ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2012Patienten mit Synkope in einer deutschen Notaufnahme
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Hintergrund: Die Studie evaluiert Charakteristika und Ressourcenverbrauch von Notfallpatienten mit Synkope in Deutschland.

Methode: Monozentrische, retrospektive Analyse konsekutiver Patienten mit Synkope in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg.

Ergebnisse: 440 von 28 477 Patienten (1,5 %) stellten sich im Zeitraum vom 15. 5.–30. 9. 2009 aufgrund einer Synkope vor (Alter 62 ± 20 Jahre; 50,4 % weiblich; 43,4 % > 70 Jahre; 11,8 % mit kardialer und 4,8 % mit neurologischer Synkope; 18,2 % der Patienten mit > 2 Komorbiditäten). 20,7 % der Patienten wurden in die ambulante Weiterbetreuung entlassen, 14,1 % auf der Notaufnahmestation kurzstationär und 56,6 % fachspezifisch stationär aufgenommen. 8,6 % der Patienten verließen die Notaufnahme gegen ärztlichen Rat. Bei allen Patienten wurden Anamnese, körperliche Untersuchung und ein 12-Kanal-EKG (36,4 % pathologisch), sowie bei 99,5 % eine Blutentnahme durchgeführt (5,9 % mit Hyponatriämie < 130 mmol/L, 5,3 % mit Kreatinin > 2mg/dL). Technisch aufwendige Untersuchungen, wie zum Beispiel die kraniale Computertomographie (n = 129), wurden häufig verordnet, weisen aber nur eine geringe diagnostische Aussagekraft auf (3,1 % pathologisch). Bei 27 % der Patienten wurde ein neurovaskulärer Doppler durchgeführt, der bei 6,7 % pathologisch war (14,5 % der Patienten erhielten einen Orthostasetest [26,6 % pathologisch]).

Schlussfolgerung: Patienten mit Synkope weisen überwiegend ein hohes Alter sowie mehrere Komorbiditäten auf. Die Veranlassung von technisch aufwendigen Untersuchungen mit geringer diagnostischer Aussagekraft hinsichtlich der Synkopenabklärung bindet Ressourcen. Die Einführung von standardisierten Handlungsanweisungen könnte unterstützend sein.

LNSLNS

Die Synkope ist ein vorübergehender Bewusstseinsverlust bei globaler zerebraler Minderperfusion und meist mit einem Verlust des Muskeltonus assoziiert (1, 2). Eine Synkope tritt üblicherweise plötzlich auf, ist von kurzer Dauer und durch eine spontane und vollständige Erholung charakterisiert (2). Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope haben eine ähnliche Pathophysiologie und Prognose (3). Daher wird im Folgenden der Begriff „Synkope“ für beide Ausprägungsformen verwendet.

Patienten mit einer kardialen oder zerebrovaskulären Synkope stellen eine Hochrisikopopulation dar und weisen eine eingeschränkte Prognose auf, während der Verlauf bei einer vasovagalen Synkope günstig ist (4). Diese aus der epidemiologischen Sichtweise einer Populationsstudie abgeleitete Aussage, die auch in den Leitlinien betont wird (2), kann nicht uneingeschränkt auf die Notaufnahme übertragen werden: So muss der mit Synkopenpatienten konfrontierte Notaufnahmearzt nicht nur klären, welche Ursache der Synkope zugrunde liegt, sondern ob der betroffene Patient unabhängig vom Ereignis und der Art der Synkope aufgrund von Komorbiditäten hospitalisiert werden muss (5, 6). Die von dieser Risikoabschätzung abhängige Entscheidung, welche weitergehenden Untersuchungen notwendig sind, ist komplex und wurde bisher in Deutschland unzureichend analysiert.

Etwa 1–3 % der Patienten, die sich in Notaufnahmen vorstellen, weisen das Leitsymptom „Synkope“ auf (2). Ob bei Vorliegen einer Synkope eine Notaufnahme aufgesucht wird, hängt ab vom:

  • subjektiven Empfinden des Patienten
  • seinen Angehörigen
  • dem primär versorgenden Arzt.

Aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes und den damit verbundenen diagnostischen Schwierigkeiten werden zahlreiche diagnostische Untersuchungen durchgeführt, die weder klinisch effektiv noch ökonomisch vertretbar sind (7).

Die unterschiedliche Struktur nationaler Gesundheitssysteme erlaubt nur eine eingeschränkte Übertragung von Studienergebnissen auf Prozessabläufe bei der Synkopenabklärung in deutschen Notaufnahmen. Nach einer systematischen Literaturrecherche fanden sich keine aktuellen Daten zur Diagnostik und Versorgung von Notfallpatienten mit Synkopen in Deutschland. Ziel der Erhebung ist es, die Population der Synkopenpatienten, die in der Notaufnahme eines städtischen Großklinikums behandelt wird, zu beschreiben und die von der Notaufnahme angestoßenen diagnostischen Prozesse zu analysieren und zu bewerten.

Methoden

Patienten, Studiendesign

Diese Studie erfolgte in der Notaufnahme eines städtischen Krankenhauses der Maximalversorgung (circa 75 000 Notfallpatienten/Jahr). Im Krankenhausinformationssystem wurden alle Patienten mit Synkope identifiziert, die zwischen dem 15. Mai 2009 und 30. September 2009 aufgenommen wurden. Eine Datenbankabfrage aller Fälle mit der Aufnahme- und/oder Entlassungsdiagnose „Synkope und Kollaps“ (R55, ICD-10-GM Version 2009) wurde ergänzt durch eine manuelle Recherche der Vorstellungsgründe in der Notaufnahme während des Untersuchungszeitraumes. Es wurden nur Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope eingeschlossen (2). Unvollständig dokumentierte Fälle wurden ausgeschlossen (eGrafik).

Analyse von Patienten, die sich im Untersuchungszeitraum in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg wegen des Leitsymptoms Synkope beziehungsweise Beinahe- Synkope vorgestellt haben.
eGrafik
Analyse von Patienten, die sich im Untersuchungszeitraum in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg wegen des Leitsymptoms Synkope beziehungsweise Beinahe- Synkope vorgestellt haben.
Die Auswahl der Untersuchungsvariablen richtete sich nach Empfehlungen (2, 7, 8). Begleiterkrankungen wurden mit dem Charlson-Komorbiditäts-Index charakterisiert (5, 9).

Endpunkte, diagnostische Ressourcen

Klinische Endpunkte

Neben der Charakterisierung des sich in der Notaufnahme vorstellenden Patientenkollektivs sollten die innerhalb von 30 Tagen nach Indexvorstellung auftretenden klinischen Endpunkte der identifizierten Patienten quantifiziert werden (Notwendigkeit invasiver Interventionen beziehungsweise schwerwiegender unerwünschter Ereignisse [8, 10, 11]).

„Invasive Interventionen“ waren eine Implantation eines Schrittmachers oder Defibrillators, eine perkutane Koronarintervention, Operationen, Bluttransfusionen, kardiopulmonale Reanimationen, die Veränderung der antiarrhythmischen Therapie, Endoskopien mit Intervention oder die Korrektur einer Karotisstenose. Als schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wurden plötzlicher Herztod, Lungenembolie, Schlaganfall, schwere Infektion oder Sepsis, schwere Elektrolytstörungen, Nierenfunktionsstörungen, ventrikuläre oder atriale Arrhythmien, intrakranielle Blutungen, Anämien, Herzinfarkte oder lebensbedrohliche Nebeneffekte der Synkope wie Schädelfrakturen oder Frakturen der langen Knochen sowie Wiederaufnahmen wegen Synkope innerhalb von 30 Tagen festgelegt.

Diagnostische Tests

Es wurden folgende diagnostische Tests analysiert:

  • laborchemische Untersuchung des Blutes bei Aufnahme
  • 12-Kanal Elektrokardiogramm (EKG)
  • Orthostase-Test (8, 10, 11)
  • EKG-Monitoring beziehungsweise Langzeit-EKG
  • Echokardiographie
  • Elektroenzephalographie (EEG)
  • konventionelles Röntgenbild des Thorax
  • Computertomogramm des Schädels (CCT)
  • andere CT-Untersuchungen
  • Kernspintomographie und
  • Duplexuntersuchung der hirnversorgenden Gefäße.

