ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2012Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Es besteht Handlungsbedarf

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Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Es besteht Handlungsbedarf

Fath, Roland

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Die periphere arterielle Verschlusskrankheit führt zu einer um zehn Jahre verkürzten Lebenserwartung. Doch sie wird zu wenig diagnostiziert, behandelt und wissenschaftlich erforscht.

Mehr als 4,5 Millionen Deutsche leiden an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), ab einem Alter von 65 Jahren ist jeder Fünfte von einer klinisch bisher asymptomatischen pAVK betroffen. „Die pAVK wird von allen klinisch relevanten vaskulären Erkrankungen am seltensten diagnostiziert, behandelt und in wissenschaftlichen Studien untersucht“, kritisierte Prof. Dr. med. Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt/Main, beim „AngioUpdate 2011“ in Wiesbaden. Zudem würden die 2009 veröffentlichten S3-Leitlinien viel zu wenig beachtet (Dtsch Arztebl 2011; 108[40]: A–2094). Es bestehe großer Handlungsbedarf.

Die Mortalität von pAVK-Patienten liegt mit 2,4 Prozent pro Jahr sogar höher als bei KHK-Patienten (1,8 Prozent). Besonders hoch ist das Mortalitätsrisiko laut neuen Daten bei Patienten mit proximalen Lokalisationen einer pAVK, und besonders ungünstig ist die Konstellation Typ-2-Diabetes plus erniedrigtem Knöchel-Arm-Index (ABI < 0,9), das Standarddiagnosekriterium einer pAVK im Frühstadium.

Die Blutzuckereinstellung korreliert mit der Prognose

Die Mortalität dieser Patienten betrug in einer Langzeitstudie über zehn Jahre mehr als 50 Prozent, während sie bei Diabetikern mit einem ABI > 0,9 nur bei 17 Prozent lag. Auch die Blutzuckereinstellung korreliert mit der Prognose. So stieg in einer Metaanalyse der Daten von 14 Studien mit insgesamt 95 000 Patienten für jede Zunahme des HbA1c um einen Prozentpunkt das Risiko für eine Beinamputation signifikant um das 1,26-fache.

Eine pAVK betrifft meistens die unteren Extremitäten. Aber auch Atherosklerose-bedingte asymptomatische Stenosen der A. carotis und der A. subclavia sind nicht selten. In einer Metaanalyse betrug die Rate asymptomatischer höhergradiger Carotisstenosen (> 70 Prozent) 0,1 Prozent bei unter 50-jährigen Männern bis drei Prozent bei über 80-Jährigen; bei Frauen war die Rate deutlich niedriger und betrug nur null bis 0,9 Prozent. A. subclavia-Stenosen wurden in einer US-Studie bei 4,6 Prozent der Teilnehmer im Alter von 45 bis 84 Jahren nachgewiesen, bei über 75-jährigen Frauen betrug die Rate sogar sieben Prozent.

Mit der Bestimmung des Knöchel-Arm-Index steht eine einfache und kostengünstige Methode zur Diagnose einer bisher asymptomatischen pAVK zur Verfügung. Ein ABI ≤ 0,9 weist nach dem Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse mit einer sehr hohen Spezifität von mehr als 90 Prozent auf eine mindestens 50-prozentige Gefäßstenose hin. Allerdings lag die Sensitivität der Methode im Schnitt nur bei 70 Prozent und war vor allem bei älteren Patienten über 75 Jahre und Diabetikern gering, berichtete Lindhoff-Last. Außerdem können die ABI-Werte bei unterschiedlichen Messmethoden erheblich variieren. Besonders umstritten sind automatisierte Messmethoden. Ist der ABI-Wert nicht eindeutig, sollte eine Duplexsonographie erfolgen.

Nutzen der Plättchenhemmer bei Primärprävention fraglich

Die Therapie der pAVK erfolgt stadienbezogen. Basis ist in allen Stadien die Modifikation vaskulärer Risikofaktoren (Nikotinstopp, möglichst gute Einstellung von Cholesterin, Blutdruck, Blutzucker) sowie die Thrombozytenfunktionshemmung (ASS, Clopidogrel) zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse. Allerdings: Je älter die Patienten sind, desto seltener kommen prophylaktisch wirksame Medikamente wie Statine zur Anwendung, sagte Lindhoff-Last.

Der Nutzen einer Plättchenhemmung in der Primärprävention ist fraglich. Zwar wurde in einer Metaanalyse der Daten von sechs Studien bei asymptomatischen Patienten mit erniedrigtem ABI eine geringfügige Risikoreduktion durch Einnahme von ASS (75–500 mg täglich) belegt (12 Prozent Risikoreduktion relativ, absolut 0,07 Prozent pro Jahr), aber auf Kosten eines deutlich erhöhten Blutungsrisikos. Die Rate schwerer gastrointestinaler und extrakranialer Blutungen stieg von 0,07 Prozent auf 0,10 Prozent pro Jahr (Zunahme um 30 Prozent). ASS sollte bei asymptomatischen pAVK-Patienten zurückhaltend verordnet werden, riet Lindhoff-Last.

Gehtraining (mindestens zweimal pro Woche eine halbe Stunde über mindestens drei Monate) ist die Therapie der ersten Wahl bei pAVK-Patienten mit Claudicatio intermittens. Besonders effizient sind Gehtrainingsprogramme mehrmals pro Woche in Therapiegruppen unter Anleitung, die in den Niederlanden bereits weit verbreitet sind. Dringend werden solche Programme flächendeckend auch in Deutschland benötigt, um die Langzeitprognose der Patienten weiter verbessern zu können, betonte die Angiologin.

