ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2012Schematherapie: Organisationseinheiten psychischer Prozesse

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Schematherapie: Organisationseinheiten psychischer Prozesse

Koch, Joachim

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Die Schematherapie ist eine Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie und wurde vor allem zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen entwickelt. Der Therapieansatz wird hier zur Diskussion gestellt.

Die Schematherapie ist in den letzten Jahren als interessante Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie stark in den Blick gerückt. Sie wurde ursprünglich von Jeffrey Young am Cognitive Therapy Center in Philadelphia, USA, entwickelt. Heute findet die Überlegung im therapeutischen Bereich mehr Akzeptanz, dass Menschen mit Persönlichkeitsstörungen nicht schwieriger zu behandeln sind als andere.

Die Schematherapie ist ein therapeutischer Ansatz, der ein komplexes Vorgehen verlangt. Schematherapie ist ein allgemeines störungsübergreifendes Verfahren, das zur Behandlung von chronischen psychischen Störungen entwickelt wurde und besonders für Personen mit schweren Persönlichkeitsstörungen ein plausibles Erklärungs- und Behandlungsmodell bietet. Angewandt wird sie bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (insbesondere Borderline- und narzisstische Persönlichkeitsstörung), Depressionen, Angststörungen sowie bei Essstörungen und bei Substanzmittelmissbrauch. Schematherapie wird im ambulanten Setting eingesetzt, aber auch stationär. Zorn und Roder (1) beschreiben in ihrem Buch ausführlich das von ihnen entwickelte Schemazentrierte emotiv-behaviorale Therapieverfahren (SET): ein Gruppentherapieverfahren mit einer klärungsorientiert ausgerichteten didaktischen Vorgehensweise. Möglichkeiten der schemapädagogischen Arbeit mit jugendlichen Gewalttätern haben Damm und Werner (2) aufgezeigt.

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Schemata können als die grundlegenden Organisationseinheiten psychischer Prozesse gesehen werden. Sie entwickeln sich durch die Beziehungen der Person mit ihrer Umwelt. Bestehende Schemata sind aber gleichzeitig die Grundlage, auf der Interaktionen zwischen Person und Umwelt stattfinden. Schemata bestimmen den Fokus der Wahrnehmung (3). Sie können als Muster verstanden werden, die Emotionen, Kognitionen, Gedächtnisinhalte und Körperempfindungen beinhalten, die im Laufe des Lebens erworben wurden, beginnend mit der frühen Kindheit, und die das Verhalten steuern. Diese Muster können gut und produktiv sein, oder sie können einem gelingenden Leben entgegenstehen und hinderlich sein.

Maladaptive Schemata

Diese früh erworbenen hinderlichen Schemata, die auch maladaptive Schemata genannt werden, entstehen durch schädigende Kindheitsereignisse, bei denen personale Grundbedürfnisse verletzt wurden und/oder die Person traumatische Ereignisse verarbeiten musste. Dysfunktionale maladaptive Schemata haben einen Einfluss auf die betroffene Person selbst sowie auf ihre sozialen Beziehungen. Im Verlauf des Lebens prägen sich die maladaptiven Schemata weiter aus und bestimmen das Handeln, indem sie die Lebensqualität und Handlungsmöglichkeiten der Person deutlich einschränken. Weil die Schemata aus verschiedenen Komponenten zusammengesetzt verstanden werden können, sind Veränderungen nicht ohne weiteres möglich. Das heißt für die therapeutische Konzeption, dass nachhaltige persönlichkeitsspezifische Prozesse der Veränderung nicht so einfach durch vorsätzliche Verhaltensänderungen zu erreichen sind. Es müssen zunächst Barrieren bearbeitet werden, die möglichen Veränderungen im Weg stehen.

Es werden gegenwärtig 18 maladaptive Schemata beschrieben, die unter fünf Schemadomänen geordnet wurden (4). Bei den Domänen handelt es sich um folgende: Abgetrenntheit und Ablehnung; Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung; Beeinträchtigung im Umgang mit Grenzen; Fremdbezogenheit sowie übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit. Die Schemata, die beispielsweise zur ersten Schemadomäne gehören, sind folgende fünf: Verlassenheit/Instabilität; Misstrauen/Missbrauch; emotionale Entbehrung; Unzulänglichkeit/Scham; soziale Isolation/Entfremdung. Das menschliche Kernbedürfnis, das zu der Schemadomäne Abgetrenntheit und Ablehnung gehört, ist die sichere Bindung (Sicherheit, Stabilität, Akzeptanz, Versorgung/Schutz). Bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen sind viele Schemata problematisch, bei Personen, die nicht die diagnostischen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllen und insgesamt eine gute Funktionsbereitschaft besitzen, stehen oft nur ein oder zwei Schemata im Vordergrund.

