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Die Abklärung von Synkopen gehört zu den häufigen Problemen in Notaufnahmen (1). 1,0 bis 1,5 % (2) beziehungsweise bis zu 3 % (3) aller Notaufnahmepatienten kommen wegen einer Synkope zur Aufnahme. Hinter einer Synkope kann sich eine harmlose Orthostase-Reaktion, aber auch eine lebensbedrohliche strukturelle Herzerkrankung verbergen. Nicht immer ist es einfach, die Diagnose zu stellen und damit den richtigen Behandlungspfad einzuschlagen. Aus diesem Grund bleiben circa 40 % aller Synkopen unaufgeklärt.

Die Betreuung von Patienten mit Synkopen ist kostenintensiv. In den USA bespielsweise werden dafür jährlich mehr als zwei Milliarden Dollar ausgegeben (4), aktuelle Zahlen für Deutschland liegen nicht vor.

Strukturqualität in Notaufnahmen

Die zentrale Frage für den Arzt in der Notaufnahme ist zunächst: Muss ich den Patienten bei Verdacht auf eine schwerwiegende Synkopenursache stationär aufnehmen oder kann ich ihn – nach Diagnose einer eher harmlosen Ursache – wieder nach Hause entlassen (5)? Die Beantwortung dieser Frage ist die Domäne des Notaufnahmearztes, vorausgesetzt er besitzt ausreichende klinische Erfahrung und geht bei der Abklärung nach einem standardisierten und validierten Konzept vor (2, 6). Für die Behandlung der stationär aufgenommenen Synkopenpatienten übernimmt dann allerdings der weiterbetreuende Internist, Kardiologe oder Neurologe die Verantwortung.

Zweifellos nimmt der Notaufnahmearzt bei der Initial-Betreuung der Synkopenpatienten eine verantwortungsvolle Schlüsselrolle ein. Wie gut lässt sich diese Aufgabe eigentlich meistern? Einiges erfahren wir darüber in dem Beitrag von Güldner et al. (7) in der vorliegenden Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts. Die Autoren schildern die Ergebnisse einer monozentrischen, retrospektiven Analyse der Daten von 440 konsekutiven Patienten mit Synkope aus einer Gesamtpopulation von 28 477 Patienten, die sie in der Zeit vom 15. 5. 2009 bis 30. 9. 2009 in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg betreut haben. Erstmalig erhalten wir Daten zur Versorgung eines großen, nicht selektierten Kollektivs von Synkopenpatienten einer Notaufnahme eines großen deutschen Klinikums. Wir erfahren, dass Synkopenpatienten etwa 1,5 % der Patienten einer Notaufnahme ausmachen, dass sie im Mittel 62 Jahre alt sind und jeder Fünfte eine ausgeprägte Komorbidität aufweist. Wir erfahren weiterhin, dass nur 20 % der Patienten in die ambulante Weiterbetreuung entlassen werden können und 50 % fachspezifisch stationär aufgenommen werden müssen – was für den hohen Krankheitsschweregrad dieser Patienten spricht. Insofern wundert es nicht, dass in einem hohen Prozentsatz – bei jedem fünften Patienten – in einem Zeitraum von 30 Tagen Synkopen-relevante Endpunkte auftreten wie

  • Herzinfarkt
  • Schrittmacher-/Implantable Cardioverter-Defibrillator(ICD)-Implantation
  • Bluttransfusion
  • Schlaganfall
  • schwere Infektion und
  • andere lebensbedrohliche Zustände.

Besitzen die deutschen Notaufnahmen eine adäquate Strukturqualität, um die Synkopenpatienten effektiv zu versorgen? In Bezug auf die Geräte kann die Frage bejaht werden, zumindest für große Notaufnahme-Einheiten wie die in Nürnberg. Hinsichtlich der Personalausstattung muss dies wahrscheinlich häufiger hinterfragt werden, ebenso wie für die qualifizierte Ausbildung des ärztlichen und pflegerischen Personals (2, 6). Das Team um Prof. Christ (7) wünscht sich zu Recht die verstärkte Anwendung evidenzbasierter Handlungsanweisungen (2, 46), wie sie zum Beispiel bei einer zertifizierten Chest Pain Unit zur Betreuung der Patienten mit akutem Koronarsyndrom Standard sind (8). Das systematisch ausgewertete 12-Ableitungs-EKG spielt hierbei mit einer Sensitivität von 86 %, einer Spezifität von 70 % und einem negativen prädiktiven Wert von 99 % eine besonders wichtige Rolle (9). Ob zur Betreuungsoptimierung von Synkopenpatienten tatsächlich spezialisierte „Synkopeneinheiten“ als Beobachtungsstationen sinnvoll wären (7), sei dahingestellt.