Gut belegt ist auch ein günstiger Einfluss einer Therapie mit vasoaktiven Substanzen, etwa mit dem Phosphodiesterase-III-Hemmstoff Cilostazol. In einer Metaanalyse der Daten von neun Studien mit insgesamt 1 259 Patienten verbesserte sich bei dieser Therapie die Gehstrecke im Mittel um 41 Meter im Vergleich zur Placebogruppe. Möglicherweise hat die Therapie auch einen antiatherosklerotischen Effekt: Im Verlauf von zwei Jahren konnte bei Typ-2-Diabetikern mit Verdacht auf pAVK die Zunahme der Intima-Media-Dicke verlangsamt werden.

Eine günstige Beeinflussung der Gehstrecke konnte in weiteren kleinen Studien auch für den Angiotensin1-Rezeptor-Blocker Telmisartan und für orales Koffein (6 mg/kg KG) belegt werden: Die Gehstrecken wurden jeweils um etwa 26 Prozent verlängert. Allerdings klagte in der Koffeinstudie jeder fünfte Behandelte über Schwindel.

Endovaskuläre Therapieverfahren zur Revaskularisierung von Gefäßstenosen werden ab dem Fontaine-Stadium IIb (Gehstrecke < 200 m) empfohlen, chirurgische Verfahren in den Stadien III (Ruheschmerz) und IV (Ulkus/Gangrän). Bei der Indikationsstellung sollte allerdings außer dem Stadium der pAVK und der Ausprägung der Gefäßläsionen stets auch der individuelle Patientenwunsch berücksichtigt werden, heißt es in der S3-Leitlinie zum pAVK-Management aus dem Jahr 2010.

Der Trend geht zu den interventionellen Verfahren

Die Verfahren sollten generell nur bei starken Beschwerden, hohem Leidensdruck oder bei beruflicher Notwendigkeit einer verbesserten Gehleistung erwogen werden und sind insbesondere eine Alternative bei Patienten, bei denen ein Gehtraining unmöglich, wenig erfolgversprechend oder nicht erfolgreich ist.

Es gibt einen Trend dazu, interventionelle Verfahren als Therapie der ersten Wahl zu bevorzugen. Allerdings hängt dies auch von der Lokalisation der Stenose ab. Bei Läsionen in Beckenarterien zum Beispiel werden mit interventionellen Verfahren hohe Erfolgsraten erzielt, berichtete Prof. Dr. med. Gunnar Tepe, Rosenheim, sogar bei kompletten Verschlüssen, während bei Stenosen in der Arteria femoralis communis die Operation nach wie vor der Goldstandard sei.

Bei der Entscheidung, ob primär interventionell oder chirurgisch vorgegangen werden sollte, hilft die TASC*-Klassifikation, bei der aorto-/iliakale Läsionen nach ihrem Schwierigkeitsgrad der Revaskularisierung eingeteilt werden. Bei TASC A-Läsionen gilt die interventionelle Therapie als Methode der Wahl, bei B-Läsionen als bevorzugte Methode; höhergradige Läsionen der Typen C und D sind die Domäne chirurgischer Eingriffe.

Roland Fath

*TASC = Trans-Atlantic inter-Society Consensus document on management of arterial disease

Ankle-Brachial-Index

Der Ankle-Brachial-Index (ABI) wird oft als Methode der Wahl zum Screening auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) gesehen (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Der ABI soll im Liegen nach fünf Minuten Ruhe bestimmt werden. Das Prinzip beruht auf einer Messung des systolischen Blutdrucks am Oberarm an der A. brachialis und am Knöchel an den Aa. dorsalis pedis und tibialis posterior.

Der Quotient aus den Blutdruckwerten am Knöchel und am Oberarm wird als ABI bezeichnet. Die Reproduzierbarkeit der Methode ist gut, die Inter- und Intraobserver-Variabilität liegt zwischen acht und neun Prozent. Beim Gesunden ist der systolische Blutdruck an der unteren Extremität um 10 bis 15 mmHg höher.

  • Ein normaler ABI liegt zwischen 0,91 und 1,30.
  • Werte von 0,75 bis 0,9 zeigen eine leichte pAVK an.
  • Werte über 0,5 bis 0,75 mittelschwere pAVK
  • Werte unter 0,5 schwere pAVK (kritische Ischämie)
  • Werte über 1,30 weisen auf eine verminderte Komprimierbarkeit der Gefäße mit Verdacht auf Mediasklerose hin.

Dementsprechend haben Patienten mit erhöhten ABI-Werten eine schlechtere Prognose auch hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse. EB

Ankle-Brachial-Index

Der Ankle-Brachial-Index (ABI) wird oft als Methode der Wahl zum Screening auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) gesehen (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Der ABI soll im Liegen nach fünf Minuten Ruhe bestimmt werden. Das Prinzip beruht auf einer Messung des systolischen Blutdrucks am Oberarm an der A. brachialis und am Knöchel an den Aa. dorsalis pedis und tibialis posterior.

Der Quotient aus den Blutdruckwerten am Knöchel und am Oberarm wird als ABI bezeichnet. Die Reproduzierbarkeit der Methode ist gut, die Inter- und Intraobserver-Variabilität liegt zwischen acht und neun Prozent. Beim Gesunden ist der systolische Blutdruck an der unteren Extremität um 10 bis 15 mmHg höher.

  • Ein normaler ABI liegt zwischen 0,91 und 1,30.
  • Werte von 0,75 bis 0,9 zeigen eine leichte pAVK an.
  • Werte über 0,5 bis 0,75 mittelschwere pAVK
  • Werte unter 0,5 schwere pAVK (kritische Ischämie)
  • Werte über 1,30 weisen auf eine verminderte Komprimierbarkeit der Gefäße mit Verdacht auf Mediasklerose hin.

Dementsprechend haben Patienten mit erhöhten ABI-Werten eine schlechtere Prognose auch hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse. EB

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