Modi und Schemata

Aus der therapeutischen Arbeit mit schwer geschädigten Patienten, die besonders viele frühe maladaptive Schemata entwickelt hatten, wurde das Konzept der Modi entwickelt. Unter Modi werden aktuell aktivierte vielgestaltige Erlebens- und Verhaltenszustände verstanden, in denen häufig starke emotionale Zustände dominieren. Bei Personen mit einer Borderlinestörung können beispielsweise bedingt durch bestimmte äußere oder innere Reize die Erlebenszustände relativ schnell wechseln. Jeffrey Young arbeitete bei bestimmten Patienten direkt mit diesen Zuständen der Kind-Modi und entwickelte dafür eigene Methoden, bei denen die Arbeit mit einzelnen Schemata in den Hintergrund tritt. Bei den Kind-Modi werden vier Zustände unterschieden: das verletzbare, das verärgerte, das impulsiv-undisziplinierte und das glückliche Kind. Bei der Aktivierung der Modi bleiben die Schemata im Hintergrund gleich. Modi sind als Ausdruck aktivierter Schemata aus der Interaktion direkt beobachtbar. Dagegen können die Schemata nur indirekt in der Anamnese oder mit Hilfe von Fragebögen erkannt werden. Es werden folgende vier Modus-Bereiche unterschieden: die bereits erwähnten Kind-Modi, die maladaptiven Bewältigungsmodi (mit den drei Untermodi unterordnender Modus, gefühlsvermeidender Modus und überkompensierender Modus), die maladaptiven internalisierten Eltern-Modi und der integrierte Modus, bei dem es sich um den gesunden Erwachsenen handelt.

In der Therapie geht es darum, die dysfunktionalen Anteile der Modi in den Fokus zu nehmen und die funktionalen Grundtendenzen der Bewältigungsmodi adäquat einzusetzen, indem der Modus des gesunden Erwachsenen gestärkt wird. Der Aufbau einer adäquaten Introspektions- beziehungsweise Mentalisierungsfähigkeit ist ein zentraler Schritt zu neuen Erfahrungen, die das Bilden von neuen Regeln für das eigene Verhalten begründen sollen.

Um den Veränderungsprozess in Gang zu setzen, werden unterschiedliche Behandlungsstrategien angewendet. Wesentlich dabei ist, dass auch erlebnis- und handlungsorientierte Anteile in der Therapie zum Tragen kommen, denn nur diese können in größerem Umfang verhaltensändernd wirksam sein. Autobiografische Inhalte müssen auf der kognitiv-emotionalen Ebene reflektierend verarbeitet werden. Emotionsfokussierte Technikelemente, die Eingang in den psychotherapeutischen Prozess finden, können helfen, dass der Patient lernt, Gefühle, wie zum Beispiel Traurigkeit und Wut, zum Ausdruck zu bringen. So können verstärkt Affekte erlebt werden, die die Fokussierung auf die eigenen Bedürfnisse stärken. Als Techniken werden hier häufig imaginative Verfahren angewandt, und es wird mit Stuhldialogen gearbeitet.

Konfrontative Interventionen

Weiterhin von besonderer Bedeutung ist die Gestaltung der therapeutischen Beziehung, denn der Patient benötigt eine therapeutische (zeitlich und inhaltlich begrenzte) elterliche Fürsorge, bei der seine speziellen Bedürfnisse erkannt und erfüllt werden. Durch konfrontative Interventionen müssen in der Therapie von Persönlichkeitsstörungen manipulative Verhaltensweisen transparent gemacht werden (5, 6). Weil konfrontatives Verhalten des Therapeuten zu deutlich erhöhten Abbruchraten führt, ist in besonderem Maße auf eine produktive, motivierende Gesprächsführung zu achten, in die konfrontierende Bewusstmachung einzubetten ist. Fassbinder, Schweiger und Jacob (7) geben mit ihrer Therapiematerialiensammlung Therapeuten Arbeitsmaterial an die Hand. Daneben wird Online-Material bereitgestellt, in dem ein lernender Therapeut sich an beispielhaft ausgefüllten Fragebögen orientieren kann. Speziell mit der schematherapeutischen Behandlung von Personen mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung beschäftigen sich Dieckmann (8) sowie Sachse, Sachse und Fasbender (5). Ein schematherapeutisches Selbsthilfebuch haben Jacob, van Genderen und Seebauer (9) vorgelegt.