Interaktion in Synkopennetzwerken

Unbefriedigend ist der hohe Anteil der auch nach Diagnostik weiterhin unklaren Synkopen, er beträgt in der vorliegenden Studie (7) 45 % und liegt damit etwas höher als der Wert von 29 % einer internationalen Meta-Analyse (3). Ein Fortschritt scheint hier generell nur durch eine bessere Interaktion von Prähospital- und Krankenhausmedizin möglich, sowohl bei der Patientenbetreuung als auch bei der Synkopenforschung. Auf jeden Fall wünschenswert wäre hier eine enge Vernetzung der Notaufnahme mit den Krankenhausabteilungen, die die Weiterbehandlung der Synkopenpatienten nach stationärer Aufnahme übernehmen. Und mindestens ebenso wichtig, aber derzeit noch seltener realisiert, wäre die Vernetzung des ambulanten und stationären Bereichs in sogenannten Synkopennetzwerken, die sich eine rasche Synkopenabklärung durch adäquate Einbeziehung von Praxen und Krankenhäusern mit optimierter Logistik und Zusammenarbeit zum Ziel gesetzt haben (10). So hat zum Beispiel das lokale Synkopennetzwerk in Halle (Saale) bei den beteiligten niedergelassenen und Krankenhausärzten eine hohe Akzeptanz.

Prospektive multizentrische Studien wichtig

Dem Team um Prof. Christ aus Nürnberg ist für seine ausgezeichnete Untersuchung als wichtiger Beitrag der Versorgungsforschung zu danken, auch wenn es – bei aller Wertschätzung – „nur“ eine retrospektive monozentrische Studie ist. Man würde es der notfallmedizinischen Forschung in Deutschland wünschen, dass sie häufiger den Sprung zu prospektiven multizentrischen Forschungsaktivitäten schaffen würde, was nicht nur valide Forschungsergebnisse im Sinne der evidenzbasierten Versorgungsforschung generieren, sondern auch zu einer Steigerung der Prozessqualität auf der Notaufnahme beitragen könnte. Die vorgestellte Studie (7) wäre ein ausgezeichneter Nucleus für ein solches Vorgehen auf dem Gebiet der Synkopenforschung. Vielleicht ließe sich dann auch ein Aspekt mit einbeziehen, der häufig in den Hintergrund gedrängt oder negiert wird: die Ängste des Synkopenpatienten vor einem Rezidiv – insbesondere bei unklarer Synkope – und die daraus resultierende krankheitsbedingte Beeinträchtigung der Lebensqualität. Die Notfallmedizin würde sich damit einem für den Patienten wichtigen Thema zuwenden, was leider in der Hektik häufig zu kurz kommt, aber eigentlich nicht zu kurz kommen muss. Auch Angst kann man mit einer Angstskala bei wenig Zeitaufwand in der Notaufnahme messen.

Interessenkonflikt
Prof. Werdan erhielt Honorare für Berater- und Gutachtertätgikeiten von den Firmen Abbott, Baxter, Biotest, Datascope und Servier. Kongress- und Reisekosten wurden ihm erstattet von den Firmen Sanofi-Aventis und Servier. Er bekam Vortragshonorare von den Firmen Biotest, Datascope, Maquet, Novartis, Roche, Servier und Sanofi-Aventis.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Karl Werdan
Universitätsklinikum Halle (Saale), Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III
Ernst-Grube-Straße 40
06120 Halle (Saale)
karl.werdan@uk.halle.de

The Investigation of Syncope—Strengths and Weaknesses of Emergency Medicine

Zitierweise
Werdan K: The investigation of syncope—strengths and weaknesses
of emergency medicine. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 56–7.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0056

