THEMEN DER ZEIT

US-Gesundheitswesen: Obamas Reform bleibt umkämpft

Dtsch Arztebl 2012; 109(3): A-83 / B-79 / C-79

Schmitt-Sausen, Nora

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Noch immer sorgt die Gesundheitsreform von Präsident Barack Obama für Kontroversen. Zurzeit sollen die Bundesstaaten die Grundlagen für die Pflicht zur Versicherung schaffen. Nicht alle sind dazu bereit.

Die Uhr für die US-Bundesstaaten läuft. Bis zum 1. Januar 2014 müssen die Landesregierungen regionale Gesundheitsbörsen entwickelt haben, über die Einzelpersonen, Familien und kleinere Unternehmen Gesundheitspolicen erwerben können. Die „insurance exchanges“ sind das Herzstück der Gesundheitsreform von Präsident Barack Obama. Sie sind Voraussetzung dafür, dass jeder US-Bürger in gut zwei Jahren Zugang zu einer Kran­ken­ver­siche­rung bekommen kann.

Vergleichsmarkt für Policen

Streiter für die Gesundheitsreform: Gegen massiven Widerstand hat Präsident Obama eine Versicherungspflicht durchgesetzt. Foto: dapd
Streiter für die Gesundheitsreform: Gegen massiven Widerstand hat Präsident Obama eine Versicherungspflicht durchgesetzt. Foto: dapd

„Die Gesundheitsbörsen geben den Bürgern mehr Möglichkeiten und machen das Kaufen und Vergleichen von Policen leicht“, betont Ge­sund­heits­mi­nis­terin Kathleen Sebelius. Die dort angebotenen Versicherungspläne werden von staatlicher Stelle zertifiziert. Sie müssen beispielsweise einen Mindeststandard an Leistungen beinhalten. Geringverdienern und Kleinunternehmen steht der Staat bei Abschluss einer Police mit Steuervergünstigungen zur Seite. Ist eine solche Börse zum Stichtag nicht vor Ort etabliert, wird die Zentralregierung in Washington einschreiten. So will sie sicherstellen, dass jeder der 50 Bundesstaaten einen solchen Vergleichsmarkt hat. Bis zu 24 Millionen Amerikaner sollen über die Gesundheitsbörsen Zugang zur Kran­ken­ver­siche­rung bekommen, besagen unabhängige Schätzungen. Bis Ende November hatte die Obama-Regierung mehr als 500 Millionen Dollar für den Aufbau der „insurances exchanges“ an die Bundesstaaten ausgegeben.

Doch die Opposition gegen die Reform bleibt landesweit stark. Einige der Bundesstaaten – vornehmlich republikanisch geführte Länder – verlangsamen den Implementierungsprozess und verweigern Washington die Zusammenarbeit. Kansas wies im Spätsommer gut 30 Millionen Dollar der Obama-Regierung zurück. Das Geld sollte dabei helfen, die Strukturen für die regionale Börse zu schaffen. Der Staat im Mittleren Westen der USA war als Modell auserwählt worden, an dem sich die anderen Bundesstaaten orientieren sollten. Das ebenfalls republikanisch regierte Florida geht einen Sonderweg – losgelöst von Obamas Reform. Bereits im kommenden Jahr will der Ostküstenstaat, der mit 3,8 Millionen unversicherten Bewohnern die dritthöchste Rate von Nichtversicherten hat, eine eigene, ausgedünnte Variante der Gesundheitsbörse starten. Ein Online-Angebot soll es Unternehmen mit weniger als 50 Mitarbeitern ermöglichen, nach Policen für ihre Angestellten zu suchen. Im Unterschied zu Obamas Plänen steht diese Börse Einzelpersonen nicht offen, auch bietet Florida weder Unterstützung für finanzschwache Kleinunternehmer, noch verlangt der Staat Standards für die Policen. Die Teilnahme ist freiwillig und kostenpflichtig. Anstrengungen, die Börse entsprechend den Vorgaben aus Washington anzupassen, gibt es nicht. Für eine Überraschung sorgte unlängst Arizona. Der Südstaat, dessen Regierung die Reform ebenfalls strikt ablehnt, nahm Millionen aus Washington an, um eine Börse zu entwickeln. Die Gründe dafür sind jedoch rein pragmatisch: „Arizona ist der Ansicht, dass es richtiger ist, eine eigene Börse aufzubauen, als es der föderalen Regierung zu erlauben, uns ihr Modell überzustülpen“, heißt es in einer Regierungserklärung.

Reform vor Gericht

Die Republikaner lehnen die Gesundheitsreform inhaltlich strikt ab. Sie setzen außerdem darauf, dass das Oberste Gericht der USA, der Supreme Court, Obamas Jahrhundertgesetz im kommenden Jahr für verfassungswidrig erklärt. 26 Bundesstaaten, darunter Kansas, Florida und Arizona, sind juristisch gegen die Reform vorgegangen. Sie glauben, dass der staatlich verordnete Zwang zur Kran­ken­ver­siche­rung nicht mit der amerikanischen Verfassung vereinbar ist. Nachdem sich der Rechtsstreit monatelang durch die Instanzen des US-Rechtssystems gezogen hatte, hatte die Regierung Obama selbst auf eine schnelle Entscheidung gedrängt, um für rechtliche Klarheit zu sorgen.