Zum Phasenablauf einer Schematherapie kann festgestellt werden, dass auf eine Anfangs- und Diagnostikphase eine Problemaktivierungs- und Klärungsphase folgen. Danach geht es um Problembewältigung sowie Verhaltensübungen und in der letzten Phase um die Beibehaltung und Ablösung. Es wird an konkreten Alltagskonflikten übend weitergearbeitet, und der Therapeut zieht sich zunehmend beratend zurück. Roediger (3) führt an, dass Schematherapien nicht länger dauern müssen als andere Therapien bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und dass sie mit den Kontingenten einer Richtlinienpsychotherapie von bis zu 80 Sitzungen im Rahmen einer Verhaltenstherapie durchgeführt werden können. Therapeuten müssen sich „als ganze Person“ in den Therapieprozess einlassen, was deutlich über die in der Verhaltenstherapie übliche Arbeitsbeziehung hinausgeht. Wie bei psychoanalytischen Vorgehensweisen ist es notwendig, dass Therapeuten ihre eigenen Schemata gut kennen. Deshalb sollte schematherapeutische Selbsterfahrung Teil der Fortbildung sein. Besonders qualifizierte Fortbildungsmöglichkeiten gibt es in Deutschland an Instituten, die eine Lizenzierung durch die Internationale Gesellschaft für Schematherapie haben oder die die Anforderungen des Deutschen Fachverbandes für Verhaltenstherapie an eine Basisqualifikation in Schematherapie erfüllen.

Dipl.-Psych. Joachim Koch

1.
Zorn P, Roder V: Schemazentrierte emotiv- behaviorale Therapie (SET). Beltz-Verlag 2011.
2.
Damm M, Werner ST: Schemapädagogik bei jugendlichen Gewalttätern. Ibidem-Verlag 2011.
3.
Roediger E: Praxis der Schematherapie. 2. Auflage. Schattauer-Verlag 2011.
4.
Jacob G, Arntz A: Schematherapie in der Praxis. Beltz-Verlag 2011.
5.
Sachse R, Sachse M, Fasbender J: Klärungsorientierte Psychotherapie der narzisstischen Persönlichkeitsstörung. Hogrefe-Verlag 2011a.
6.
Sachse R, Sachse M, Fasbender J: Klärungsorientierte Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen. Hogrefe-Verlag 2011b.
7.
Fassbinder E, Schweiger U, Jacob G: Therapie-Tools Schematherapie. Beltz-Verlag 2011.
8.
Dieckmann E: Die narzisstische Persönlichkeitsstörung mit Schematherapie behandeln. Klett-Cotta-Verlag 2011.
9.
Jacob G, van Genderen H, Seebauer L: Andere Wege gehen. Beltz-Verlag 2011.
1.Zorn P, Roder V: Schemazentrierte emotiv- behaviorale Therapie (SET). Beltz-Verlag 2011.
2.Damm M, Werner ST: Schemapädagogik bei jugendlichen Gewalttätern. Ibidem-Verlag 2011.
3.Roediger E: Praxis der Schematherapie. 2. Auflage. Schattauer-Verlag 2011.
4.Jacob G, Arntz A: Schematherapie in der Praxis. Beltz-Verlag 2011.
5.Sachse R, Sachse M, Fasbender J: Klärungsorientierte Psychotherapie der narzisstischen Persönlichkeitsstörung. Hogrefe-Verlag 2011a.
6.Sachse R, Sachse M, Fasbender J: Klärungsorientierte Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen. Hogrefe-Verlag 2011b.
7.Fassbinder E, Schweiger U, Jacob G: Therapie-Tools Schematherapie. Beltz-Verlag 2011.
8.Dieckmann E: Die narzisstische Persönlichkeitsstörung mit Schematherapie behandeln. Klett-Cotta-Verlag 2011.
9.Jacob G, van Genderen H, Seebauer L: Andere Wege gehen. Beltz-Verlag 2011.

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