % pro Jahr unter Warfarin, p < 0,001).

Die Blutungsrate lag unter Warfarin bei 3,36 % pro Jahr, unter Dabigatran (2 × 150 mg) bei 3,11 % (p = 0,31) (17). Das relative Risiko im Vergleich zum Warfarin lag für 150 mg Dabigatran bei 0,66. Bei einer Dabigatrandosis von 2 × 110 mg erwies sich Dabigatran in Bezug auf die Reduktion des primären Endpunkts (Schlaganfall oder systemische Embolie) dem Warfarin nicht überlegen (1,53 %, relatives Risiko im Vergleich zum Warfarin 0,91). Allerdings waren die Raten schwerer Blutungen unter 2 × 110 mg Dabigatran (2,71 % pro Jahr) signifikant niedriger als unter Warfarin (3,36 % pro Jahr) (p = 0,003).

Dabigatran ist zurzeit zur Prävention venöser Thromboembolien nach chirurgischem Gelenkersatz zugelassen; eine Zulassung von Dabigatran zur Prävention von Schlaganfällen bei VHF-Patienten erfolgte am 1. September 2011. Seit der Zulassung von Dabigatran sind innerhalb der ersten Behandlungswochen letale Blutungen aufgetreten, die in möglichem Zusammenhang mit diesem Medikament stehen. Vor einer Behandlung mit Dabigatran ist in jedem Fall die Nierenfunktion zu überprüfen; bei einer Kreatinin-Clearance < 30 mL/min ist Dabigatran kontraindiziert.

In die doppelblinde Phase-III-Studie „Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation“ (ROCKET-AF) wurden 14 264 randomisierte Patienten aus 45 Ländern eingeschlossen. Die Studienteilnehmer erhielten randomisiert entweder den oralen Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban einmal täglich oder aber dosisangepasstes Warfarin. Bezüglich des primären Studienendpunktes (Schlaganfall oder systemische Embolie außerhalb des ZNS) war Rivaroxaban in der intention-to-treat-Analyse dem Warfarin ebenbürtig (2,1 % pro Jahr versus 2,4 % pro Jahr, p < 0,001 für „noninferiority“, p = 0,12 für „superiority“). Größere Blutungen waren in beiden Gruppen ähnlich häufig (Rivaroxaban 3,6 %, Warfarin 3,4 %, p = 0,58). Unter Rivaroxaban kam es zu einer signifikanten Reduktion intrakranieller hämorrhagischer Blutungen (0,5 % versus 0,7 %, p = 0,02). Gastrointestinale Blutungen waren unter Rivaroxaban häufiger (3,2 %) als unter Warfarin (2,2 %) (p < 0,001).

Bei Patienten, die Rivaroxaban einnahmen, wurden weniger Herzinfarkte (0,9 % versus 1,1 %, p = 0,12) und eine niedrigere Gesamtsterblichkeit (1,9 % versus 2,2 %, p = 0,07) beobachtet. Das Rivaroxaban, das in einer Dosierung von 20 mg/d verabreicht wird, ist für die klinische Anwendung in Deutschland seit Dezember 2011 zugelassen.

InteressenkonfliktProf. Trappe erhielt Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten von St. Jude Medical, Boston Scientific für ESC und DGK Mannheim. Ebenso erhielt er Honorare für wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltungen von St. Jude Medical und Boston Scientific.

Manuskriptdaten eingereicht: 1. 3. 2011, revidierte Fassung angenommen: 19. 7. 2011

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe

Medizinische Klinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie)

Ruhr-Universität Bochum

Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Hans-Joachim.Trappe@ruhr-uni-bochum.de

Summary

Atrial Fibrillation: Established and Innovative
Methods of Evaluation and Treatment

Background: 5% to 8% of 70-year-olds and some 10% of persons over age 80 have atrial fibrillation (AF).

Methods: Selective literature review.

Results: New scoring schemes (CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score) have been introduced to enable more accurate estimation of the risk of stroke and hemorrhage in patients with AF. These scores are calculated on the basis of clinical data (left ventricular dysfunction, hypertension, age, diabetes, prior stroke, vascular diseases, sex, renal or hepatic dysfunction, bleeding, labile INR values, consumption of medications and alcohol) and are used to determine the potential indication for, and appropriate type of, anticoagulation in the individual AF patient. Hemodynamically unstable patients with rapid AF should undergo DC cardioversion at once. Patients with permanent AF should be given beta-blockers, calcium antagonists, or digitalis for rate control, with a target rate below 110/minute. A recently introduced drug, dronedarone, is used for rhythm control and has relatively few side effects. Patients with AF and impaired left ventricular function should be given amiodarone. Rhythm control has not been found to prolong life any more than rate control. Patients with a CHA2DS2-VASc score of 2 or above should be orally anticoagulated. Those with a score of 1 can be treated with aspirin (75 to 325 mg daily); those with a score of 0 do not need antithrombotic treatment. A HAS-BLED score of 3 or above is associated with a high risk of bleeding. Pulmonary vein isolation is an established method of treating symptomatic AF, with a success rate of 60% to 80%. Surgical procedures are possible in AF patients who need additional cardiac surgery.

Conclusion: The treatment strategy for AF must be individualized on the basis of the patient’s clinical manifestations. The mainstay of treatment is anticoagulation; the indication for anticoagulation depends on the patient’s age, underlying disease, and left ventricular function.