Sollten die Richter das Gesetz durchwinken, drängt für die konservativen Landesregierungen die Zeit, um die Strukturen für die Gesundheitsbörsen zu schaffen. Bereits im Januar 2013 müssen die Bundesstaaten Washington konkrete Pläne vorlegen, wie sie die „exchanges“ vor Ort verwirklichen wollen. Der Supreme Court will sein Urteil im Juni 2012 fällen.

Die Idee der Gesundheitsbörsen ist nicht neu. Mit Massachusetts und Utah bieten zwei US-Bundesstaaten ihren Bewohnern diese Möglichkeit bereits seit mehreren Jahren an. Dennoch bemängeln Obamas Kritiker, es fehle an konkreten Vorgaben aus Washington, wie ein solches Vorhaben in den einzelnen Bundesländern umzusetzen sei. Die Regierung betont dagegen ihre Flexibilität. Die Bundesstaaten sollten das Gesetz umsetzen „auf die Art und Weise, wie es für sie funktioniert“, sagt Ministerin Sebelius. Nach Angaben des Ge­sund­heits­mi­nis­teriums haben bislang 13 von 50 US-Bundesstaaten das Errichten der Gesundheitsbörsen gesetzlich verankert.

Viele Bürger profitieren

Vielen US-Bürgern kommt die Reform gut anderthalb Jahre nach ihrer Verabschiedung zugute. Mehr als eine Million bisher unversicherte Amerikaner unter 26 Jahren sind inzwischen über ihre Eltern mitversichert. Nach Regierungsangaben profitierten bislang etwa 20 Millionen Senioren von kostenfreien Präventionsangeboten. Fast 1,8 Millionen ältere Patienten hätten durch die Reform Vergünstigungen auf verschreibungspflichtige Medikamente von im Durchschnitt 530 Dollar erhalten. Versicherer dürfen Kinder mit Vorerkrankungen nicht mehr ablehnen. Die US-Regierung versucht zudem, die Preissteigerungen bei Gesundheitspolicen zu stoppen. Seit September müssen die Versicherer Anstiege von mehr als zehn Prozent vor einer staatlichen Expertenkommission rechtfertigen. Dennoch hat die Reform in der Öffentlichkeit weiter einen schweren Stand. Bei einer Erhebung des Meinungsforschungsinstituts Gallup votierten Mitte November 47 Prozent der befragten Amerikaner dafür, die Reform zu kippen. Lediglich 42 Prozent stellten sich hinter das Gesetz.

Nora Schmitt-Sausen

Der Arbeitgeber entscheidet

Anders als in Deutschland hängt die Gesundheitsversorgung der Amerikaner weitgehend von der Haltung des Arbeitgebers zum Versicherungsschutz ab. Wie sehr amerikanische Arbeitnehmer ihrer Firma ausgeliefert sind, zeigt das Beispiel des Supermarkt-Riesen Wall Mart. Das Unternehmen, größter privater Arbeitgeber in den USA, hatte unlängst angekündigt, künftig keinen Versicherungsschutz mehr für Teilzeitangestellte anzubieten. Ehepartner von Vollbeschäftigten können nicht mehr unter der Police des Wall-Mart-Angestellten mitversichert werden. Viele Festangestellte werden künftig mit höheren Beiträgen zu ihrer Versicherungspolice belastet – etwa Raucher, die höhere Kosten verursachen. Wall Mart begründete diesen Schritt mit den gestiegenen Kosten für die Versicherungspolicen. Das Unternehmen ist mit diesem Vorgehen nicht alleine. Viele Firmen verlangen etwa Rauchern höhere Beitragszahlungen ab. Lediglich 42 Prozent der großen amerikanischen Firmen versichern ihre Teilzeitangestellten. Oft haben diese schlechtere Policen als Vollbeschäftigte.

Vielen Amerikanern droht bei Unterversicherung oder Verlust der Kran­ken­ver­siche­rung im Krankheitsfall der finanzielle Ruin. Die Behandlungskosten sind aus eigener Tasche kaum zu bezahlen. Individuelle Versicherungspolicen, die unabhängig von einem Arbeitgeber abgeschlossen werden, sind kaum zu finanzieren. Das staatliche Hilfsprogramm Medicaid steht bis 2014 nur sozial Schwachen offen. Gering- und Durchschnittsverdiener sind nicht berechtigt, diese Hilfen in Anspruch zu nehmen. Privatinsolvenzen liegen mit einem Prozentsatz von um die 60 Prozent Gesundheitsprobleme zugrunde.

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