ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2012Verstoß gegen Höchstmengenvorgaben der Heilmittelrichtlinien

RECHTSREPORT

Verstoß gegen Höchstmengenvorgaben der Heilmittelrichtlinien

Dtsch Arztebl 2012; 109(6): A-290 / B-254 / C-250

Berner, Barbara

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Leistet ein Heilmittelerbringer trotz unzulässiger ärztlicher Verordnung, steht ihm kein Vergütungsanspruch zu. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Streitig ist die Vergütung von weiteren vier physiotherapeutischen Behandlungen. Der Kläger betreibt eine Praxis für Physiotherapie. Aufgrund der Verordnung eines Facharztes für Innere Medizin, der dem Versicherten als Erstverordnung zehn krankengymnastische Behandlungen zur Wiederherstellung der gestörten Beweglichkeit wegen eines Zustands nach einer Schulterluxation erhielt, erbrachte der Kläger die Leistungen und berechnete der Krankenkasse hierfür 119,60 Euro. Die Kasse beglich lediglich sechs Behandlungseinheiten und verweigerte die Bezahlung des Restbetrages von 51,84 Euro, weil nach den Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung nur sechs physiotherapeutische Behandlungen verordnet werden dürfen.

Der Vergütungsanspruch eines Heilmittelerbringers setzt zunächst voraus, dass eine ordnungsgemäße vertragsärztliche Verordnung vorliegt. Weiter setzt ein Vergütungsanspruch voraus, dass aus einer professionellen Sicht ebenfalls die Anspruchsvoraussetzungen für die Versorgung der Versicherten mit dem verordneten Heilmittel erfüllt sind. Dabei sind Heilmittelerbringer verpflichtet, die ärztliche Verordnung auf Vollständigkeit und Plausibilität zu überprüfen. Im vorliegenden Fall musste der Kläger die dem Versicherten vertragsärztlich in der ärztlichen Versorgung als „Regelfall“ zugedachten zehn Einheiten Krankengymnastik im Hinblick auf die zulässige Höchstverordnungsmenge überprüfen. Er hätte die Unzulässigkeit feststellen und sich mit dem Vertragsarzt in Verbindung setzen müssen, um das nach den Heilmittelrichtlinien gebotene Verfahren zur Beachtung der Qualitätssicherung auf den Boden des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu wahren. Damit sind nicht alle Voraussetzungen für die Vergütung der geleisteten Heilmittel erfüllt. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Vergütung des Restbetrages. (BSG, Urteil vom 13. September 2011, Az.: B 1 KR 23/10 R) RAin Barbara Berner

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