ArchivDeutsches Ärzteblatt16/1996Hospitation in englischer Allgemeinarztpraxis: Verschrieben wird nur das Nötigste

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Hospitation in englischer Allgemeinarztpraxis: Verschrieben wird nur das Nötigste

Stollmaier, Winfried

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LNSLNS Kosten-Nutzen-Rechnungen bei der medizinischen Versorgung ihrer Patienten gehören zum Alltag der Allgemeinarztpraxis "Banks Surgery" im englischen Sileby. Kreativ sind die Ärzte auch, wenn es darum geht, Neuanschaffungen für die Praxis zu finanzieren: sie veranstalten eine Lotterie. Dr. med. Winfried Stollmaier hat in der "Banks Surgery" hospitiert und schildert im folgenden seine Erfahrungen mit dem staatlichen britischen Gesundheitssystem.


Die Praxis "The Banks Surgery" im mittelenglischen Städtchen Sileby wird seit zwei Jahren gemeinsam von drei Allgemeinärzten (General Practitioners) geführt. Das ebenerdige, neue Praxisgebäude hat drei Sprechzimmer, einen Behandlungsraum, ein Büro für die Verwaltung, einen Sozialraum und ein Wartezimmer, in dem sich die Patienten auch anmelden. In der Banks Surgery haben sich rund 5 000 Patienten registrieren lassen, das heißt, sie schreiben sich in einem Gebiet, in dem eine 24-Stunden-Versorgung möglich ist, bei einem niedergelassenen General Practitioner (GP) ein. Die Patienten können ihren Arzt ohne bürokratischen Aufwand frei wählen und ihn jederzeit wechseln.
Wenn man die Praxis betritt, fällt zuerst der einfach eingerichtete, große Warteraum auf, in dem 30 Patienten Platz finden. Die Praxis wird nicht als Bestellpraxis geführt. Sie ist für die Patienten von montags bis freitags zwischen 8.30 Uhr und 10.30 Uhr sowie von 16 Uhr bis 18 Uhr geöffnet. An Samstagen wird zusätzlich eine einstündige Notfallsprechstunde angeboten. Ein Videofilm unterhält die wartenden Patienten mit Gesundheitsnachrichten und informiert sie über die in der Banks Surgery durchgeführten speziellen Vorsorgeuntersuchungen und Leistungen wie Schwangerschafts- oder Gesundheitsvorsorge.
Auch die Sprechzimmer sind einfach eingerichtet: ein großer Arbeitstisch mit Computerterminal, zwei Stahlrohrsessel und eine Untersuchungsliege, die hinter einem Vorhang steht. Die technische Ausstattung ist auf das Nötigste beschränkt. Die Praxis verfügt weder über ein Sonographie- noch über ein Ruhe-EKG-Gerät. Erst vor kurzem ist der alte Autoklav durch ein neues Gerät ersetzt worden. Er wurde jedoch nicht aus Praxismitteln, sondern durch die Einnahmen aus einer Praxis-Lotterie finanziert: eine Sekretärin und eine Krankenschwester aus dem Praxisteam hatten Kinderkleidung gehäkelt und Spielzeug gebastelt, das unter den Patienten verlost wurde. Mit den Einnahmen wurden Anschaffungen finanziert, die den Patienten zugute kamen.


Bei Budgetüberschreitung drohen Sanktionen
Das Gespräch mit dem Patienten läuft ähnlich ab wie in einer deutschen Praxis, wobei sich die Dauer an der Zahl der wartenden Patienten orientiert. Befunde und Verschreibungen werden vom Arzt auf einer Karteikarte und in der Computerdatei notiert. Ein wichtiger Unterschied ist, daß diese Aufzeichnungen nicht ständig beim behandelnden Arzt bleiben. Läßt sich ein Patient bei einem anderen GP registrieren, muß die gesamte Krankenakte über die Gesundheitsbehörde an den neuen Arzt weitergeleitet werden.
Will ein GP seine Verdachtsdiagnose durch weitere Untersuchungen sichern, sind ihm Grenzen gesetzt: so kann er bei Verdacht auf ein Kolonkarzinom zwar einen Kontrasteinlauf anordnen, eine Koloskopie darf aber nur der Facharzt einer Poliklinik veranlassen. Bei der Verschreibung von Medikamenten ist ein englischer GP ebenfalls zurückhaltend, denn jede Praxis hat ein vorgegebenes Jahresbudget für Arzneimittel. Das Budget der Banks Surgery betrug im letzten Jahr 293 559 Pfund (August 1995: ein Pfund rund 2,30 DM). Monatlich erhält die Praxis eine Mitteilung dar-über, wieviel Prozent ihres Budgets bereits ausgegeben wurden, aufgeschlüsselt nach Therapie-Gruppen wie Herz-Kreislauf-System, Magen-Darm-Trakt oder Respirationstrakt. Wird das Budget überschritten, müssen die Ärzte der Gesundheitsbehörde die Gründe erklären, sonst folgen Sanktionen. Die Ärzte der Banks Surgery waren stolz darauf, nur 95 Prozent ihres Budgets ausgegeben zu haben. Sie sahen darin einen Beweis für rationale Arzneimitteltherapie.
Arzneimittel werden nicht verschrieben, wenn ihr Nutzen fraglich ist oder einem geringen Nutzen hohe Kosten gegenüberstehen. Nach Ansicht der Ärzte der Banks Surgery ist das beispielsweise bei Acetylcystein als Mukolytikum der Fall. "We do not have to please our patients."– "Wir müssen es unseren Patienten nicht um jeden Preis recht machen." Es lohnt sich für einen englischen Arzt nicht, über das absolut Notwendige hinaus Diagnostik zu treiben oder zu verschreiben. Für jeden registrierten Patienten erhält er nur eine jährliche Kopfpauschale: Für Patienten unter 65 Jahren sind das 14,60 Pfund, für Patienten zwischen 65 und 75 Jahren 19,50 Pfund und für die über 75jährigen 37,50 Pfund. Diese Kopfpauschalen und die Praxis-Grundpauschalen machen ungefähr die Hälfte der Einnahmen aus.


