ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2012Neuausrichtung der Bedarfsplanung: Für eine gute Zukunft der ambulanten ärztlichen Versorgung

POLITIK

Neuausrichtung der Bedarfsplanung: Für eine gute Zukunft der ambulanten ärztlichen Versorgung

PP 11, Ausgabe Januar 2012, Seite 13

Köhler, Andreas

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Die Rahmenbedingungen für die ärztliche Versorgung der Menschen in Stadt und Land haben sich verändert. Eine neue Bedarfsplanung soll dem Rechnung tragen. In welche Richtung es gehen soll, erläutert der KBV-Vorstandsvorsitzende Andreas Köhler im folgenden Beitrag.

Dreh- und an Angelpunkt auf dem Land: Ohne motivierte Hausärzte und Fachärzte der wohnortnahen Grundversorgung würde die ärztliche Versorgung kollabieren. Hier wird der Ärztemangel als erstes spürbar. Foto: dpa
Dreh- und an Angelpunkt auf dem Land: Ohne motivierte Hausärzte und Fachärzte der wohnortnahen Grundversorgung würde die ärztliche Versorgung kollabieren. Hier wird der Ärztemangel als erstes spürbar. Foto: dpa
Was sind die Grundlagen für eines der besten Gesundheitssysteme Europas? Ein wichtiger Faktor ist sicherlich der Zugang zu einer guten Versorgung für alle Versicherten. Dazu gehört aber ebenso Planungssicherheit für diejenigen, die Patienten versorgen. Mit anderen Worten: Alle Beteiligten brauchen ein hohes Maß an Verlässlichkeit – wie sie sie insgesamt die ambulante gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung in Deutschland bietet.

Der vergleichbar gute Zugang für alle Patienten setzt voraus, dass das Angebot an ambulanten Versorgungsleistungen der Demografie und schließlich der Krankheitslast der Bevölkerung folgt. Seit nunmehr 100 Jahren wird deshalb durch die Festsetzung von Verhältniszahlen festgelegt, wie viele Ärzte und Psychotherapeuten je Einwohnerzahl als eine angemessene Versorgung angesehen werden können.

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Ziel der letzten großen Bedarfsplanungsreform im Jahre 1990 war insbesondere die Begrenzung von Niederlassungsmöglichkeiten. Gut 20 Jahre später stellt sich die Situation uneinheitlicher dar: Einerseits ist in vielen attraktiven Regionen ein sehr gutes Versorgungsangebot zu verzeichnen, andererseits sind in kaufkraftärmeren oder abgelegenen Regionen deutliche Zeichen der Unterversorgung festzustellen.

Die Gründe hierfür sind vielfältig: Die Attraktivität des ländlichen Raums ist nicht nur für Ärztinnen und Ärzte spürbar zurückgegangen, sondern sie stellt ein gesamtgesellschaftliches Problem dar. Die Medizin hat sich zudem seit den 90er Jahren fulminant weiterentwickelt. Waren zum damaligen Zeitpunkt 14 Arztgruppen beplant worden, so sind heute 34 Arztgruppen einschließlich der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit einem eigenen Abrechnungskapitel im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vertreten.

Neue Bedarfsplanung mit grundlegender Überarbeitung

Die durch den technologischen Fortschritt bedingte Fragmentierung von Versorgung in immer spezialisiertere Formen der Berufsausübung kann gut an der Entwicklung des Fachgebietes Innere Medizin nachvollzogen werden. Waren zunächst die Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung zum Zeitpunkt der letzten größeren Bedarfsplanungsreform die am häufigsten vertretene Gruppe, prägen heute die neun Schwerpunktbezeichnungen das internistische Berufsbild.

Keine Frage: Die Bedarfsplanung der Neunzigerjahre des vergangenen Jahrhunderts muss grundlegend überarbeitet werden. Dafür sorgen Entwicklungen wie Multimorbidität mit sich ergebender Polymedikation, komplexer werdende Behandlungsketten, die Fokussierung auf die Versorgung bei chronischen Krankheiten sowie die Verbesserung der Prävention. Hinzu kommt eine höhere Mobilität sowohl von Patienten als auch von Ärzten.

Der Gesetzgeber hat deshalb in seinem letzten Reformpaket, dem Versorgungsstrukturgesetz, dezidierte Hinweise zur Neuausrichtung der Bedarfsplanung gegeben. Leitmotive sind dabei

  • die Flexibilisierung der Planungsbereiche
  • die Neuberechnung der Verhältniszahlen
  • die Festlegung der Fachgruppen, die einer Planung unterliegen sollen, sowie
  • die Neudefinition des sogenannten Sonderbedarfs, der Zulassungen ermöglicht, wenn Planungsbezirke für weitere Niederlassungen gesperrt sind.

Ziel der Gesetzgebung ist dabei insbesondere die Stärkung der Versorgung im ländlichen Raum. Zu diesem Zweck räumt der Gesetzgeber den Regionen weitgehende Rechte zur regionalen Bedarfsplanung ein, so dass von vielen Rahmenvorgaben des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses künftig abgewichen werden kann.

Viele Jahre erfolgreich, aber nun nicht mehr zeitgemäß

Die Erfolge der bisherigen Bedarfsplanung sollten, bei aller Kritik, nicht außer Acht gelassen werden. In kaum einem anderen Land Europas ist der Zugang zur ambulanten Versorgung, die hierzulande auch den freien Zugang zur fachärztlichen Versorgung umfasst, so gut wie in Deutschland. Fast 90 Prozent der Bevölkerung erreichen ihren Hausarzt innerhalb von 15 Minuten Wegezeit. Auch der Zugang zur fachärztlichen Versorgung ist nach wie vor ausgezeichnet. Gleichzeitig stößt die „alte“ Bedarfsplanung aber an ihre Grenzen.

Bezugspunkt ist bisher immer der Kreis oder die kreisfreie Stadt. Nach den diversen Gebietsreformen sind Kreise mittlerweile so groß geworden, dass sie vor allem für die hausärztliche Versorgung keinen adäquaten Bezugsraum mehr darstellen. Für andere Gruppen wiederum sind Kreise zu klein, so dass größere Planungsräume wünschenswert wären.

Für die derzeit in der Bedarfsplanung erfassten Fachgruppen bestehen bis auf Ausnahmen Zulassungsbeschränkungen, eine (drohende) Unterversorgung ist insbesondere in ländlichen Gebieten und dort vor allem bei Hausärzten und den Fachärzten der Grundversorgung zu verzeichnen.

Außerdem unterliegen zahlreiche Fachgruppen derzeit keiner Bedarfsplanung. Bei ihnen sind hohe Zuwachsraten zu verzeichnen. Wir erleben hier den scheinbaren Widerspruch, dass die absolute Zahl an Ärzten einerseits zwar zunimmt, wir aber andererseits von einem drohenden Ärztemangel sprechen. Beide Feststellungen sind korrekt. Denn der drohende Mangel betrifft die für die Vor-Ort-Versorgung so wichtigen Grundversorger sowohl aus dem hausärztlichen als auch dem fachärztlichen Bereich.

Vereinbarkeit von Familie und Beruf: Auch hier will die neue Bedarfsplanung Akzente setzen. Foto: dapd
Vereinbarkeit von Familie und Beruf: Auch hier will die neue Bedarfsplanung Akzente setzen. Foto: dapd

Oberstes Ziel: ein vergleichbar guter Zugang zur Versorgung

Hauptprämisse der anstehenden Bedarfsplanungsreform ist nach wie vor die Sicherstellung eines vergleichbaren Zugangs zur Versorgung für alle Versicherten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung im Krankheitsfall. Gleichzeitig soll die Planungssicherheit für alle Berufsgruppen der vertragsärztlichen Versorgung erhalten bleiben. Die persönliche Übernahme von Verantwortung für die eigenen Patienten und Praxismitarbeiter erfordert Stabilität, wie sie nicht zuletzt auch durch eine entsprechende Bedarfsplanung geschaffen werden soll.

Die anstehende Reform baut deshalb im starken Maße auf empirischen Erfahrungen sowie auf bestehenden, durch das Bundesinstitut für Bau, Stadt- und Raumforschung (BBSR) entwickelten Raumordnungskonzepten auf. Im Folgenden sollen die Kernpunkte der Reform kurz dargestellt werden.