Zitierweise
Trappe HJ: Atrial fibrillation: established and innovative methods
of evaluation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(1–2): 1–7. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0001

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Sack S: Epidemiologie des Vorhofflimmerns. Herz 2002; 27: 294–300. CrossRef MEDLINE
2.
Khairallah F, Ezzedine R, Ganz LI, London B, Saba S: Epidemiology and determinants of outcome of admissions for atrial fibrillation in the United States from 1996 to 2001. Am J Cardiol 2004; 94: 500–4. CrossRef MEDLINE
3.
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369–429. CrossRef MEDLINE
4.
2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–23. CrossRef MEDLINE
5.
Trappe HJ, Meine M: Wie funktioniert und wie wirkt die biphasische Defibrillation? Intensivmed 2003; 40: 147–57. CrossRef
6.
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857–67. MEDLINE
7.
Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al.: Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1411–20. CrossRef MEDLINE
8.
Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J: Rhythm or rate control in atrial fibrillation—Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–94. CrossRef MEDLINE
9.
AFFIRM Investigators: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–33. CrossRef MEDLINE
10.
Van Gelder I, Hagens VE, Bosker HA, et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–40. CrossRef MEDLINE
11.
Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, Szulc M, Wozakowska-Kaplon B, Kolodziej P, Achremczyk P, for the Investigators of the Polish HOT CAFE Trial. Rate control versus rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation. Chest 2004; 126: 476–86. CrossRef MEDLINE
12.
Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. for the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators: Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667–77. CrossRef MEDLINE
13.
Heinzl S, Zylka-Menhorn V: Vernakalant: Vorhofselektive Kardioversion. Dtsch Arztebl 2010; 107(37): A 1763. VOLLTEXT
14.
Hohnloser SH, Crijns HJGM, Van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, Connolly SJ, for the ATHENA Investigators: Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 668–78. CrossRef MEDLINE
15.
Olsson SB: Stroke prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation (SPORTIF-III): randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: 1691–8. CrossRef MEDLINE
16.
Albers GW, Diener HC, Frison L, et al.: Ximelagatran vs warfarin
for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation:
a randomised trial. JAMA 2005; 293: 690–8. CrossRef MEDLINE
17.
Conolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikeboom J, Oldgren P, Parekh A, et al.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–51. CrossRef MEDLINE
Medizinische Klinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie),
Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med. Trappe
Intrakardiale Ableitungen vor Pulmonal venenisolation
Abbildung 1
Intrakardiale Ableitungen vor Pulmonal venenisolation
Intrakardiale Ableitungen nach Pulmonalvenenisolation
Abbildung 2
Intrakardiale Ableitungen nach Pulmonalvenenisolation
Medikamente zur pharmakologischen Konversion bei Vorhofflimmern
Tabelle 1
Medikamente zur pharmakologischen Konversion bei Vorhofflimmern
Definitionen von CHADS2-Score und CHA2DS2- VASc-Score und Punkteverteilung
Tabelle 2
Definitionen von CHADS2-Score und CHA2DS2- VASc-Score und Punkteverteilung
Definitionen und Punkteverteilung beim HAS-BLED-Score
Tabelle 3
Definitionen und Punkteverteilung beim HAS-BLED-Score
CHADS2-Score (Analyse bei 1 733 Patienten), CHA2DS2-VASc-Score (Analyse bei 7 329 Patienten) und Schlaganfallrisiko
Tabelle 4
CHADS2-Score (Analyse bei 1 733 Patienten), CHA2DS2-VASc-Score (Analyse bei 7 329 Patienten) und Schlaganfallrisiko
1. Sack S: Epidemiologie des Vorhofflimmerns. Herz 2002; 27: 294–300. CrossRef MEDLINE
2. Khairallah F, Ezzedine R, Ganz LI, London B, Saba S: Epidemiology and determinants of outcome of admissions for atrial fibrillation in the United States from 1996 to 2001. Am J Cardiol 2004; 94: 500–4. CrossRef MEDLINE
3. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369–429. CrossRef MEDLINE
4. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–23. CrossRef MEDLINE
5. Trappe HJ, Meine M: Wie funktioniert und wie wirkt die biphasische Defibrillation? Intensivmed 2003; 40: 147–57. CrossRef
6. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857–67. MEDLINE
7.Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al.: Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1411–20. CrossRef MEDLINE
8. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J: Rhythm or rate control in atrial fibrillation—Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–94. CrossRef MEDLINE
9. AFFIRM Investigators: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–33. CrossRef MEDLINE
10. Van Gelder I, Hagens VE, Bosker HA, et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–40. CrossRef MEDLINE
11. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, Szulc M, Wozakowska-Kaplon B, Kolodziej P, Achremczyk P, for the Investigators of the Polish HOT CAFE Trial. Rate control versus rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation. Chest 2004; 126: 476–86. CrossRef MEDLINE
12. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. for the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators: Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667–77. CrossRef MEDLINE
13. Heinzl S, Zylka-Menhorn V: Vernakalant: Vorhofselektive Kardioversion. Dtsch Arztebl 2010; 107(37): A 1763. VOLLTEXT
14. Hohnloser SH, Crijns HJGM, Van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, Connolly SJ, for the ATHENA Investigators: Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 668–78. CrossRef MEDLINE
15. Olsson SB: Stroke prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation (SPORTIF-III): randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: 1691–8. CrossRef MEDLINE
16. Albers GW, Diener HC, Frison L, et al.: Ximelagatran vs warfarin
for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation:
a randomised trial. JAMA 2005; 293: 690–8. CrossRef MEDLINE
17. Conolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikeboom J, Oldgren P, Parekh A, et al.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–51. CrossRef MEDLINE
  • Kombinationstherapie riskant
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(16): 301; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0301a
    Lache, Bernhard
  • Neuigkeiten
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(16): 301; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0301b
    Weisswange, Arved
  • Wirksame Alternativen
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(16): 301-2; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0301c
    Pries, Joachim
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(16): 302; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0302
    Trappe, Hans-Joachim

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige