ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2012Psychotherapeutische/psychosomatische Versorgung: Mehr niedrigschwellige Therapie nötig

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Psychotherapeutische/psychosomatische Versorgung: Mehr niedrigschwellige Therapie nötig

Dtsch Arztebl 2012; 109(4): A-130 / B-122 / C-122

Bühring, Petra

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Die KBV hat ein Gutachten in Auftrag gegeben, das Formen und Effizienz der ambulanten psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung analysieren soll.

Es mangelt bislang an Studien, um die Effizienz des aktuellen Versorgungssystems besser abschätzen zu können.“ So erläuterte Prof. Dr. med. Johannes Kruse, Gießen, die Zielsetzung des Gutachtens zur ambulanten kassenärztlichen psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung, das er zusammen mit Prof. Dr. med. Werner Herzog, Heidelberg, erstellt hat. Zwar sei die Wirksamkeit der Psychotherapieverfahren nachgewiesen. Es lägen aber kaum Studien vor, die differenziert die Versorgungsprofile der Behandlergruppen analysierten, erklärte Kruse bei der Vorstellung der ersten Ergebnisse in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).

Die KBV hat die Studie in Auftrag gegeben. Sie muss die ambulante Versorgung von Kassenpatienten sicherstellen. Im Hinblick auf die anstehende Reform der Bedarfsplanung will sie daher wissen, wie, von wem und wie effizient psychisch Kranke in Deutschland versorgt werden. Denn die besorgniserregende Zunahme psychischer Erkrankungen stellt das Versorgungssystem vor große Herausforderungen: Jährlich erkranken 25 bis 30 Prozent der Bevölkerung an psychischen und psychosomatischen Störungen. 16,5 Prozent der Fehltage von Arbeitnehmern sind auf psychische Erkrankungen zurückzuführen – die zweithäufigste Ursache nach Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems. Psychische Erkrankungen dauern mit über 40 Fehltagen im Durchschnitt besonders lange, und sie sind zunehmend zum Hauptgrund für Frühberentungen geworden. Gleichzeitig wird es für die Betroffenen immer schwieriger, einen Therapieplatz zu finden: Die durchschnittliche Wartezeit beträgt drei Monate.

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Die Studie der beiden Psychosomatiker Kruse und Herzog beruht auf einer Literaturrecherche, Querschnittsdaten der KBV aus dem Jahr 2008 sowie der Befragung einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe. Krankenkassendaten konnten nicht ausgewertet werden.

Die Kernaussagen: Für psychisch Kranke gibt es in Deutschland ein umfangreiches und differenziertes ambulantes Versorgungsangebot. Es werden vor allem multimorbide, schwer erkrankte Patienten mit hoher Krankheitslast behandelt, wobei depressive Störungen, Angst- und Anpassungsstörungen die häufigsten Behandlungsanlässe sind. Menschen mit somatoformen Störungen werden im fachspezifischen Versorgungssystem nur unzureichend erreicht. Auch der psychotherapeutische Behandlungsbedarf von körperlich Erkrankten wie Herzkranken oder Rheumapatienten „ist so gut wie gar nicht gedeckt“, ergänzte Dr. med. Herbert Menzel, Vorsitzender des Berufsverbandes der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.

Die Autoren unterteilen das Versorgungsangebot für Erwachsene in drei Säulen:

Säule 1: Haus- und Fachärzte im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung; Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (rund 3 000); Fachärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie/Psychoanalyse (rund 2 300)

Säule 2: Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie (rund 3 000); Fachärzte für Nervenheilkunde (rund 2 200)

Säule 3: Psychologische Psychotherapeuten (rund 13 000).

„Jede dieser Berufsgruppen leistet einen spezifischen Beitrag“, erklärte der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Köhler. Zu optimieren seien jedoch unbedingt die Schnittstellen zwischen den Berufsgruppen, zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sowie zwischen den verschiedenen Fachrichtungen der Psychotherapie. Menzel hob hervor, dass die Zusammenarbeit zwischen den somatischen Fachärzten und den Psychosomatikern sehr gut funktioniere.