Als „pathologisch“ wurden Testergebnisse definiert, die klinisch relevante Abweichungen vom Normalbefund aufwiesen (7): Für apparative Untersuchungen wurde der Befund nur dann als pathologisch gewertet, wenn das Testergebnis pathologisch war und eine klinische Relevanz für die weitere Behandlung der Synkope vorlag (eTabelle).

Definitionen von Testresultaten, welche als pathologisch im Hinblick auf die Entscheidung zur stationären Aufnahme beziehungsweise Synkope gewertet wurden
eTabelle
Definitionen von Testresultaten, welche als pathologisch im Hinblick auf die Entscheidung zur stationären Aufnahme beziehungsweise Synkope gewertet wurden

Statistische Analyse

Die erhobenen Daten sind als Häufigkeiten, Mittelwerte und Standardabweichung, 95-%-Konfidenzintervalle, beziehungsweise Median mit Interquartilenabstand dargestellt. Zum Test auf Normalverteilung wurde der Shapiro-Wilk-Test verwendet, normalverteilte Daten wurden mit dem Student-t-Test für unverbundene Stichproben, nicht-normalverteilte Daten mit nichtparametrischen Tests verglichen (Kruskal-Wallis-Analyse, U-Test).

Für kategorielle Daten wurde der Chi-Quadrat-Test angewandt. Die dargestellten p-Werte dienen zur Sichtbarmachung von Unterschieden zwischen den post-hoc definierten Gruppen, sind nicht nach Bonferroni korrigiert und nicht als Signifikanztests im engeren Sinne zu verstehen.

Die statistischen Tests wurden mit dem Softwarepaket „R“ (R Foundation for Statistical Computing, Version 2.11.0) beziehungsweise dem Softwarepaket SPSS Version 16 (IBM, München) durchgeführt.

Ergebnisse

Im Untersuchungszeitraum kamen 28 477 Patienten in die Notaufnahme, wovon 297 Patienten einen epileptischen Anfall hatten. Bei 440 Patienten wurde eine Synkope dokumentiert (1,5 %; eGrafik). 49,5 % dieser Synkopenpatienten waren Männer, 43,4 % der Patienten waren älter als 70 und 19,8 % älter als 80 Jahre (Tabelle 1).

Charakteristika von Patienten mit Synkope, die sich in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg vorgestellt haben
Tabelle 1
Charakteristika von Patienten mit Synkope, die sich in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg vorgestellt haben
Vorliegende Komorbiditäten beziehungsweise pathologische Untersuchungsergebnisse sind in den Tabellen 1 und 2 aufgeführt. 201 Patienten (45,7 %) wurden von einem Notarzt in das Krankenhaus eingewiesen, während 70 Patienten (15,9 %) von einem niedergelassenen Fach- oder Allgemeinarzt eingewiesen wurden. 169 Patienten (38,4 %) waren Selbstvorsteller. Die Synkopenarten sind in Tabelle 3 dargestellt.

Einteilung der Synkopenursachen auf Basis der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie mit der im lokalen Kollektiv gefundenen Altersverteilung sowie den entsprechenden Komorbiditäten
Tabelle 3
Einteilung der Synkopenursachen auf Basis der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie mit der im lokalen Kollektiv gefundenen Altersverteilung sowie den entsprechenden Komorbiditäten

Klinische Endpunkte

Bei 89 von 440 Patienten (20,2 %) kam es innerhalb von 30 Tagen zu einem unerwünschten Ereignis (Tabelle 4). Bei 12 Patienten (13,5 %) wurde aufgrund einer bradykarden Rhythmusstörung die Indikation zur Schrittmacherimplantation gestellt, 5 Patienten (5,6 %) hatten einen akuten Myokardinfarkt und bei 35 Patienten (39,3 %) lag ein anderes kardiales Ereignis vor. Nicht-kardiale Endpunkte sind in Tabelle 4 dargestellt. Fünf Patienten wurden aufgrund einer erneuten Synkope vorstellig, davon hatten drei ein akutes Nierenversagen und zwei ein fortgeschrittenes Tumorleiden. 29 von 89 der Patienten mit klinischem Endpunkt hatten eine unklare Synkope (32,6 %), während nur 61 von 351 Patienten ohne Endpunkt eine unklare Synkope aufwiesen (17,4 %; p < 0,001).