Die Vorsorge lohnt sich für den Arzt
Interessant sind die Extras, mit denen ein GP die andere Hälfte seiner Einnahmen erzielen kann. Er wird finanziell belohnt, wenn er in der Vorsorge und der Gesundheitserziehung aktiv ist. So kann ein Arzt zusätzliche sieben Pfund mit einer Gesundheitsuntersuchung verdienen, auf die jeder Patient jährlich ab dem fünften Lebensjahr ein Anrecht hat. Für Vorsorgemaßnahmen wie Impfungen, Zervixzytologie oder Gesundheitserziehung gibt es ein "target payment", eine ergebnisabhängige Bezahlung. Wenn ein GP bei mehr als 90 Prozent seiner Patienten, die jünger sind als zwei Jahre, die empfohlenen Impfungen vorgenommen hat, erhält er bezogen auf eine durchschnittliche Fallzahl zusätzliche 1 905 Pfund. Erreicht er nur 70 bis 90 Prozent seiner Patienten, sinkt die Bezahlung auf 635 Pfund. Bleibt er unter 70 Prozent, entfällt das "target payment". Die Banks Surgery hat eine Impfquote von 95 Prozent, und beeindruckende 90 Prozent der Patientinnen lassen die empfohlene Zytodiagnostik der Zervix vornehmen. Zum Vergleich: In Deutschland nehmen nur 30 bis 40 Prozent der Frauen diese Vorsorgeuntersuchung wahr.
Um diese hohen Quoten zu erreichen, werden die Patienten mit einer Postkarte an ihre Termine erinnert. Wenn das nichts hilft, macht ein "health visitor" einen Hausbesuch. Dabei handelt es sich meist um Krankenschwestern, die von der Gesundheitsbehörde bezahlt werden. Zu ihren Aufgaben gehört es, die Patienten zu Hause zu besuchen, Gesundheitsberatungen durchzuführen, für die angebotenen Vorsorgeuntersuchungen zu werben und säumige Patienten an ihre Termine zu erinnern. Wenn es sein muß, können sie dabei sehr hartnäckig sein.
Die meisten Allgemeinärzte nehmen regelmäßig an Fortbildungsveranstaltungen teil (postgraduate education). Neben dem fachlichen Interesse lockt sie der finanzielle Anreiz von 2 000 Pfund im Jahr. Dafür müssen sie an mindestens fünf Tagen eine jeweils sechsstündige, für GPs anerkannte Fortbildung besuchen.


Der Hausarzt kommt auch ins Krankenhaus
Mehrmals wöchentlich geht ein Arzt der Banks Surgery nach der Sprechstunde zur Visite in das Community Hospital von Loughborough. Dorthin überweist er Patienten, deren Erkrankungen nicht in einem Akutkrankenhaus behandelt werden müssen, die zugleich aber ein Pflegeheim überfordern würden: eine ältere Patientin mit Aphasie nach einem Schlaganfall erhält dort die nötige Pflege, Krankengymnastik und logopädische Betreuung; ein junger Mann mit Multipler Sklerose, der nicht mehr zu Hause gepflegt werden kann, wird dort solange versorgt, bis ein Platz in einem geeigneten Pflegeheim gefunden ist. Stationsärzte gibt es in einem Community Hospital nicht. Die Patienten werden von ihrem Hausarzt weiterbetreut.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Winfried Stollmaier
Im Mais 6
71636 Ludwigsburg

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