Stand der Chirurgie des infrarenalen Aortenaneurysmas Prävalenz und Versorgungssituation: Schlußwort

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Jens-R. Allenberg, Dr. med. Friedrich Kallinowski und Dr. med. Hardy Schumacher in Heft 43/1997

Zu allererst soll mit Nachdruck unterstrichen werden, daß die Operation des infrarenalen Aortenaneurysmas heute einen standardisierten Eingriff darstellt, der mit einer erfreulich geringen MM-Rate (im internationalen Schrifttum gebräuchlicher Terminus für Morbidität und Mortalität) einhergeht. Die äußerst geringe Mortalitätsrate der elektiven Aneurysmachirurgie bei unter 70jährigen Patienten ist jedoch nicht auf eine "extreme Selektion von Niedrigrisiko-Patienten" zurückzuführen, sondern das Ergebnis einer konsequenten Mit- und gegebenenfalls auch Vorbehandlung konkomitierender Erkrankungen. So erfolgt beispielsweise bei sechs bis acht Prozent aller Patienten vor der Aneurysma-Operation eine rekanalisierende Therapie der begleitenden koronaren Herzkrankheit mittels PTCA oder Koronar-Bypass. Weiterhin werden schwere prärenale Durchblutungsstörungen durch simultane Nierenarterienrekonstruktionen in 10 bis 15 Prozent mitbehandelt. Als Ausschlußkriterium für eine elektive Operation eines infrarenalen Aortenaneurysmas mit nach heutigen Kriterien akzeptierter Indikation besteht sinnvollerweise eine eingeschränkte Lebenserwartung von weniger als drei Jahren (zum Beispiel bei Patienten mit inkurablem Tumorleiden).
Seit Erstellung unseres Artikels ist nunmehr ein Jahr verstrichen, und erfreulicherweise haben einige Zentren ihre bisherige publikatorische Zurückhaltung aufgegeben und Frühergebnisse nach endovaskulärer Behandlung infrarenaler Aortenaneurysmen in Form von Originalarbeiten, Abstracts und Vorträgen präsentiert. Die initial weltweit hohe Mortalitätsrate nahezu aller Arbeitsgruppen war zum Zeitpunkt der Zusammenstellung in unserer Publikation vornehmlich in Vorträgen und Abstracts, nur in geringer Zahl in Originalarbeiten niedergeschrieben. In der Zwischenzeit hat die Nürnberger Klinik im Zentralblatt für Chirurgie eine Originalarbeit zu diesem Thema publiziert (1). Entgegen der von uns inkorrekterweise angegebenen Mortalität von acht Prozent wird in dieser Arbeit von einer erfreulich niedrigen Sterberate von 0,7 Prozent (1/137 Patienten) berichtet. Ganz allgemein werden in neueren Arbeiten niedrigere Sterberaten bei endovaskulärer Aneurysmaausschaltung angegeben, dies zeigt deutlich das Phänomen der "Lernkurve".
Trotz dieser bezüglich der Mortalität günstigen Entwicklung hat sich die anfängliche Hoffnung auf ein deutlich besseres Ergebnis dieser speziell bei Hochrisikopatienten als weniger invasiv postulierten Operationstechnik bisher nicht überzeugend erfüllt. Das Verfahren ist komplikationsträchtig, und der Langzeitverlauf der ersten Endoprothesengeneration zeigt eine hohe Rate nicht exkludierter und damit potentiell rupturgefährdeter Aneurysmen. Es muß nachdenklich stimmen, wenn sogar die Erstbeschreiber der Methode über Aneurysmarupturen bei einliegender Endoprothese berichten. Das entscheidende Problem, das für alle Arbeitsgruppen gleichermaßen gilt, ist die hohe Inzidenz von häufig erst sekundär auftretenden Endoleckagen und die damit nicht sicher erfolgte Ausschaltung des Aneurysmas. In der aktuellen Literatur werden Endoleckageraten von durchschnittlich 20 Prozent (!) angegeben (1-7). Enttäuschend ist auch für uns die Tatsache, daß trotz der extremen Zurückhaltung in der Indikationsstellung auch wir in einem Beobachtungszeitraum von drei Monaten bis drei Jahren 4 von 35 Patienten (11 Prozent) mit sekundärer Endoleckage fanden, die einer weitergehenden Therapie bedurften. Primärleckagen haben wir unter Berücksichtigung der morphologischen Kriterien der Aneurysmaform und dem angiographischen Nachweis potentiell rückblutender Seitenäste bislang nicht verzeichnen müssen. Engmaschige Kontrollen sind unbedingt erforderlich, um rechtzeitig eine Erweiterung der Therapie entweder endovaskulär oder offen chirurgisch (Konversion) zu indizieren. Auch ohne Nachweis einer Endoleckage bei fehlendem "Shrinking" innerhalb von sechs Monaten muß von einem Fortbestehen der Rupturgefahr ausgegangen werden!
Inwieweit der Patient mit kleinem Aneurysma von 3 bis 4 Zentimetern Durchmesser statistisch gesehen von einer frühen Operation profitiert, ist bis zum heutigen Zeitpunkt nicht geklärt. In Analogie zur Onkologie ist es durchaus legitim, aufgrund der Dynamik kleiner Aneurysmen den Vergleich mit T1-Tumoren anzustellen. Natürlich werden auch in Heidelberg alle Tumorpatienten im Frühstadium einer dringlichen Operation zugeführt. Die Behandlung kleiner Aneurysmen jedoch steht in den meisten Kliniken entsprechend eingeschränkter finanzieller Mittel und Kapazitäten noch nicht zur Diskussion. Prospektive randomisierte Studien wären erforderlich, um den Nutzen der Ausschaltung kleiner Aneurysmen hinsichtlich der Rupturgefährdung zu untersuchen.
Zusammenfassend können wir uns derzeit nicht der Aussage des Verfassers des Leserbriefes anschließen, "daß an deutschen gefäßchirurgischen Zentren . . . eine endovaskuläre Aortenrekonstruktion mit einem Risiko von unter ein Prozent . . . möglich ist", und meinen, daß dieses eher auch für die Zukunft die Ausnahme sein wird. Es ist wichtig festzuhalten, daß die offene und die endovaskuläre chirurgische Therapie des infrarenalen Aortenaneurysmas zur Zeit nicht vergleichbar nebeneinanderstehen, da bislang für den endovaskulären Behandlungsansatz äußerst strenge Selektionskriterien verfolgt werden müssen, während für die offene chirurgische Rekonstruktion keine wesentliche morphologische Einschränkung besteht. Dennoch wird bei Weiterentwicklung bisheriger Techniken und nach Richtlinienerstellung zur Auswahl geeigneter Patienten die endovaskuläre Behandlungsmethode infrarenaler Aortenaneurysmen für die Zukunft ganz sicher einen Platz im Therapiekonzept der Aneurysmachirurgie finden.