Verweildauer und Disposition

91 von 440 Patienten (20,7 %) wurden nach der Behandlung in der Notaufnahme direkt entlassen. Von den 349 (79,3 %) stationär aufgenommenen Patienten wurden 62 (17,8 %) in einer der Notaufnahme angeschlossenen Beobachtungsstation betreut, während 249 Patienten (71,3 %) von verschiedenen Fachabteilungen stationär weiterversorgt wurden. 38 (10,9 %) der für die Aufnahme bestimmten Patienten verließen die Notaufnahme gegen ärztlichen Rat. 34 Notfallpatienten, die sich primär wegen Verletzungen bei Synkope vorstellten (7,7 %), wurden in 17,7 % der Fälle ambulant weiterversorgt, in 8,8 % auf der Beobachtungsstation und in 73,5 % der Fälle stationär weiterversorgt. In Grafik 1 sind die Entlassungsarten des untersuchten Kollektivs (Grafik 1a) und die Komorbiditäten der betroffenen Patienten (Grafik 1b) altersabhängig dargestellt. Der mediane Charlson-Komorbiditätsindex der Patienten auf der Beobachtungsstation war signifikant niedriger als auf den Fachabteilungen (0 versus 1; p < 0,001), ebenso das mediane effektive Relativgewicht der abgerechneten Fallpauschalen (0,21 [IQR 0,37] versus 0,58 [IQR 0,27], p < 0,001).

Altersabhängige Verteilung der Synkopenpatienten
Grafik 1
Altersabhängige Verteilung der Synkopenpatienten

Diagnostische Prozesse

In der Notaufnahme wurden bei nahezu allen Synkopenpatienten Vitalparameter (Blutdruck 99,8 %, Herzfrequenz 99,5 %, Atemfrequenz 88,2 % und Sauerstoffsättigung 96,6 %) bestimmt. Des Weiteren wurden eine Laboruntersuchung mit Blutbild (99,3 %) sowie eine Anamnese und klinische Untersuchung durchgeführt. Bei 75,5 % der Patienten wurden darüber hinaus Troponin T bestimmt. Hierbei wurde in 7,2 % der Fälle Abweichungen vom Referenzbereich festgestellt (Tabelle 2). Bei allen Patienten wurde ein 12-Kanal-EKG (36,4 % pathologisch), bei 14,5 % der Patienten ein Orthostasetest und bei 36,1 % der Patienten eine Röntgenuntersuchung des Thorax durchgeführt. Die Befunde waren bei 36,4 %, 26,6 % und 13,2 % der untersuchten Patienten pathologisch auffällig. Bei 175 Patienten (39,8 %) wurde ein Echokardiogramm durchgeführt, das in 12,6 % der Fälle relevante Pathologien aufwies. Weitere Ergebnisse können der Tabelle 2 entnommen werden.

Anteil pathologischer Befunde bei den insgesamt am betrachteten Kollektiv durchgeführten Untersuchungen
Tabelle 2
Anteil pathologischer Befunde bei den insgesamt am betrachteten Kollektiv durchgeführten Untersuchungen

In Grafik 2 sind weitere, aufwendigere und mit dem Operationen- und Prozeduren-Schlüssel (OPS) kodierbare, diagnostische Maßnahmen dargestellt. Bei 129 der 440 Patienten (29,3 %) wurde ein natives Computertomogramm des Schädels durchgeführt, das bei vier Patienten (3,1 %) pathologische Auffälligkeiten aufwies. Eine Elektroenzephalographie wurde bei 10,7 %, eine Koronarangiographie bei 5 %, und eine elektrophysiologische Untersuchung bei 1,1 % der Patienten durchgeführt (Grafik 2a). Der Anteil pathologischer Untersuchungsbefunde ist der Grafik 2b zu entnehmen.

