ArchivDeutsches Ärzteblatt16/1996Altersabhängige Makuladegeneration

MEDIZIN: Die Übersicht

Altersabhängige Makuladegeneration

Krott, Ralf; Heimann, Klaus

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LNSLNS Die altersabhängige Makuladegeneration ist in den westlichen Industrienationen
bereits die Hauptursache eines erheblichen Sehverlustes jenseits des 55. Lebensjahres. Mit der Veränderung der Alterspyramide nehmen Inzidenz und Prävalenz dieser Erkrankung zu. Da die Behandlungsmöglichkeiten immer noch sehr begrenzt sind, stellt diese Erkrankung ein zunehmend sozioökonomisches Problem dar.


Bei der bereits von Donders (12) 1855 beschriebenen altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) handelt es sich um eine degenerative Veränderung der Netzhautmitte (Makula), die häufig zu einem dramatischen Abfall der zentralen Sehschärfe führt. Dies bedeutet den Verlust des Lesevermögens, Gesichter können nicht mehr erkannt werden (Abbildung 1), und Fernsehen ist nur noch eingeschränkt möglich. Die Folge ist vielfach eine Einschränkung der sozialen Beziehungen, die naturgemäß noch verstärkt wird, wenn – wie nicht selten – eine Presbyakusis hinzukommt. Es wird darüber hinaus die Unabhängigkeit des Betroffenen beeinträchtigt, denn aufgrund der nur noch vorhandenen orientierenden Sehkraft kann die Teilnahme am öffentlichen Verkehr nur mit Begleitperson erfolgen. Die soziale Deprivation führt zu Vereinsamung, und der geistige Abbau schreitet schneller voran.


Epidemiologie
Die bisher dazu veröffentlichten Studien zeigten eine Prävalenz von etwa acht Prozent in der Bevölkerung von Industrienationen (24). Bei Patienten über 65 Jahren steigt das Risiko auf etwa 17 Prozent an. Frauen sind aufgrund der demographischen Altersverteilung häufiger als Männer betroffen (10). Nach vorliegenden Studien ist die AMD eine der Hauptursachen für die anerkannte Blindheit in Industriestaaten; bis zu 47 Prozent der über 65jährigen, die vom Gesetzgeber als blind anerkannt sind, leiden an AMD (19, 38). Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung weisen acht Prozent der Patienten an beiden Augen Veränderungen im Sinne von AMD auf. Ist an einem Auge eine subretinale Gefäßneubildung (feuchte Form der AMD) diagnostiziert worden, so liegt das jährliche Risiko, am zweiten Auge ebenfalls eine Gefäßneubildung zu erleben, bei etwa zehn Prozent (11). Die trockene Form der AMD hat in der Regel einen prognostisch besseren Verlauf mit einem langsameren Visusverlust. Im Gegensatz dazu zeigt die feuchte Form ein deutlich höheres Risiko, innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung die zentrale Sehschärfe zu verlieren. Epidemiologische Studien haben bisher nur ergeben, daß Zigarettenrauchen eine positive Korrelation mit der Entwicklung einer AMD hat (6). Darüber hinaus spielen genetische Dispositionen eine Rolle. Mangelernährung oder hohe UV-Belastung konnten bisher nicht eindeutig als Risikofaktoren identifiziert werden (20, 22).