Wer was anbietet

Die drei überwiegend psychotherapeutisch tätigen Berufsgruppen (Säulen 1 und 3) behandeln Patienten mit vergleichbaren psychischen Erkrankungen: Depressionen, Anpassungsstörungen, Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörungen. Aufgrund der unterschiedlichen Versorgungsstruktur und der unterschiedlichen Therapiefrequenzen unterscheidet sich die Zahl der Patienten, die pro Jahr behandelt werden, deutlich: Fachärzte für Psychosomatische Medizin behandeln im Durchschnitt 170 Fälle, Fachärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie 173 Fälle und Psychologische Psychotherapeuten (PP) 187 Fälle. Sie alle arbeiten überwiegend mit 50-minütiger antragspflichtiger Richtlinien-Psychotherapie. Bei den Ärzten steht die psychodynamische Psychotherapie im Zentrum; bei den PP die Verhaltenstherapie. Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie kommen hingegen auf 1 347 Fälle pro Jahr und Nervenärzte auf 3 172. Diese beiden Berufsgruppen bieten die psychiatrische Basisversorgung an. Dies bedingt eine größere Patientenzahl bei geringerem zeitlichen Umfang (Tabelle).

„Die Frage ist, ob jeder Patient die für ihn richtige Behandlung erhält“, kommentierte Köhler die Ergebnisse. Seiner Ansicht nach fehlen niedrigschwellige Therapieangebote in der spezialisierten fachärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung. Nicht jeder Patient benötige gleich eine langfristige Psychotherapie. „Nach 40 Jahren Richtlinienpsychotherapie muss es gestattet sein zu hinterfragen, ob die verankerten Säulen der Verhaltenstherapie, Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie mit den vorgeplanten Kontingenten noch zeitgemäß sind“, sagte Köhler. Studienautor Kruse wies indes darauf hin, dass die Behandlungskontingente häufig nicht ausgeschöpft würden, sondern die Therapiedauer individuell mit den Patienten abgestimmt werde. Die bessere finanzielle Ausstattung der antragspflichtigen Richtlinienpsychotherapie (82 Euro pro Therapiestunde) könne leicht zu Fehlanreizen führen, glaubt wiederum Köhler.

Die Bundes­psycho­therapeuten­kammer unterstützt die Forderung der KBV, das niedrigschwellige Therapieangebot auszubauen. „Die Patienten brauchen eine schnellere Behandlung von psychischen Erkrankungen“, sagte deren Präsident, Prof. Dr. Rainer Richter. KBV und Krankenkassen sollten die Voraussetzungen schaffen, um kurzfristig nutzbare psychotherapeutische Sprechstunden einzurichten, fordert er.

Ansprechpartner Hausarzt

Die Autoren des Gutachtens befragten auch die Bevölkerung (n = 2 555), an wen sie sich wenden würden, wenn sie an Depression oder „Schmerzen ohne körperliche Erkrankung“ litten. Die meisten (70 Prozent) würden sich bei Letzterem an den Hausarzt wenden, gefolgt von einem Facharzt für Psychosomatische Medizin, einem Psychiater, zuletzt einem Psychologischen Psychotherapeuten. „Aufklärung und Motivierung der Betroffenen, fachspezifische Angebote anzunehmen, könnten hier die Versorgung verbessern“, kommentierte Köhler. Studienautor Herzog stellte heraus, dass die Ergebnisse „für eine hohe Akzeptanz der ärztlichen Psychotherapie sprechen“.

Kritik an dem Gutachten kommt von der AOK Baden-Württemberg. „Die Studie liefert keine neuen Erkenntnisse zur aktuellen Situation“, sagte der Vorstandsvorsitzende Dr. Christopher Hermann. Die Forderung nach einer besseren Vernetzung der verschiedenen Fachrichtungen und nach mehr niedrigschwelligen Behandlungsangeboten sei zwar „im Kern richtig“. Die Lösung sieht Hermann jedoch nicht in einer noch komplexeren Bedarfsplanung, sondern in regionalen Versorgungskonzepten. Um Patienten in Baden-Württemberg eine schnelle, strukturierte und flexible psychotherapeutische Versorgung anbieten zu können, habe sich die AOK entschieden, direkt mit dem Ärzteverband Medi sowie ärztlichen und psychotherapeutischen Berufsverbänden einen Selektivvertrag abzuschließen (siehe DÄ, Heft 44, „Erstgespräch in drei Tagen“).

Die KBV würde es begrüßen, wenn andere Beteiligte des Gesundheitswesens die Studie ergänzten. Daten, zum Beispiel aus der stationären Versorgung oder zur Arzneimittelversorgung, sollten einbezogen werden, um mehr Erkenntnisse über die Versorgungssituation zu erhalten, sagte der KBV-Vorstandsvorsitzende.

Petra Bühring 

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