Apparative Untersuchungen bei Patienten im Kollektiv
Grafik 2
Apparative Untersuchungen bei Patienten im Kollektiv

Diskussion

Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope sind aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes eine Herausforderung für die ärztliche Erstbeurteilung (2, 12).

Die Hauptergebnisse dieser retrospektiven Analyse von Synkopenpatienten sind:

  • Synkope ist ein häufiger Grund, die Notaufnahme einer Klinik aufzusuchen. 20,7 % der Patienten werden in die ambulante Weiterbetreuung entlassen und 79,3 % stationär aufgenommen.
  • Ältere Patienten machen einen Großteil der stationär aufgenommenen Patienten mit Synkope aus und weisen gegenüber jüngeren Patienten eine höhere Komorbidität auf.
  • Etwa 20 % der Patienten erreichen einen Synkopen-relevanten Endpunkt innerhalb von 30 Tagen nach Indexvorstellung. Neben kardialen Synkopen spielen Synkopen-unabhängige Komorbiditäten wie Nebenwirkungen von Medikamenten, schwere Infektionen, sowie Hypovolämie beziehungsweise Hämorrhagie eine relevante Rolle.
  • Die empfohlene Basisdiagnostik wird in der Notaufnahme bei nahezu allen Patienten durchgeführt. Während jedoch einfache Untersuchungen mit hoher diagnostischer Effektivität, wie zum Beispiel ein Orthostase-Test, eher selten veranlasst werden, werden technisch aufwendigere Maßnahmen mit geringer diagnostischer Effektivität in Bezug auf Synkopenabklärung, wie zum Beispiel die Duplexuntersuchung der hirnversorgenden Gefäße, Langzeit-EKG oder ein CCT, häufig durchgeführt, was das Kosten-Nutzen-Verhältnis dieser Leistungen für die diagnostische Abklärung von Synkopenpatienten verschlechtert.

Häufigkeit stationärer Aufnahme, Komorbiditäten

Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass etwa 25 bis 63 % der Patienten, die sich wegen Synkope in einer Notaufnahme vorstellen, stationär aufgenommen werden (13, 14). Die hohe Aufnahmerate in der vorliegenden Studie liegt möglicherweise in einer diagnostischen Unsicherheit bei der Synkopenabklärung oder ist auf eine unzureichende Orientierung an Leitlinien zurückzuführen (13). Die Analyse der Autoren zeigt, dass sich die Kohorte überwiegend aus älteren Patienten zusammensetzt und insbesondere ältere Patienten mit Synkope stationär aufgenommen werden. Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine US-amerikanische Gruppe (15). Die hohe stationäre Aufnahmerate bei älteren Patienten in der Klinik der Autoren lässt sich deshalb durch behandlungsbedürftige Komorbiditäten erklären, wie zum Beispiel der hohe Anteil von Patienten mit relevanter Hyponatriämie beziehungsweise Nierenfunktionseinschränkung bestätigt. Fehlende Angaben zu vorliegenden Komorbiditäten machen die Interpretation anderer Studien schwierig (11, 1618). Möglicherweise stellen sich in einer deutschen Notaufnahme vermehrt Patienten mit relevanten Komorbiditäten vor, was auf eine gut funktionierende, duale Versorgungsstruktur in Deutschland hinweisen könnte.

Das hohe Risiko für das Auftreten unerwünschter Ereignisse bei multimorbiden Patienten mit Synkope unterstützt die vorangegangene Argumentation (5): Möglicherweise ist das Symptom „Synkope“ bei älteren Patienten als Indikator für eine schwerwiegende, zugrundeliegende Grunderkrankung zu werten und damit als Signal für die Krankenhauseinweisung zu interpretieren. Nicht die Synkope per se, sondern die zugrunde liegende Komorbidität erklärt die Notwendigkeit der Hospitalisierung (19).

