ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2012Öffentliche Gesundheit: Lehren für die Zukunft

THEMEN DER ZEIT

Öffentliche Gesundheit: Lehren für die Zukunft

Dtsch Arztebl 2012; 109(4): A-138 / B-128 / C-128

Brunkhorst, Reinhard

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Illustrationen: Fotolia
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Ist Deutschland für eventuelle Epidemien wie H1N1, SARS, EHEC ausreichend vorbereitet? Verbesserungs- und Lösungsvorschläge aus der Sicht der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie

Nach SARS (Severe acute respiratory syndrome), der H1N1-Influenza („Schweinegrippe“, „Neue Grippe“) und EHEC (Infektion mit enterohämorrhagischen Escherichia coli) hat zumindest in der öffentlichen Wahrnehmung die Häufigkeit und epidemiologische Relevanz von viral, aber auch von bakteriell vermittelten Seuchen zugenommen. Es ist daher an der Zeit, die Vorhaltungen zur Abwehr dieser latenten Gefahren zu überprüfen.

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Neben den seuchenhygienischen und epidemiologischen Maßnahmen der öffentlichen Gesundheitsvorsorge stehen dabei auch die Effektivität und Qualität der medizinischen Versorgung im Fall einer Epidemie auf dem Prüfstand. Was haben wir gelernt? Wo besteht Verbesserungsbedarf?

Öffentlicher Gesundheitsdienst, Seuchenhygiene: Nach der Auflösung des Bundesgesundheitsamtes im Jahr 1994 haben

  • das Bundesinstitut für Risikobewertung,
  • das Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit und
  • das Robert-Koch-Institut (RKI)

die Aufgabe übernommen, Risiken für die Gesundheit von Mensch und Tier früh zu erkennen, diese zu bewerten und im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten einzudämmen. Darüber hinaus sind die Landesgesundheitsämter und die Gesundheitsämter der Städte und Regionen/Landkreise für diese Aufgaben zuständig. Im Gegensatz zu den USA, in denen das Center for Disease Control (CDC) über ein Budget von 9,2 Milliarden Dollar und mehr als 15 000 überwiegend akademische Mitarbeiter (etwa 80 Prozent) verfügt, ist der öffentliche Gesundheitsdienst in Deutschland (ÖGD) eher dezentral entsprechend der föderalen Struktur organisiert. In den USA hat das CDC zehn über das ganze Land verteilte Büros eingerichtet, damit die Behörde im Fall von Epidemien ohne die spezielle Erlaubnis regionaler Behörden aktiv werden kann.

Der Vorteil dezentraler Strukturen, wie sie in Deutschland vorhanden sind, liegt sicher in der flächendeckenden Präsenz, die die Kenntnis regionaler Besonderheiten mit sich bringt. Insbesondere in der Prävention von übertragbaren Erkrankungen, zum Beispiel auch in Krankenhäusern und Altenheimen, sowie der kontinuierlichen Nahrungsmittelüberwachung ist die dezentrale Struktur von hohem Nutzen. Ist ein regional organisiertes öffentliches Gesundheitswesen aber auch im Fall von „epidemiologischen Notfällen“ – wie viralen Epidemien – vorteilhaft?

Relativ unbestritten ist inzwischen, dass Verzögerungen bei der Meldung von bis zu zehn Tagen, wie sie bislang gesetzlich toleriert wurden, künftig nicht länger hingenommen werden sollten. Die Meldewege müssen verkürzt und die Zahl der zu durchlaufenden Instanzen reduziert werden, um die Identifizierung der Infektionsursachen und -quellen weiter zu beschleunigen. Die Bundesregierung hat die Schwächen der bisherigen Regelungen im Rahmen der EHEC- Epidemie erkannt und sehr schnell eine Verkürzung der Meldefristen bei Infektionskrankheiten beschlossen. Statt bisher bis zu zehn Tagen, soll es nach Inkrafttreten des Gesetzes nur noch maximal drei Tage bis zur Meldung der Erkrankung an das RKI dauern dürfen.

Weitere Verbesserungen sind dennoch vorstellbar: Auch ohne föderale Strukturen grundsätzlich infrage stellen zu wollen, sollten die Ländergrenzen im Falle einer genau definierten Notlage („krisenhafte Epidemie“) durch eine übertragbare Krankheit keine Barriere darstellen. Dies ist keineswegs der Ruf nach einer neuen „Superbehörde“, wie dem CDC oder seinerzeit dem Bundesgesundheitsamt.