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Dormann H, Diesch K, Ganslandt T, Hahn EG: Numerical parameters and quality indicators in a medical emergency department. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(15): 261–7. MEDLINE
2.
Sheldon RS, Morillo CA, Krahn AD, et al.: Standardized approaches to the investigation of syncope: Canadian Cardiovascular Society Position Paper. Can J Cardiol 2011; 27: 246–53. CrossRef MEDLINE
3.
D’Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Reed MJ, et al.: Incidence, etiology and predictors of adverse outcomes in 43,315 patients presenting to the Emergency Department with syncope: An international meta-analysis. Int J Cardiol 2011; (Epub ahead of print). MEDLINE
4.
Daccarett M, Jetter TL, Wasmund SL, Brignole M, Hamdan MH: Syncope in the emergency department: comparison of standardized admission criteria with clinical practice. Europace 2011; 13: 1632–8. CrossRef MEDLINE
5.
Grossman SA, Bar J, Fischer C, et al.: Reducing admissions utilizing the boston syncope criteria. J Emerg Med 2011; (Epub ahead of print). CrossRef MEDLINE
6.
Schmidt H, Werdan K: Synkope und Schwindel. In: Madler C, Jauch K-W, Werdan K, Siegrist J, Pajonk F-G (eds.): Akutmedizin – Die ersten 24 Stunden – Das NAW-Buch. München: Urban & Fischer 2009; 539–54.
7.
Güldner S, Langada V, Popp S, Heppner HJ, Mang H, Christ M:
Patients with syncope in a German emergency department: description of patients and processes. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 58–65. VOLLTEXT
8.
Breuckmann F, Post F, Giannitsis P, et al.: Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“. Der Kardiologe 2008; 2: 389–94. CrossRef
9.
Quinn J, McDermott D: Electrocardiogram findings in emergency department patients with syncope. Acad Emergency Med 2011; 18: 714–8. CrossRef MEDLINE
10.
Vanbrabant P, Gillet JB, Buntinx F, Bartholomeeusen S, Aertgeerts B: Incidence and outcome of first syncope in primary care: A retrospective cohort study. BMC Family Practice 2011; 12: 102. CrossRef MEDLINE
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Halle (Saale): Prof. Dr. med. Werdan
1.Dormann H, Diesch K, Ganslandt T, Hahn EG: Numerical parameters and quality indicators in a medical emergency department. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(15): 261–7. MEDLINE
2.Sheldon RS, Morillo CA, Krahn AD, et al.: Standardized approaches to the investigation of syncope: Canadian Cardiovascular Society Position Paper. Can J Cardiol 2011; 27: 246–53. CrossRef MEDLINE
3.D’Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Reed MJ, et al.: Incidence, etiology and predictors of adverse outcomes in 43,315 patients presenting to the Emergency Department with syncope: An international meta-analysis. Int J Cardiol 2011; (Epub ahead of print). MEDLINE
4.Daccarett M, Jetter TL, Wasmund SL, Brignole M, Hamdan MH: Syncope in the emergency department: comparison of standardized admission criteria with clinical practice. Europace 2011; 13: 1632–8. CrossRef MEDLINE
5.Grossman SA, Bar J, Fischer C, et al.: Reducing admissions utilizing the boston syncope criteria. J Emerg Med 2011; (Epub ahead of print). CrossRef MEDLINE
6.Schmidt H, Werdan K: Synkope und Schwindel. In: Madler C, Jauch K-W, Werdan K, Siegrist J, Pajonk F-G (eds.): Akutmedizin – Die ersten 24 Stunden – Das NAW-Buch. München: Urban & Fischer 2009; 539–54.
7.Güldner S, Langada V, Popp S, Heppner HJ, Mang H, Christ M:
Patients with syncope in a German emergency department: description of patients and processes. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 58–65. VOLLTEXT
8. Breuckmann F, Post F, Giannitsis P, et al.: Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“. Der Kardiologe 2008; 2: 389–94. CrossRef
9.Quinn J, McDermott D: Electrocardiogram findings in emergency department patients with syncope. Acad Emergency Med 2011; 18: 714–8. CrossRef MEDLINE
10.Vanbrabant P, Gillet JB, Buntinx F, Bartholomeeusen S, Aertgeerts B: Incidence and outcome of first syncope in primary care: A retrospective cohort study. BMC Family Practice 2011; 12: 102. CrossRef MEDLINE

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