Diagnostische Tests bei Synkope

Die in Leitlinien empfohlene Basisdiagnostik (Anamnese, körperliche Untersuchung, Durchführung eines 12-Kanal-EKGs und Laboranalytik) wird bei nahezu allen Synkopenpatienten durchgeführt (2). Es werden zusätzlich technisch aufwendige Untersuchungen mit niedriger diagnostischer Effektivität veranlasst. Aktuelle Publikationen bestätigen, dass bei der Synkopenabklärung offensichtlich viele diagnostische Tests durchgeführt werden und die scheinbar unreflektierte Verwendung dieser Untersuchungen wenig beiträgt, die Anzahl relevanter Befunde zu steigern (7). Von Mendu et al. wurde vorgeschlagen, die Kosten der eingesetzten Diagnostik mit deren Effektivität zur Auffindung einer Diagnose oder zur Beeinflussung des weiteren Managements der Patienten zu verrechnen (7). Die daraus abgeleitete medizinökonomische Kenngröße wird als „medizinische Kosten“ oder als „Kosten pro auffälliger Diagnose“ definiert. Untersuchungen, die von den Leitlinien nicht empfohlen werden und auch in unserer Studie eine geringe diagnostische Effektivität aufwiesen, sind deshalb durch sehr hohe Kosten pro auffällige Diagnose charakterisiert (zum Beispiel CCT, EEG, neurovaskuläre Doppleruntersuchung etc.). Wenn Patienten mit Synkope nicht systematisch abgeklärt werden, führt dies zusätzlich zu einer Belastung der entsprechenden Funktionsabteilungen.

Eine zielgerichtete, aus Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund abgeleitete Diagnostik ist wünschenswert (20). Wenn in der Notaufnahme aufwendige Untersuchungen nur bei richtungsweisenden Befunden (zum Beispiel fokal neurologische Ausfälle, Kopfschmerz, etc.) erfolgen, führt dies zu einer Reduktion der CCT-Untersuchungen um über 50 % (21). In ähnlicher Weise kann die Zahl der neurovaskulären Doppleruntersuchungen bei Synkopenpatienten durch an Symptomen beziehungsweise Befunden orientierte Veranlassung reduziert werden (22). Die eher seltene Durchführung eines Orthostasetests im lokalen Kollektiv ist vermutlich auf die mangelnde Sensibilität der Mitarbeiter für die Effektivität des Tests zurückzuführen. Möglicherweise ist die Reduzierung bestehender Überdiagnostik einerseits und die häufigere Durchführung eines Orthostasetests andererseits nur mit einer strengeren Indikationsstellung im Rahmen einer spezialisierten „Synkopeneinheit“ möglich, die zum Beispiel als Beobachtungsstation einer Notaufnahme zugeordnet sein kann (23). Die Einführung klinikinterner Leitlinien und Arbeitsanweisungen veränderten in einer US-amerikanischen Analyse das diagnostische Verhalten der in der Notaufnahme tätigen Notfallmediziner wenig, was auf die Komplexität des Krankheitsbildes Synkope hinweist (24). Die Einführung von evidenzbasierten Entscheidungshilfen bei der Abklärung von relevanten intrakraniellen Blutungen kann auch zu einem häufigeren Einsatz nativer CCT-Untersuchung bei leichtem Schädelhirntrauma führen (25).

Aktuelle Leitlinien zur Abklärung einer Synkope empfehlen die Durchführung einer Hämoglobin- und Blutzuckermessung (2). Tatsächlich wurden in unserer Kohorte weitere Laboruntersuchungen (zum Beispiel Troponin T, D-Dimer, Gerinnungslabor) veranlasst, die eine niedrige diagnostische Effektivität aufweisen. Die Analyse der Autoren zeigt jedoch auch, dass ein hoher Anteil unserer Patienten eine eingeschränkte Nierenfunktion beziehungsweise eine klinisch relevante Hyponatriämie aufweist. Dies könnte auf einer Selektion schwerer erkrankter Patienten in deutschen Notaufnahmen beruhen, weshalb sich internationale Empfehlungen zur Basisdiagnostik der Synkope nur eingeschränkt auf die Versorgung von Patienten in Deutschland übertragen lassen.