Denkbar wäre jedoch durchaus, dass im Fall einer krisenhaften Epidemie das RKI direkt auf epidemiologisch ausgebildete Experten in den Gesundheitsämtern zurückgreifen könnte und deren Einsatz zentral koordiniert. In diesen streng definierten Situationen sollte die Länderhoheit vorübergehend zugunsten des RKI außer Kraft gesetzt werden, um eine rasche Eingriffsmöglichkeit zu erhalten.

In einem solchen Fall sollte neben der Meldung an die Gesundheitsämter eine parallele, direkte Meldung (via Onlineformular) durch die Kliniken ans RKI möglich sein. Dies würde den Ablauf weiter verkürzen. Nach Bearbeitung könnten diese direkten Meldungen dann nach maximal drei Tagen durch die Gesundheitsämter bestätigt werden.

Voraussetzungen für die medizinische Versorgung

Die SARS-, H1N1- und EHEC-Epidemien, die praktisch alle Teilgebiete der Inneren Medizin beschäftigt haben, machen aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) drei Dinge deutlich:

1. Spezialisierte, fachlich selbstständige klinische Abteilungen (wie nephrologische und pulmonologische Schwerpunktkliniken) müssen flächendeckend – auch außerhalb der Universitätskliniken – vorhanden sein.

2. Eine enge Kooperation dieser Abteilungen (unabhängig von organisatorischen Abteilungsgrenzen) ist zwingend erforderlich.

3. Eine fachliche „Guidance“ durch die entsprechende Fachgesellschaft ist notwendig.

Diese scheinbar banalen Forderungen werden nach unserer Auffassung auch heute nicht überall erfüllt und sind künftig noch schwerer einzuhalten.

Ad 1) Im Fall der genannten Epidemien wurden ansonsten relativ selten angewandte medizinische Techniken eingesetzt (zum Beispiel Plasmapherese, Therapie mit Komplementantikörpern, besondere Beatmungstechniken), die eine spezielle Ausbildung aufseiten der Fachärzte und eine entsprechende Ausrüstung erfordern. Nur wenige Kliniken werden unter dem zunehmenden Kostendruck selten gebräuchliche, gegebenenfalls kostenintensive Ausrüstungen vorhalten können.

Bereits jetzt haben Kliniken Probleme, ausreichend interessierte Fachärzte mit umfassender Weiterbildung zu finden. Gleichzeitig gelingt es den Kliniken aufgrund des Kostendruckes und der Vorrangigkeit des Routinebetriebes immer seltener, spezielle Weiterbildungsinhalte umfassend zu vermitteln.

Ad 2) Eine reibungslose interdisziplinäre Kooperation ist Voraussetzung für einen Behandlungserfolg, gerade in klinischen Ausnahmesituationen. So werden im Rahmen von Notfallsituationen wie Epidemien latente Mängel in der Zusammenarbeit zwischen den Fächern besonders deutlich. Die Abgrenzung zwischen den Fachabteilungen, die durch ein „leistungs“- und nicht qualitätsbezogenes Erlössystem ständig verstärkt wird, ist auch angesichts einer Epidemie kontraproduktiv. Im Fall von EHEC haben nephrologische Abteilungen in den meisten Kliniken die Federführung bei den therapeutischen Bemühungen innegehabt. Ähnlich wird es im Rahmen der SARS-Problematik eine besondere Rolle pneumologischer Fachabteilungen (so vorhanden) gegeben haben.

Da Epidemien eine schnelle, funktionierende Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen erfordern, sollten grundlegende Strukturen geschaffen werden, die eine reibungslose Kooperation ermöglichen. Ein Vorschlag wäre die sofortige Bildung von interdisziplinären „Task Forces“ innerhalb der Kliniken. In diesen Arbeitsstrukturen, in denen die Disziplinen, die mit der Behandlung der Epidemie-Patienten befasst sind (bei EHEC: Nephrologie, Pädiatrie, Gastroenterologie, Infektiologie, Neurologie), zusammenarbeiten, kann täglich das optimale Vorgehen bei jedem einzelnen Patienten beraten werden. Ähnliches hat sich im Fall von EHEC sehr bewährt (zum Beispiel am UKE in Hamburg).