Literatur
1. Heilberger P, Ritter W, Schunn CH, Gabriel P, Raithel D: Ergebnisse und Komplikationen nach endovaskulärer Rekonstruktion von Aortenaneurysmen. Zentralbl Chir 1997; 122: 762-769.
2. Gilling-Smith GL, Cuypers B, Buth J et al.: The significance of endoleak after endovascular AAA repair: results of a large European multicenter study. J Endovasc Surg 1998; 5: 1-12.
3. Parodi JC, Barone A, Piraino R, Schönholz C: Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: lessons learned. J Endovasc Surg 1997; 4: 102-110.
4. Blum U, Voshage G, Beyersdorf F et al.: Two-center German experience with aortic endografting. J Endovasc Surg 1997; 4: 137-146.
5. May J, White GH, Yu W et al.: Endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms: strengths and weakness of various protheses observed in a 4,5 year experience. J Endovasc Surg 1997; 4: 147-151.
6. Moore WS for the EVT Investigators: The EVT tube and bifurcated endograft systems: technical considerations and clinical summary. J Endovasc Surg 1997; 4: 182-194.
7. Reese A, Wain MD, Michael L, Marin MD et al.: Endoleaks after endovascular graft treatment of aortic aneurysms: classification, risk factors, and outcome. J Vasc Surg 1998; 27: 69-80.

Prof. Dr. med. Jens-R. Allenberg
Sektion Gefäßchirurgie
Chirurgische Universitätsklinik
Im Neuenheimer Feld 110
69120 Heidelberg