Planungsgruppenzuschnitt. Die zunehmende Spezialisierung setzt eine differenzierte Gliederung der Fachgruppen nach Versorgungsebenen voraus. Unterschieden werden deshalb die hausärztliche Versorgung, die wohnortnahe fachärztliche Versorgung sowie zwei weitere fachärztliche Ebenen, die Sonderbereiche I und II.

Die Zuordnung der Gruppen ergibt sich einerseits aus den verschieden großen Einzugsgebieten der Fachgruppen, andererseits auch aus der Größe der jeweiligen Fachgruppe. Beispielhaft sei die Gruppe der Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeuten genannt, für die eine Planung auf Gemeindeebene vielleicht wünschenswert, auf Grund der Gruppengröße jedoch nicht realistisch ist. Den jeweiligen Gruppen werden unterschiedliche Bezugsräume (sogenannte Planungsräume) zugewiesen. Beplant werden alle Fachgruppen, nicht jedoch die Schwerpunkte der jeweiligen Fachgruppe.

Planungsräume. Für die hausärztliche Versorgung, die eine gemeindenahe Versorgung erfordert, werden die vom BBSR seit Jahrzehnten gepflegten Gemeindeverbünde als geeigneter Planungsraum angesehen. Von diesen gibt es 4 600, von denen aufgrund niedriger Einwohnerzahlen circa 450 nicht für die Bedarfsplanung geeignet sind. Die Landesausschüsse werden diese unter Umständen zu größeren Einheiten zusammenlegen. Regionale Entscheidungen sind auch bei Städten mit mehr als 100 000 Einwohnern zu treffen. Für sie ist eine Unterteilung in Bezirke im Rahmen der Richtlinienänderungen auf Bundesebene nicht vorgesehen.

Die wohnortnahe fachärztliche und psychotherapeutische Versorgung ist wesentlich stärker noch von Mitversorgungseffekten gekennzeichnet. Für sie bleiben zwar weiterhin die Kreise und kreisfreien Städte die Grundlage der Planung. Hier spielt aber die Versorgung des Umlands eine nicht zu unterschätzende Rolle. Deshalb werden auch die Pendlerströme des jeweiligen Umlands einbezogen. Für den Sonderbereich I wird ein größeres Einzugsgebiet verwendet, nämlich die sogenannten Raumordnungsregionen. Diese 96 Regionen des Bundesinstitut für Bau, Stadt- und Raumforschung sind durch Kernstädte mit entsprechend großen Einzugsgebieten gekennzeichnet. Der Sonderbereich II wiederum umfasst die zunächst nicht beplanten Fachgruppen. Für sie wird die KV-Region als Bezugsraum ausgewählt.

Verhältniszahlen. Trotz intensiver Recherchen wurden keine Veröffentlichungen gefunden, die evidenzbasiert oder aber als Konsens großer internationaler Organisationen wie der WHO, OECD oder EU Auskunft darüber geben, welcher Arzt- respektive Psychotherapeuten-/Patientenschlüssel erforderlich ist, um eine angemessene Versorgung sicherzustellen. Aus diesem Grund werden Mittelwertbildungen als Hilfskonstrukt verwendet, um vergleichbare Zugangsbedingungen zur ambulanten Versorgung zu berechnen. Für jede Fachgruppe werden Mittelwerte gebildet, die in den jeweiligen Planungsräumen zu erreichen sind. Überschreitet die Arzt- beziehungsweise Psychotherapeutendichte die Grenzwerte, wird Überversorgung festgestellt. Umgekehrt gilt: Kommt es zur Unterschreitung von Grenzwerten, wird Unterversorgung festgestellt.

Beschreibung des Sonderbedarfs. Sind Planungsbereiche aufgrund der Überschreitung der Verhältniszahl um zehn Prozent für weitere Niederlassungen von Ärztinnen und Ärzten gesperrt, kann der Zulassungsausschuss aufgrund besonderer Versorgungsnotwendigkeiten einen Sonderbedarf feststellen. Auf der Basis bestehender Analysesysteme kann der jeweilige Zulassungsstandort hinsichtlich seines Einzugsgebiets, der zu behandelnden Bevölkerung, der Nähe zu anderen niedergelassenen Kollegen und nicht zuletzt hinsichtlich seiner Wirtschaftlichkeit transparent bewertet werden.