Ad 3) Während der EHEC-HUS-Epidemie orientierten sich die nephrologischen Abteilungen an Therapiehinweisen, die die DGfN in Telefonkonferenzen zwischen klinischen Experten erarbeitet und via Internet kommuniziert hat. Diese Vorgehensweise erscheint gerade angesichts einer zunächst unsicheren Datenlage und dem Fehlen leitliniengesicherter Therapieansätze vernünftig. So wurde beispielsweise der Einsatz des neuen Komplementantikörpers Eculizumab deutschlandweit abgestimmt.

Fachgesellschaften können die Expertise einer Disziplin bündeln und leitliniengerechte oder doch zumindest „expertenbasierte“ Empfehlungen oder Hinweise geben. Diese müssen dann mit dem Gewinn neuer Erkenntnisse laufend aktualisiert werden. So wurde von der DGfN im Fall EHEC dafür gesorgt, dass die Patienten auch in kleineren nephrologischen Abteilungen nach neuestem Therapiestandard behandelt werden konnten. Nur in sehr wenigen Kliniken ohne selbstständige nephrologische Fachabteilung hat es nach unserer Kenntnis im Hinblick auf die Therapie in Einzelfällen Abstimmungsprobleme mit den Hauptabteilungen gegeben.

Finanzierung: Sonderbudgets sollten definiert werden

Das DRG-System geht für den „Normalfall“ davon aus, dass es zwischen unterfinanzierten Diagnosen/Fällen und eher überfinanzierten Bereichen letztlich zu einem Ausgleich kommt. Immer dann, wenn außergewöhnliche Entwicklungen eintreten, gerät das System jedoch an seine Grenzen. Es kann nicht angehen, dass Kliniken, die besondere Methoden mit hohen Vorhaltungskosten schnell und unbürokratisch zur Verfügung stellen, durch nicht kostendeckende Erlöse bestraft werden.

Es gilt, die Umstände, die ein Abweichen vom DRG-System – also „Sonderbudgets“ – erfordern, genau zu definieren. Nur so kann die Möglichkeit, dass kaufmännische Aspekte eine optimale Therapie für die Patienten verhindern, von vornherein ausgeschlossen werden.

Im Falle von EHEC kämpfen niedersächsische Kliniken weiterhin mit den Krankenkassen, um die Aufwendungen außerhalb des verabredeten Jahresbudgets erstattet zu bekommen. Die Bereitstellung von Sonderbudgets für Epidemiegeschehen ist also eine zentrale Forderung, die ein modernes Gesundheitssystem leisten muss.

Kommunikations- und Informationsplattform

Wie schon erwähnt, hat sich im Verlauf der EHEC-/HUS-Epidemie die Homepage der DGfN innerhalb von zwei Wochen zu einem Kommunikationsforum entwickelt, das wesentliche Instrumente zum Umgang mit der Epidemie enthielt. Keineswegs sind die Möglichkeiten moderner Informationstechnologie jedoch schon ausgeschöpft worden, und auch die initiale Verzögerung bis zur Etablierung der vorhandenen „Tools“ könnte künftig vermieden werden. Wesentliche Inhalte einer Informationsplattform, die für krisenhafte Epidemien in Form einer Matrix vorgehalten und bedarfsweise aktiviert und angepasst werden könnten, sind im Kasten aufgeführt. Die Gesundheitsbehörden sollten die Programmierung eines solchen „Basis-Tools“, das bei krisenhaftem Ausbruchsgeschehen im Grundgerüst abrufbar sein sollte, fördern und vorantreiben.

Einbindung der klinischen Fachgesellschaften

In der Situation einer krisenhaften Epidemie ist die Einbeziehung ausgewiesener Fachleute unbedingt erforderlich. Hierzu sollten neben Mikrobiologen, Virologen, Epidemiologen auch Kliniker zählen. Im Verlauf der EHEC-Epidemie wurden vom RKI und auch der europäischen Seuchenbehörde ECDC Telefonkonferenzen mit zahlreichen Teilnehmern organisiert. Die Austauschmöglichkeiten waren naturgemäß relativ begrenzt, die Zusammensetzung der Konferenzen erschien gelegentlich zufällig gewählt.

