ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2012Hausarztzentrierte Versorgung: Minister auf Lernbesuch

POLITIK

Hausarztzentrierte Versorgung: Minister auf Lernbesuch

Dtsch Arztebl 2012; 109(6): A-237 / B-209 / C-209

Korzilius, Heike

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Medi-Verbund, Hausärzteverband und die AOK Baden-Württemberg haben in Stuttgart erneut für ihren Hausarztvertrag geworben – diesmal in Anwesenheit von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr.

Ortstermin: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr (l.) will von Waltraud Rosenberger wissen, warum sie sich als Patientin in den Hausarztvertrag eingeschrieben hat. Foto: Uli Regenscheit
Ortstermin: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr (l.) will von Waltraud Rosenberger wissen, warum sie sich als Patientin in den Hausarztvertrag eingeschrieben hat. Foto: Uli Regenscheit

Hoher Besuch war angekündigt. Entsprechend groß war der Andrang von Journalisten und Kameraleuten in der Stuttgarter Hauptgeschäftsstelle der AOK Baden-Württemberg. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr (FDP) wollte sich vor Ort ein Bild über die Umsetzung des Hausarztvertrags machen, den der Hausärzteverband, der Medi-Verbund und die AOK vor drei Jahren geschlossen haben. Er war damals der erste seiner Art, bei dem die Kassenärztliche Vereinigung (KV) komplett außen vor blieb und der eine Bereinigung der Gesamtvergütung vorsah. Inzwischen nehmen nach Angaben der Vertragspartner mehr als eine Million AOK-Versicherte und gut 3 500 Hausärzte am Hausarztvertrag teil.

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„Das ist ein Informations- und Lernbesuch“, erklärte Bahr am 1. Februar in Stuttgart. „Ich setze mich für Vielfalt in der Versorgung ein.“ Deshalb werde er auch nicht den Vertrag einer bestimmten Krankenkasse als den allein selig machenden propagieren, stellte der Minister klar. Doch er betonte auch, die hausarztzentrierte Versorgung könne für den nötigen Schub und Ruck im KV-System sorgen: „Man kann nicht immer alles gemeinsam und einheitlich machen. Dann bestimmt oft der Langsamste das Tempo.“ Das, was man in Selektivverträgen wie dem AOK-Hausarztvertrag erprobe, könne wichtige Impulse für das Kollektivvertragssystem liefern.

Kritik aus dem KV-System

Das „Modell Baden-Württemberg“ ist allerdings nach wie vor umstritten. Allen voran die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) fürchtet, dass die KVen zu Resteverwaltern degradiert werden, wenn sich die Selektivverträge flächendeckend durchsetzen sollten. Zumal dafür kein zusätzliches Geld fließt, sondern entsprechende Summen aus dem Honorartopf der Hausärzte herausgelöst werden. Der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Köhler hat wiederholt betont, Selektivverträge eigneten sich zur Erprobung von Versorgungsmodellen. Erwiesen sie sich als erfolgreich, müssten sie in die Regelversorgung überführt werden.

Dem hält Christopher Herrmann entgegen, Ziel des Hausarztvertrags in Baden-Württemberg sei es, die Qualität der hausärztlichen Versorgung zu verbessern und diese dauerhaft zu sichern. „Das hieß für uns: raus aus der Ideologie des ,einheitlich und gemeinsam‘ und weg vom Zentralismus“, erklärte der streitbare Vorstandsvorsitzende der AOK Baden-Württemberg. „Wir wissen besser, wie die Versorgung in Baden-Württemberg strukturiert werden muss, als jemand in einer fernen Großstadt.“

Vertrag ist kein Sparmodell

Dabei legt Herrmann Wert auf die Feststellung, dass der AOK-Hausarztvertrag kein „Sparmodell“ sei. Es gehe in erster Linie darum, Versorgung vernünftig zu steuern und zu koordinieren. „Uns geht es um die älteren, multimorbiden Patienten. Es geht darum, die vorhandenen Mittel zielgenauer einzusetzen und so bei gleichem Aufwand die Versorgung zu verbessern.“ Nach Berechnungen der AOK liegt beispielsweise der Anteil der verordneten Rabattarzneimittel im Hausarzt-Programm um 31 Prozent höher als in der Regelversorgung. Umfragen belegten zudem die hohe Zufriedenheit der eingeschriebenen Patienten mit dem Hausarztmodell. Bei einer Forsa-Umfrage aus dem Frühjahr 2011 nannten beispielsweise 91 Prozent der Befragten die bessere Koordination der Versorgung durch den Hausarzt als Hauptgrund für ihre Einschreibung, für 77 Prozent spielten besondere Gesundheitsangebote wie eine Abendsprechstunde für Berufstätige oder der jährliche Check-up 35 eine entscheidende Rolle. Herrmann kündigte an, dass bis Mitte 2012 Ergebnisse einer unabhängigen Evaluation der Hausarztzentrierten Versorgung vorliegen sollen. Federführend sind dabei das Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt/Main und die Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung der Universität Heidelberg.