Vergleichbare Systeme werden heute schon bei der Standortplanung zahlreicher Wirtschaftsbereiche angewendet. Sie wurden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung auf die ambulante ärztliche beziehungsweise psychotherapeutische Versorgung übertragen. Ziel ist es, dass die Entscheidungen des Zulassungsausschusses auf der Grundlage solche Analysen getroffen und Abweichungen begründet werden sollen.

Weiteres Vorgehen. Das hier vorgestellte Konzept der Bedarfsplanung ist Diskussionsgrundlage im entsprechenden Unterausschuss des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses. Voraussichtlich zur Jahresmitte 2012 werden die Grundzüge der Bedarfsplanung in einer Richtlinie so vorliegen, dass im Anschluss erforderliche Umsetzungsschritte in Angriff genommen werden können. Ziel ist es, die neue Bedarfsplanung zum 1. Januar 2013 in Kraft zu setzen.

Mit dem Instrument der Bedarfsplanung allein kann jedoch nicht allen gegenwärtigen und künftigen Herausforderungen begegnet werden. Erst im Zusammenspiel mit Anreizsystemen, gezielten Fördermaßnahmen sowie verlässlichen Planungsbedingungen wird es gelingen, Kolleginnen und Kollegen auch für weniger attraktive Standorte zu gewinnen.

Dr. med. Andreas Köhler

Vorsitzender des Vorstandes der

Kassenärztlichen Bundesvereinigung

Konkret: Fragen und Antworten

Was ändert sich? – Fördermaßnahmen für die Tätigkeit in ländlichen Gebieten werden durch eine gezieltere Ausweisung des Bedarfs leichter als bisher für Kolleginnen und Kollegen erschlossen werden. Für Städte wird besser als bisher die Mitversorgung umliegender Gebiete erfasst werden können. Grundsätzlich wird der Zuwachs an neuen Versorgungssitzen an den zur Verfügung stehenden finanziellen Ressourcen ausgerichtet und damit das Wachstum begrenzt bleiben müssen.

Was bedeutet dies, wenn ich mich niederlassen oder meine Praxis verkaufen möchte? – Nach Inkrafttreten der Richtlinie werden Arzt- und Psychotherapeutensitze wie bisher ausgeschrieben werden. Während gerade in großen Städten weiterhin mit gesperrten Planungsbereichen zu rechnen ist, wird besonders für ländliche Regionen und deren Städte die Niederlassung erleichtert. Änderungen ergeben sich durch Vorkaufrechte für Praxen durch die KVen; Familienangehörige oder bislang in der Praxis tätige Kolleginnen und Kollegen erhalten einen bevorzugten Status bei der Praxisübernahme.

Wer entscheidet über die neue Bedarfsplanung? – Nach Inkrafttreten des Gesetzes wird der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) eine Richtlinie zur Bedarfsplanung verfassen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden auf der Grundlage dieser Richtlinie einen Bedarfsplan erstellen, über den der mit Kassenvertretern paritätisch besetzte Landesausschuss entscheidet. Der Landesausschuss kann von nahezu allen Rahmenvorgaben der Richtlinie abweichen. Neu ist, dass an den Sitzungen des G-BA als auch des Landesausschusses Ländervertreter teilnehmen können. Die neue Bedarfsplanung soll zum 1. Januar 2013 in Kraft treten.

Werden Praxen aufgekauft? – Der Gesetzgeber hat vorgesehen, dass der mit Kassen- und KV-Vertretern paritätisch besetzte Zulassungsausschuss über den Aufkauf von Praxen entscheiden kann. Der Aufkauf ist durch die jeweilige KV zu finanzieren. Ob und in welchem Umfang hiervon Gebrauch gemacht werden wird, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht abzusehen. Anzunehmen ist, dass der Aufkauf von Praxen nur in sehr begrenztem Umfang Anwendung finden wird.

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