Klinik, Diagnostik, Verlauf
Die Patienten klagen in der Regel über Verschwommen- und Verzerrtsehen (Metamorphopsien). Eine Sehminderung kann sich allmählich, aber auch plötzlich einstellen! Häufig konsultiert ein Großteil der Patienten erst den Augenarzt, wenn auch das zweite Auge betroffen ist.
Die Diagnose der AMD und ihrer verschiedenen Manifestationsformen bereitet keine Schwierigkeit und läßt sich durch die Anamnese (Hauptmerkmale: Alter und Metamorphopsien), die Sehschärfenprüfung, die Ophthalmoskopie (Abbildung 2, 3) und die Fluoreszenzangiographie stellen. Bei der Fluoreszenzangiographie wird ein Farbstoff (Fluoreszein) in eine Kubitalvene injiziert und der anschwemmende Farbstoff mittels einer speziellen Funduskamera in den Gefäßen am Augenhintergrund dargestellt. Mit Hilfe dieser Untersuchung können Defizite des retinalen Pigmentepithels (RPE) erkannt und subretinale Neovaskularisationen (SRNV) diagnostiziert werden. Dies ist besonders wichtig im Hinblick auf die Prognose.
Ergänzend zur Fluoreszenzangiographie hat sich in den letzten Jahren die Indozyanin-Grün-Angiographie (ICG) in der Augenheilkunde etabliert. Indozyanin-Grün wird auch in der Kardiologie (Shunt-Diagnostik, Echokardiographie), der Hepatologie (Leberfunktionsprüfung) und der Pneumologie (Lungenwassermessung) angewendet. Durch die höhere Proteinbindung dieses Farbstoffes und die Darstellung des Farbstoffes in den Gefäßen mittels Funduskameras, die Licht im Infrarotbereich emittieren, ist eine selektive Darstellung der Aderhaut und ihrer Veränderung bei AMD möglich. Damit lassen sich daher schon früh von der Aderhaut ausgehende und sonst nicht zu erkennende umschriebene Neovaskularisationen diagnostizieren und eventuell therapieren. Der natürliche Verlauf der AMD endet meistens mit Verlust der Lesesehschärfe, wobei
das orientierende Sehen aber erhalten bleibt. Im Endstadium zeigen sich eine ausgeprägte RPE-Atrophie der Makula oder große subretinale Membranen (M. Junius-Kuhnt [21]) und deren Mischbilder. Der Visus liegt in der Regel bei 1/50 oder schlechter. Ein Lesen – auch mit vergrößernden Sehhilfen – ist dann häufig nicht mehr möglich.


Pathomorphologie
Naturgemäß ist in der Netzhautmitte eine extrem hohe metabolische Aktivität zur Aufrechterhaltung der normalen Sehschärfe erforderlich. Es wundert deshalb nicht, daß sich hier dann auch bevorzugt degenerative Veränderungen manifestieren.
Die Außensegmente der retinalen Photorezeptoren erneuern ständig die mit Rhodopsin beladenen Disci (47). Dabei benötigen die Stäbchen etwa zwei Wochen für eine komplette Erneuerung, die Zapfen neun bis zwölf Monate (16). Der Abbau der verbrauchten Disci erfolgt im RPE mittels Phagozytose. Dieser Abbau findet nicht vollständig statt, so daß sich im Laufe eines Lebens immer mehr zelluläre Abfallstoffe als Lipofuszinpartikel in der RPE-Zelle ansammeln und somit die Funktionsfähigkeit der Zelle alterieren (13). Gleichzeitig nimmt die Zellzahl des RPE ab, und in der Bruchschen Membran lagern sich überwiegend hydrophobe Substanzen (Lipide) ab (4, 33). Dies führt zu einer Behinderung der Diffusion zwischen Aderhaut und Außensegmenten der Photorezeptoren. Des weiteren lagern sich nur zum Teil digestierte Disci der Photorezeptoren als sogenannte Drusen zwischen Bruchscher Membran und Basalmembran des RPE ab (17, 45). Das RPE verliert im Laufe des Lebens seine Funktionsfähigkeit und kann somit die Erneuerung der Photorezeptorenaußensegmente nicht mehr unterstützen. Zusätzlich wird der von Außensegmenten benötigte Sauerstofftransport zunehmend behindert (5, 14, 48). Durch die Exposition des RPE mit Licht entstehen freie Radikale, die den zellulären Stoffwechsel in Mitleidenschaft ziehen, indem sie durch Spaltung von Zellmembranen (Hauptreaktionspartner der freien Radikale sind die Phospholipide der Zellmembranen), zum Beispiel von Mitochondrien, die zelluläre Kompartimierung aufheben und somit eine ordnungsgemäße Phagozytose verhindern (34, 46). Zusätzlich begünstigen Durchblutungsstörungen in der Chorioidea als Folge von arteriellen Hypertonien und/oder Fettstoffwechselstörungen eine Degeneration von RPE und Netzhaut (37, 41).
Neben den bis jetzt beschriebenen degenerativen Abläufen der betroffenen Zellschichten muß noch auf die Neovaskularisation kurz eingegangen werden. Es findet – wie oben erwähnt – in etwa 20 Prozent der Fälle eine Gefäßneubildung unterhalb der Netzhaut statt, maßgeblich unterhalb der Makula. Auf die Mechanismen soll im einzelnen nicht eingegangen werden, es handelt sich jedoch um einen komplexen Vorgang, bei dem die verschiedensten Wachstumsfaktoren, aber auch immunkompetente Zellen wie Leukozyten und Entzündungsmediatoren (Prostaglandine), eine Rolle spielen. Das histopathologische Korrelat ist eine Neovaskularisation von der Chorioidea durch die Bruchsche Membran unter das RPE und/oder die Netzhaut (Grafik 1 und 2). Man spricht dann von der feuchten Form der AMD (1, 32, 35, 36). Die Ausbildung der AMD stellt ein multifaktorielles Geschehen dar, das in letzter Konsequenz noch nicht geklärt ist.


