ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2012Neues Entgeltsystem in der Psychiatrie: Frühzeitiger Umstieg soll sich lohnen

POLITIK

Neues Entgeltsystem in der Psychiatrie: Frühzeitiger Umstieg soll sich lohnen

PP 11, Ausgabe Januar 2012, Seite 21

Meißner, Marc

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2013 sollte das neue Entgeltsystem für psychiatrische Einrichtungen eingeführt werden. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hat nun in einem Referentenentwurf einen neuen Zeitplan vorgestellt, der längere Übergangsfristen vorsieht.

Foto: dapd
Foto: dapd

Seit drei Jahren laufen die Vorbereitungen für ein neues Vergütungssystem für psychiatrische Einrichtungen. Bisher rechnen Krankenhäuser die Behandlungen in der Psychiatrie nach der Bundespflegesatzverordnung ab. Diese soll durch ein leistungsorientiertes, pauschaliertes Vergütungssystem abgelöst werden. Vorbild ist das DRG-System. Die dort verwendeten Fallpauschalen gelten aber als ungeeignet, um die Behandlung von psychisch Kranken abzubilden. Deshalb soll das Entgeltsystem für die Psychiatrie mit Tagespauschalen arbeiten.

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Grundlage für die neuen Entgelte sind Versorgungsdaten aus den psychiatrischen Kliniken. Die Krankenhäuser kodieren deshalb seit zwei Jahren ihre erbrachten Leistungen anhand eines speziellen Operationen- und ProzedurenSchlüssels und übermitteln die so erhaltenen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Das InEK ermittelt daraus – wie auch für das DRG-System – entsprechende Pauschalen.

Geplant war, 2013 die Abrechnungen auf die neue Vergütung umzustellen. In einem Referentenentwurf zur „Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen“ stellte das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium nun einen detaillierten Zeitplan vor: Vor der Umstellung auf das neue Psychiatrie-Entgeltsystem (Psych-Entgelt) soll es eine vierjährige budgetneutrale Phase geben. Das heißt: Ab 2013 können Krankenhäuser schon nach dem neuen Psych-Entgelt abrechnen – dies ist allerdings freiwillig. Die Budgets werden wie bisher anhand der Bundespflegeverordnung zwischen den Krankenhäusern und den Kassen verhandelt.

Ab 2015 sind alle Einrichtungen verpflichtet, nach dem neuen Psych-Entgelt abzurechnen. Dies hat allerdings weitere zwei Jahre keinen Einfluss auf die verhandelten Budgets. In dieser Zeit werden jedoch individuelle Basisfallwerte für die einzelnen Einrichtungen ermittelt. Diese geben an, wie viel die Kassen für die Behandlung eines Patienten mit einer bestimmten psychischen Erkrankung im jeweiligen Krankenhaus bezahlt haben.

Erst danach, also ab 2017, beginnt die fünfjährige Konvergenzphase, in der – ähnlich wie bei der DRG-Einführung – stufenweise die Vergütung von den krankenhausindividuellen Basisfallwerten auf Landesbasisentgeltwerte umgestellt wird. Die Landesbasisfallwerte verhandeln die Landeskrankenhausgesellschaften mit den Krankenkassen.

In der Konvergenzphase wird die Differenz zwischen den verhandelten Budgets und den sich durch das neue Entgelt ergebenden Budgets schrittweise abgebaut. Dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium zufolge kommt es in dieser Phase zu einer Umverteilung zwischen den Krankenhäusern: Bei Einrichtungen, die ein zu hohes Budget für ihre Leistungen verhandelt hatten, werden die Einnahmen sinken, bei denen, die ein zu geringes Budget verhandelt hatten, steigen. Die Vergütung soll damit leistungsgerecht erfolgen. Insgesamt soll die Umstellung jedoch budgetneutral sein und 2021 abgeschlossen werden.

Anreiz über deutlich höheren Mindererlösausgleich

Um die Krankenhäuser zu einem frühen Umstieg zu bewegen, sind im Referentenentwurf Anreize vorgesehen. Einrichtungen, die schon ab 2013 ihre Abrechnungen auf das Psych-Entgelt umstellen, erhalten für die ersten zwei Optionsjahre einen deutlich höheren Mindererlösausgleich: Ergeben die Abrechnungen nach dem Psych-Entgelt einen geringeren Betrag als das vereinbarte Budget, ersetzen die Krankenkassen dem Krankenhaus 75 Prozent des Fehlbetrags. Einrichtungen, die noch nach der Bundespflegeverordnung abrechnen, erhielten dann lediglich einen Mindererlösausgleich von 20 Prozent. Beim Mehrerlösausgleich sind hingegen Kostensteigerungen, die nur auf die neue Abrechnung zurückzuführen sind, vollständig an die Kassen zurückzuzahlen. Ansonsten gilt hier die bestehende Regelung, dass 85 bis 90 Prozent zusätzlicher Erlöse zurückzuzahlen sind.

Darüber hinaus sieht der Entwurf vor, die Psychiatrie-Personal-Verordnung (Psych-PV) schon 2012 auszusetzen. Anhand der Psych-PV wird der Personalbedarf einer psychiatrischen Einrichtung ermittelt. Ist dieser nicht zu 100 Prozent erfüllt, kann dies bisher bei den Verhandlungen mit den Krankenkassen geltend gemacht werden, um höhere Budgets zu erzielen. Diese Regelung soll nach dem Referentenentwurf aufgehoben werden. Nur Einrichtungen, die schon 2013 das neue Psych-Entgelt verwenden, dürften sich bei den Budgetverhandlungen bis 2016 weiterhin auf die Psych-PV berufen. Da die Einführung des neuen Entgelts budgetneutral sein soll, müssten Einrichtungen, die nicht frühzeitig zum Psych-Entgelt wechseln, zusätzliches Personal bei gleichen Einkünften finanzieren, auch wenn sie nach Psych-PV unterbesetzt sind.