Limitationen der Untersuchung

In der vorliegenden Untersuchung können erstmalig für Deutschland Daten zur Versorgung eines großen, nicht selektierten Kollektivs von Synkopenpatienten in einer Notaufnahme präsentiert werden. Da die publizierten Untersuchungen aufgrund der unterschiedlichen Darstellung der Daten uneinheitlich sind und aus Deutschland keine aktuellen Daten vorliegen, sind jedoch Vergleiche zwischen den Studien nur eingeschränkt möglich und erschweren die Interpretation der Daten.

Der hohe Anteil von Synkopen unklarer Ätiologie ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass im Rahmen der retrospektiven Analyse die anamnestischen Angaben unzureichend beurteilt werden konnten. Eine prospektive Erfassung hätte vermutlich eine genauere Differenzierung ermöglicht. Die hohe Rate unklarer Synkopen wird auch in der klinischen Praxis und in zahlreichen Publikationen beschrieben und stellt eine Einschränkung in der Interpretation der vorliegenden Daten dar.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

In der Notaufnahme eines Großklinikums werden knapp 80 % der Patienten mit Synkope stationär aufgenommen, wovon etwa 20 % der Patienten kurzstationär innerhalb der Notaufnahmestation evaluiert werden. Rund 20 % der Patienten werden direkt in die ambulante Weiterversorgung entlassen. Die hohe stationäre Aufnahmerate ist vermutlich auf den im Vergleich zu anderen Studienkollektiven höheren Anteil von multimorbiden beziehungsweise älteren Patienten zurückzuführen. Eine leitlinienkonforme Basisdiagnostik wird bei nahezu allen Synkopenpatienten in der Notaufnahme durchgeführt. Die Veranlassung von ungezielten, diagnostischen Tests mit einer niedrigen diagnostischen Aussagekraft führt jedoch zu einer hohen Ressourcennutzung und unnötigen Kosten. Die Einführung von Arbeitsanweisungen oder Checklisten zur Unterstützung einer zielgerichteten und vollständigen Anamnese könnte eine leitlinienkonforme Nutzung der apparativen Diagnostik fördern und den Versorgungsprozess bei Synkopenpatienten verbessern. Die Erfassung von relevanten Indikatoren dürfte zu einer Transparenz des „eigenen diagnostischen Handelns“ führen und dadurch eine nachhaltige Veränderung der Arbeitskultur bedingen.

Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei Herrn Dr. A. Estelmann, Vorstand des Klinikums Nürnberg, für die kritische Durchsicht des Manuskripts und bei Herrn M. Langada für das professionelle Datenbankmanagement.

Interessenkonflikt
Prof. Christ erhält Honorare für eine Beratertätigkeit von Philips und Roche AG. Des Weiteren wurden ihm Teilnahmegebühren für Kongresse erstattet von MSD und Pfizer. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von Roche AG, Abbott GmbH, Brahms, Alere AG und Radiometer.

Prof. Mang erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von der Paul Hartmann AG.

Dr. Heppner, Frau Langada und Herr Güldner erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 8. 4. 2011, revidierte Fassung angenommen: 21. 7. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Christ
Klinik für Notfall- und Internistische Intensivmedizin
Klinikum Nürnberg
Prof. Ernst Nathan Straße 1
90419 Nürnberg
michael.christ@klinikum-nuernberg.de

Summary

Patients With Syncope in a German Emergency Department: Description of Patients and Processes

Background: We studied the characteristics and resource utilization of patients with syncope in a German emergency department (ED).

Methods: We carried out a single-center retrospective analysis of patients with syncope who presented to the ED of the Klinikum Nürnberg (a municipal hospital in Nuremberg, Germany).