Therapie – Therapieperspektiven
Bei der trockenen Form der AMD gibt es keine Therapie. Alle Studien haben gezeigt, daß eine nutritive Substitution von Vitaminen und/oder Spurenstoffen (zum Beispiel Zink, Selenium) in der Nahrung keinen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf nimmt (9, 44). Bei der feuchten Form gibt es mehrere Therapieansätze. Die Macular Photocoagulation Study Group (25, 26, 27, 28, 29, 30) hat gezeigt,
daß eine direkte Laserfotokoagulation (LC) die SRNV zerstören kann und in vielen Fällen die Progredienz des Krankheitsverlaufs verlangsamt wird. Die durchgeführte LC führt zu einem Verschluß beziehungsweise Koagulation der subretinalen Neovaskularisation, dabei werden (unvermeidlich) auch Anteile der neurosensoriellen Netzhaut zerstört. Patienten mit einer extrafoveal gelegenen SRNV profitieren von einer solchen Behandlung, dies trifft allerdings nur auf eine Minderheit (fünf Prozent) der Fälle zu (31). Auch treten in bis zu 70 Prozent sogenannte Rezidive der gelaserten SRNV auf. Eine weitere LC ist dann nur bedingt hilfreich, da in vielen Fällen eine Ausdehnung unter der Fovea stattfindet. Liegt, wie meistens, die Neovaskularisation primär para- und/oder subfoveal, läßt sich durch LC die SRNV begrenzen, führt aber zu einem manifesten zentralen Sehausfall und somit zu einer Verschlechterung. Im langzeitigen Beobachtungsverlauf (drei oder mehr Jahre) profitieren die Patienten zwar geringfügig von dieser heroischen Behandlung (39, 40), dennoch bleibt ihr Einsatz umstritten. Neben diesem Therapieverfahren wurde und wird an chirurgischen Lösungen gearbeitet. Um die SRNV chirurgisch zu entfernen, wird zunächst der Glaskörper mittels einer Pars-plana-Vitrektomie herausgenommen. Danach führt man eine kleine Retinotomie (etwa ein Millimeter lang) temporal der Fovea durch und kann mittels einer mikrochirurgischen Pinzette die SRNV greifen und herausziehen (Abbildung 4). Gleichzeitig werden dabei große Teile des RPE ebenfalls entfernt (Abbildung 5) (42). Obwohl das Zentralskotom durch die Chirurgie nicht verhindert werden kann, wird von vielen Patienten die dadurch erzielte Reduzierung der Metamorphopsien subjektiv als positiv empfunden. Vor allem Patienten, die eine größere subretinale Begleitblutung oder eine Glaskörperblutung haben, profitieren von dieser Behandlung. Hierbei möchten wir erwähnen, daß besonders Patienten mit einer ASS-Therapie (zum Beispiel wegen Zustand nach Herzinfarkt) zu einer oben genannten Blutung neigen. Die Gefahr der Nachblutung während und nach der Operation ist deutlich erhöht. Das ASS sollte dann für einen bestimmten Zeitraum prä- und postoperativ abgesetzt werden. Da mit der Entfernung der SRNV ein bedeutender Verlust von RPE entsteht, gehen neuere Überlegungen dahin, RPE-Zellen zu transplantieren, das heißt, die SRNV wird chirurgisch entfernt, und der dabei entstandene Verlust von RPE wird durch "neue" Pigmentzellen ersetzt. Von Algvere et al. wurden 1994 sechs Patienten mit diesem Verfahren operiert und fetale RPE-Zellen transplantiert (2). Die anatomischen Ergebnisse sind vielversprechend. Andere Überlegungen gehen dahin, eventuell autologe Irispigmentzellen zu züchten und in den Subretinalraum zu injizieren und transplantieren (23), um somit den zwangsläufigen Photorezeptoren-Untergang zu verhindern.
Weitere konservative Therapiekonzepte werden zur Zeit diskutiert, so zum Beispiel der Einsatz von antiproliferativen Substanzen wie Interferon (18). Die Ergebnisse sind bisher nicht sehr überzeugend und weisen Risiken wie ein deutliches Krankheitsgefühl mit Fieber und Depression auf, die unserer Meinung nach nicht akzeptabel sind. Des weiteren gibt es Studienprotokolle, in der eine gezielt fraktionierte Bestrahlung des hinteren Augenpols mit einer Gesamtdosis von bis zu 24 Gray durchgeführt wird (3, 8, 43). Die bisherigen Ergebnisse zeigen eine Stabilisierung der Sehkraft und der SRNV, das bedeutet, sie wird nicht größer.
Ebenfalls wird zur Zeit überprüft, ob man mit einer prophylaktischen LC im Bereich der Ablagerung von Drusen den fortschreitenden Degenerationsprozeß unterbrechen kann (15). Am Rande des hinteren Pols, temporal der Makula, werden bis zu 40 LC-Herde appliziert. Die vorläufigen Ergebnisse weisen auf eine Regression der Drusen hin. Langzeitergebnisse sind zur Zeit nicht vorhanden. In unserer Klinik liegen erste positive Erfahrungen beim Einsatz der Plasmadifferentialseparation (Eliminierung von hochmolekularen Plasmaproteinen) als therapeutisches Verfahren bei der AMD in ausgewählten Fällen vor. Die Blutviskosität wird reduziert und somit die Durchblutung verbessert. In einigen Fällen zeigte sich nach Behandlung ein Ansteigen der zentralen Sehschärfe um zwei bis drei Visusstufen. Dies sind allerdings vorläufige Resultate (7). Eine kausale Therapie der AMD, sei es konservativ oder invasiv, liegt bisher nicht vor. Die hier dargestellten Therapieverfahren helfen im Einzelfall, den meisten Patienten bleibt der Verlust der zentralen Sehschärfe mit all ihren Konsequenzen nicht erspart. Eine Hilfestellung in dieser für den Patienten desperaten Situation können vergrößernde Sehhilfen (Abbildung 6) sein. Diese Lupensysteme vergrößern je nach Ausführung von 2mal bis 20mal. Es handelt sich um teure Hilfsgeräte, die individuell erprobt werden müssen. Nicht jedes Lupensystem ist für jeden Patienten geeignet! Neben den vergrößernden Sehhilfen gibt es Hörbibliotheken, immer mehr Verlage bieten Bücher in Großdruck an.