Diese Regelung stößt bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) auf deutliche Kritik: Sie sei „weniger als Anreiz für optierende Krankenhäuser, sondern vielmehr als Bestrafung für nicht optierende Krankenhäuser anzusehen“, heißt es in einer Stellungnahme der DKG. Die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) befürchtet, dass ohne eine vollständige Erfüllung der Psych-PV in allen Einrichtungen das neue Entgeltsystem zu einer dauerhaften Unterfinanzierung der psychiatrischen Kliniken führt. Die DKG fordert, dass alle Krankenhäuser, unabhängig davon, ob sie frühzeitig auf das Psych-Entgelt umstellen oder nicht, bis zum Ende der budgetneutralen Phase nach der Psych-PV ihre Budgets verhandeln können.

Die DKG würde lieber auf Mehrerlösausgleich setzen

Nach Auffassung der DKG sind die Anreize nicht ausreichend, um Krankenhäuser zu einem frühen Umstieg auf das Psych-Entgelt zu motivieren. Sie schlägt vor, durch einen verbesserten Mehrerlösausgleich den frühen Umstieg zu belohnen. „Im vorliegenden Entwurf liegt der Mehrerlösausgleich mit einer Quote von 85 Prozent beziehungsweise 90 Prozent zudem noch über der Quote im somatischen Bereich von 65 Prozent.“ Deshalb fordert die DKG eine entsprechende Anpassung für das Psych-Entgelt. Würde der Gesetzgeber dem folgen, müssten psychiatrische Einrichtungen, wenn ihre Abrechnungen die verhandelten Budgets überschreiten, nur noch 65 statt 85 bis 90 Prozent der zusätzlichen Einnahmen zurückzahlen.

Der GKV-Spitzenverband geht in seiner Stellungnahme unter anderem auf die Finanzierung der Entgeltumstellung ein: So begrüßt der Verband, dass alle Mehrkosten, die in der budgetneutralen Phase durch die Abrechnung nach dem Psych-Entgelt entstehen, erstattet werden. Diese Regelung greife jedoch nur dann, wenn das verhandelte Budget überschritten wird. Der GKV-Spitzenverband fordert, abrechnungsbedingte Mehrkosten unabhängig von Minder- oder Mehrerlösen auszugleichen. Außerdem müsse darauf geachtet werden, dass es in der Konvergenzphase nicht zu Kostensteigerungen komme. Laut GKV-Spitzenverband seien die Ausgaben bei der Umstellung auf das DRG-System durch die Differenz zwischen den krankenhausindividuellen Basisfallwerten und den Landesbasisfallwerten um 800 Millionen Euro gestiegen. Deshalb begrüßt der Verband, dass man sich bei den jährlichen Verhandlungen am durchschnittlichen individuellen Basisfallwert und nicht am Landesbasisfallwert orientieren soll.

Die DKG verweist bei der Finanzierung darauf, dass psychiatrische Einrichtungen teilweise unterfinanziert seien und der Behandlungsbedarf steige. Bei einer budgetneutralen Umstellung auf das Psych-Entgelt würde dies jedoch nicht berücksichtigt. Deshalb fordert die DKG auch in der Konvergenzphase eine vollständige Finanzierung aller zusätzlichen Leistungen, die sich aus vorheriger Unterversorgung oder einem höheren Behandlungsbedarf der Bevölkerung ergeben.

Die Bundes­ärzte­kammer und auch die BPtK kritisieren ferner, dass der Referentenentwurf sich zu sehr am DRG-System orientieren würde, das auf Fallpauschalen anstelle von Tagespauschalen basiert. Sie fordern eine Klarstellung im Gesetzentwurf, dass die tagesbezogenen Entgelte beibehalten werden sollen.

Wie weit Kritik und Vorschläge der Selbstverwaltung und Fachgesellschaften in den Gesetzentwurf einfließen werden, ist noch unklar. In Kraft treten sollen die ersten Regelungen schon Mitte 2012, so dass wenig Zeit für Änderungen bleibt.

Dr. rer. nat. Marc Meißner

Psychiatrie-Entgelt: Der Zeitplan

Der Referentenentwurf des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums zur Einführung eines neuen Entgeltsystems für die stationäre psychiatrische Behandlung von Patienten sieht eine schrittweise Umstellung bis 2021 vor:

  • ab 2013: Optionsjahre

Krankenhäuser können schon nach dem Psych-Entgelt abrechnen. Dies ist jedoch freiwillig und ohne Einfluss auf das verhandelte Budget. Die Psych-PV wird ausgesetzt. Nur Einrichtungen, die nach Psych-Entgelt abrechnen, können sich bei den Budgetverhandlungen noch bis 2016 darauf berufen. Außerdem erhalten sie einen höheren Mindererlösausgleich.

  • ab 2015: budgetneutrale Umstellung

Die Abrechnung nach Psych-Entgelt ist für alle Krankenhäuser verpflichtend, aber noch nicht budgetrelevant.

  • 2017 bis 2021: Konvergenzphase

Schrittweise Umstellung auf das neue Psych-Entgelt und Einführung von Landesbasisfallwerten für die Vergütung von Behandlung in psychiatrischen Einrichtungen.

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