In welchen Fällen sich das Ministerium einbringt und einen sogenannten Krisenstab zusammenruft, erscheint ebenfalls relativ willkürlich und der politischen Opportunität geschuldet. Gerade im Verlauf der H1N1-Epidemie waren alle Beteiligten einem enormen Druck durch die Medien, aber sicher auch durch die Pharmaindustrie ausgesetzt. Es wäre sicherlich wünschenswert, wenn in künftigen Fällen eine transparente Vorgehensweise schon im Vorfeld festgelegt und abgestimmt wäre. Die klinischen Fachgesellschaften sollten hierbei unbedingt frühzeitig einbezogen werden.

Wünschenswert wäre zudem, wenn das RKI bei erstem Verdacht auf eine mögliche Epidemie die entsprechenden Fachgesellschaften kontaktiert und einen gemeinsamen Krisenstab beruft. Im Fall von EHEC hat es einige Tage gedauert, bis eine Kommunikation zwischen RKI und Fachgesellschaft stattfand – hier besteht Verbesserungsbedarf.

Lernen aus Krisengeschehen durch Datenerhebung

Tritt wie im Fall von EHEC eine seltene, bislang unzureichend erforschte Erkrankung epidemieartig auf, sollten für die Forschung wissenschaftliche Daten erhoben werden. Die DGfN konnte binnen weniger Tage ein Onlineregister initiieren, dessen Auswertung einen Erkenntnisgewinn über die Wirksamkeit verschiedener Therapien erbracht hat.

Nicht jede Fachgesellschaft hat die Möglichkeiten, schnell und unabhängig ein solches Register aufzubauen. Nicht selten muss daher Pharmafirmen und anderen Interessengruppen das Feld überlassen werden. Selbst wenn Studien anhand von Registerdaten nur retrospektiv und nicht kontrolliert angelegt sein können, liefern sie doch wichtige Erkenntnisse für künftige Ausbruchsgeschehen. So wurde es beispielsweise bei H1N1 versäumt, solche Registerdaten zu erheben.

Für krisenhafte Epidemien sollten künftig bereits zu Beginn des Ausbruchs die Mittel und Strukturen (online-Matrix), die eine nationale oder sogar europaweite Datenerhebung ermöglichen, bereitstehen.

Zusammenfassung – Aus den SARS-, H1N1- und EHEC- Epidemien können Lehren für die Zukunft abgeleitet werden. Voraussetzung für die Umsetzung einiger der Vorschläge ist eine verbindliche Definition, wann von einer „krisenhaften Epidemie“ zu sprechen ist und entsprechende spezielle Regelungen in Kraft treten sollen. Zweifellos sollte das Meldewesen beschleunigt werden. Für krisenhafte Epidemien sollte das RKI unabhängig von föderalen Strukturen die Steuerung übernehmen und direkt auf Personalressourcen der Gesundheitsämter zugreifen können.

Im Rahmen der künftigen Gesetzgebungen zur Krankenhausfinanzierung und der ärztlichen Weiterbildung muss auf die Erhaltung und den Ausbau aller Teilgebiete der Inneren Medizin geachtet werden. Für den Fall einer krisenhaften Epidemie sollte eine Kostenerstattung außerhalb der Krankenhaus-Jahresbudgets ermöglicht werden. Für die Situation bei einer krisenhaften Epidemie kann bereits im Vorfeld eine internetbasierte Matrix als Kommunikationsplattform geschaffen werden. Ebenso sollten Zusammensetzung und Aktivierungspläne für Krisenstäbe der verantwortlichen Behörden schon vor Eintritt eines Ernstfalles vorliegen.

Prof. Dr. med. Reinhard Brunkhorst Klinikum Region Hannover GmbH,
Klinikum Oststadt-Heidehaus

Quelle: Podiumsdiskussion der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie am 10. September im Rahmen ihrer Jahrestagung in Berlin.
Unter www.dgfn.eu kann ein Filmmitschnitt der kompletten Veranstaltung eingesehen werden.

Online-Krisentool

Inhalte einer Informationsplattform

  • Fragebögen für epidemiologische Erhebungen
  • Leitlinien, Empfehlungen, Hinweise zur Diagnostik und Therapie
  • Bibliothek der relevanten Publikationen
  • Wissenschaftliche und klinische Kommunikationsmöglichkeit („Chatroom“)
  • Meldung der Auslastung der Kliniken
  • Onlineregister

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