Zufriedenere Hausärzte

Unabhängig davon hat das AOK-Hausarztprogramm nach Ansicht von Dr. med. Berthold Dietsche, Vorsitzender des Hausärzteverbandes Baden-Württemberg, die Berufszufriedenheit der Hausärztinnen und Hausärzte deutlich verbessert. Der durchschnittliche Fallwert liege im AOK-Hausarztprogramm mit 80 Euro rund 30 Prozent über der KV-Vergütung. Bundesweit einmalig seien die 391 hausärztlichen Qualitätszirkel, die regelmäßig spezifisch hausärztliche Themen behandelten. „Das ganze System macht allerdings nur dann Sinn, wenn auch Fachärzte in die Verträge integriert sind“, betonte Dr. med. Werner Baumgärtner, Vorsitzender von Medi Baden-Württemberg. Die bessere Verzahnung der Versorgung sei ein wichtiger Punkt. „Wir haben hier ein bundesweit einmaliges Produkt“, erklärte Baumgärtner. „Allerdings braucht die Modellregion Baden-Württemberg mehr Unterstützung aus Berlin.“

Die schwarz-gelbe Bundesregierung hatte der hausarztzentrierten Versorgung zuletzt einen kräftigen Dämpfer verpasst. Nach dem GKV-Finanzierungsgesetz, das am 1. Januar 2011 in Kraft trat, können Ärzte im Rahmen von Hausarztverträgen nur dann mehr Honorar im Vergleich zum Kollektivvertrag erhalten, wenn es an anderer Stelle eingespart wird. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr betonte jetzt in Stuttgart, dass sich daran so schnell nichts ändern werde: „Wir werden den gesetzlichen Rahmen belassen und zunächst einmal die Evaluation abwarten.“

Die gesetzlichen Beschränkungen tragen nach Ansicht von Medi-Chef Baumgärtner aber erheblich dazu bei, dass das „Modell Baden-Württemberg“ kaum Nachahmer findet. Es sei kurzsichtig, den Hausarztverträgen von vornherein Kostenneutralität zu verordnen. Man benötige eine Anschubfinanzierung, allein schon um die nötige IT-Infrastruktur zu schaffen. Dazu komme, dass aus dem KV-System immer wieder gegen die Selektivverträge „geschossen“ werde. „Es fehlt dann letztlich die finanzielle Differenz zum Kollektivvertrag, um die Ärzte zur Teilnahme zu motivieren“, so Baumgärtner.

Uneinheitliche Entwicklung

Tatsächlich hat sich die Hausarztzentrierte Versorgung bundesweit völlig uneinheitlich entwickelt. Dabei hatte der Gesetzgeber die Kassen verpflichtet, bis zum 30. Juni 2009 flächendeckend Hausarztverträge anzubieten. Viele haben bis heute keine Verträge geschlossen, weil sie der Auffassung sind, die Hausarztzentrierte Versorgung koste viel, bringe aber kaum Qualitätsverbesserungen für die Versorgung. Um Vertragsabschlüsse zu erzwingen, strengte der Deutsche Hausärzteverband rund 1 800 Schiedsverfahren an, von denen noch nicht alle abgeschlossen sind. Ein wichtiges Datum aus Sicht des Verbandes war hier der 23. Januar 2012. An diesem Tag erging ein Schiedsspruch mit einem einheitlichen Vertrag für 60 Krankenkassen in Nordrhein-Westfalen, immerhin das bevölkerungsreichste Bundesland. Anderswo haben sich Kassen und Hausärzteverband gemeinsam mit den KVen auf sogenannte Add-on-Verträge geeinigt, die der Deutsche Hausärzteverband allerdings strikt ablehnt.

In Bayern scheiterte Ende 2010 der Hausarztvertrag an einer für den Hausärzteverband desaströs verlaufenen Machtprobe mit der AOK. Der Versuch, durch einen kollektiven Verzicht auf die Kassenzulassung Verhandlungsspielräume zu vergrößern, endete mit der fristlosen Kündigung des Vertrages. Über Folgevereinbarungen mit der Techniker- und den Betriebskrankenkassen hat sich der Hausärzteverband intern zerstritten. Die Bilanz Anfang Februar 2012: Bundesweit nehmen knapp 15 000 Ärzte an der Hausarztzentrierten Versorgung teil und 1,9 Millionen Versicherte.

Heike Korzilius

Die Hausarztverträge im Gesetz

Der Hausarzt als Lotse ist politisch gewollt. Von der Steuerung der Patienten verspricht man sich eine bessere Versorgung, weil beispielsweise Doppeluntersuchungen oder unnötige Krankenhauseinweisungen vermieden werden. Das wirkt sich, so die Hoffnung, auch positiv auf die Finanzen der Krankenkassen aus.

Erstmals wurde die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) 2004 gesetzlich verankert (§ 73 b SGB V). Damals ermöglichte es die rot-grüne Bundesregierung, entsprechende Modelle aufzulegen. Doch die Umsetzung auf freiwilliger Basis kam nicht in Gang. Deshalb beschloss die Große Koalition aus CDU/CSU und SPD im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007, die Krankenkassen zu verpflichten, Hausarztverträge aufzulegen. Der Hausärzteverband erhielt ein eigenes Verhandlungsmandat. Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der GKV versuchte 2008 die damalige Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) erneut, den Abschluss von Hausarztverträgen in Schwung zu bringen. Es sah mit dem 30. Juni 2009 einen konkreten Stichtag vor, bis zu dem die Kassen HzV-Verträge geschlossen haben mussten. Außerdem schrieb es den Kassen einen bevorzugten Vertragspartner vor: Gemeinschaften, „die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten“ – das ist fast immer der Hausärzteverband.

Einen Dämpfer verpasste die schwarz-gelbe Koalition der HzV mit dem GKV-Finanzierungsgesetz von Anfang 2011. Seither müssen sich die Honorare in den Hausarztverträgen an denen der Regelversorgung orientieren und Mehrausgaben durch Einsparungen an anderer Stelle gegenfinanziert werden.

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