Zusammenfassung
Es gibt bei der AMD keine Therapiemöglichkeiten. Bei Drusen und/ oder Abhebungen des RPE können Patienten in ausgesuchen Fällen von einer gezielten Laserbehandlung profitieren. Liegt eine SRNV ohne oder mit Blutung vor, kann eine oder eine Kombination folgender Therapien von Nutzen sein: gezielte Laserkoagulation, pars plana Vitrektomie mit subretinaler Chirurgie, Radiatio ab externo. Bei allen vorgenannten Diagnosen kann eine visuelle Rehabilitation mit vergrößernden Sehhilfen versucht werden. Des weiteren bietet die Deutsche Retinitis-Pigmentosa-Vereinigung e. V (DRPV) auch für Patienten mit AMD Hilfestellungen an. Diese Organisation existiert seit 1977 und umfaßt mittlerweile bundesweit
3 500 Mitglieder. Betroffene und Interessierte können unter der unten genannten Adresse weiterführende Informationsschriften (gegen eine Schutzgebühr von etwa 5 DM) bestellen. Die zur Zeit bestehenden etwa 60 Regionalgruppen ermöglichen eine unkomplizierte und individuelle Patientenberatung. Die von der DRPV angebotenen Hilfsmittelinformationen helfen den Patienten, eine für sie geeignete vergrößernde Sehhilfe zu finden. Des weiteren wird von der DRPV Forschungsförderung betrieben. Die Geschäftsstelle ist wie folgt zu erreichen: Deutsche Retinitis-Pigmentosa-Vereinigung e. V., Vaalser Straße 108, 52074 Aachen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1039–1042
[Heft 16]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Ralf Krott
Universitäts-Augenklinik Köln
Abteilung für Glaskörper- und Netzhautchirurgie
Joseph-Stelzmann-Straße 9
50931 Köln

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