Results: Among the 28 477 patients who presented to the ED from 15 May 2009 to 30 September 2009, 440 (1.5%) presented with syncope. Their mean age was 62 years (standard deviation, 20 years); 50.4% were women, 43.4% were over age 70, 11.8% had cardiogenic and 4.8% neurological syncope, and 18.2% had more than two comorbid conditions. 20.7% were discharged after evaluation in the ED, 14.1% were brielfly hospitalized in the ED’s clinical observation unit, and 56.6% were admitted to one of the hospital’s specialty wards. 8.6% left the ED against medical advice. All of the syncope patients were evaluated by history-taking, physical examination, and 12-lead electrocardiography (ECG); ECG revealed abnormal findings in 36.4% of patients. Nearly all patients also underwent laboratory testing, which revealed hyponatremia (a serum sodium concentration under 130 mmol/L) in 5.9% and a serum creatinine level above 2 mg/dL in 5.3%. Many underwent technology-intensive tests such as cranial computerized tomography (129 patients), but these tests only rarely yielded abnormal findings (3.1%). 27% of the syncope patients underwent Doppler ultrasonography of the vessels supplying the brain, with abnormal findings in 6.7% of cases. [Orthostatic testing was performed in 14.5% of the patients and was positive in 26.6%.]

Conclusion: Many patients presenting with syncope to a German ED are elderly, and multiple comorbidities are common. Technology-intensive testing in patients with syncope has a low diagnostic yield and con-
sumes resources. The introduction of standards for the evaluation of syncope in the ED would be helpful.

Zitierweise
Güldner S, Langada V, Popp S, Heppner HJ, Mang H, Christ M:
Patients with syncope in a German emergency department: description of
patients and processes. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 58–65. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0058

@Mit „e“ gekennzeichnete Tabelle und Grafik:
www.aerzteblatt.de/lit0412

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Masterstudiengang MSc Medical Process Management, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg: Güldner, Prof. Dr. med. Mang
Klinik für Notfall- und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Nürnberg: Sebastian Güldner, Viktoria Langada, Dr. med. Popp, Prof. Dr. med. Christ
Institut für Biomedizin des Alterns, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg: Dr. med. Heppner
Altersabhängige Verteilung der Synkopenpatienten
Grafik 1
Altersabhängige Verteilung der Synkopenpatienten
Apparative Untersuchungen bei Patienten im Kollektiv
Grafik 2
Apparative Untersuchungen bei Patienten im Kollektiv
Charakteristika von Patienten mit Synkope, die sich in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg vorgestellt haben
Tabelle 1
Charakteristika von Patienten mit Synkope, die sich in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg vorgestellt haben
Anteil pathologischer Befunde bei den insgesamt am betrachteten Kollektiv durchgeführten Untersuchungen
Tabelle 2
Anteil pathologischer Befunde bei den insgesamt am betrachteten Kollektiv durchgeführten Untersuchungen
Einteilung der Synkopenursachen auf Basis der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie mit der im lokalen Kollektiv gefundenen Altersverteilung sowie den entsprechenden Komorbiditäten
Tabelle 3
Einteilung der Synkopenursachen auf Basis der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie mit der im lokalen Kollektiv gefundenen Altersverteilung sowie den entsprechenden Komorbiditäten
Analyse von Patienten, die sich im Untersuchungszeitraum in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg wegen des Leitsymptoms Synkope beziehungsweise Beinahe- Synkope vorgestellt haben.
eGrafik
Analyse von Patienten, die sich im Untersuchungszeitraum in der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg wegen des Leitsymptoms Synkope beziehungsweise Beinahe- Synkope vorgestellt haben.
Definitionen von Testresultaten, welche als pathologisch im Hinblick auf die Entscheidung zur stationären Aufnahme beziehungsweise Synkope gewertet wurden
eTabelle
Definitionen von Testresultaten, welche als pathologisch im Hinblick auf die Entscheidung zur stationären Aufnahme beziehungsweise Synkope gewertet wurden
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  • Europäische Synkopen-Leitlinien beachten
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(26): 475; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0475a
    Diehl, Rolf R.
  • Offene Fragen
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(26): 475-6; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0475b
    Haensch, Carl-Albrecht
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(26): 476; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0476
    Güldner, Sebastian; Mang, Harald; Christ, Michael

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