ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2012Gesellschaftsarzt in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung: Die medizinische Instanz

THEMEN DER ZEIT

Gesellschaftsarzt in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung: Die medizinische Instanz

Dtsch Arztebl 2012; 109(6): A-251 / B-219 / C-219

Hakimi, Rainer

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Über die Aufgaben und Kompetenzen des Gesellschaftsarztes einer privaten Kran­ken­ver­siche­rung wissen die meisten Ärztinnen und Ärzte nur sehr wenig.

Gesellschaftsärzte gibt es in der Versicherungswirtschaft bereits seit den 40er Jahren des 19. Jahrhunderts. Damals begannen Versicherer damit, Ärzte für die Risikoeinschätzung von erhöhten Krankheits- und Todesfallrisiken zu konsultieren. Trotzdem sind die Aufgaben und Kompetenzen des Gesellschaftsarztes in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) auch heute sowohl in der Bevölkerung als auch unter Ärzten weitgehend unbekannt. Publikationen zu diesem Thema gibt es erst seit einigen Jahren (15).

Gesellschaftsärzte sind nicht etwa die Leibärzte der oberen Zehntausend, sondern interne ärztliche Berater einer Versicherungsgesellschaft. Sie arbeiten nicht nur bei privaten Kran­ken­ver­siche­rungen, sondern vorwiegend in der Lebensversicherung, Berufsunfähigkeits- und Haftpflichtversicherung. Dabei ist die gesellschaftsärztliche Tätigkeit in den einzelnen Versicherungssparten völlig unterschiedlich und kaum zu vergleichen.

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Für die gesellschaftsärztliche Tätigkeit gibt es kein vorgeschriebenes Curriculum oder gar eine Facharztweiterbildung. Stattdessen ist eine langjährige klinische Berufserfahrung und vor allem versicherungsmedizinische Expertise erforderlich. Darüber hinaus bedarf es guter klinischer, sozialmedizinischer und versicherungsmedizinischer Kenntnisse und der Bereitschaft zur interdisziplinären Zusammenarbeit mit Fachleuten aus dem Leistungs- und Vertragsbereich sowie mit Juristen und Mathematikern. „Nebenbei“ sind Gesellschaftsärz

te oft auch Betriebsärzte ihrer Unternehmen.

Bisher gibt es in Deutschland keinen Lehrstuhl für Versicherungsmedizin. Gleichwohl fangen einzelne medizinische Fakultäten damit an, Versicherungsmedizin in Forschung und Lehre zu implementieren (6). In der Regel ist die Versicherungsmedizin dann dem Institut für Arbeits- und Sozialmedizin zugeordnet, wie zum Beispiel an der Eberhard-Karls-Universität in Tübingen. Unsere europäischen Nachbarn sind da zum Teil schon viel weiter. So gibt es mit der Academy of Swiss Insurance Medicine in Basel die erste universitäre Einrichtung im deutschsprachigen Raum, die sich der Versicherungsmedizin widmet (7). In den Niederlanden existiert eine Forschungskooperation auf diesem Gebiet (8). Die Universität Leuven ist die maßgebliche Forschungsstätte für Versicherungsmedizin in Belgien. In den Niederlanden gibt es sogar eine vierjährige Facharztweiterbildung zum Versicherungsmediziner. Auch in Tschechien gibt es eine Weiterbildung zum Facharzt für Versicherungsmedizin.

Der Autor hat seit mehreren Jahren repräsentative Stichproben über die versicherungsmedizinischen Beratungsanfragen an den Gesellschaftsarzt erhoben (13). Im Durchschnitt wurden pro Jahr circa 5 000 Beratungsanfragen an den Gesellschaftsarzt gestellt. Dabei zeigte sich, dass im untersuchten Unternehmen 95 bis 98 Prozent der versicherungsmedizinischen Beratung die Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit von medizinischen Leistungen betrifft. Nur zwei bis fünf Prozent der Beratung bezieht sich auf die versicherungsmedizinische Risikoprüfung, die versicherungsmedizinisch bedeutsame Kausalität zwischen Erkrankungen, eine Anzeigepflichtverletzung und die Beratung der Rechtsabteilung.

Für 2009 liegt eine Vollerhebung vor, die alle versicherungsmedizinischen Beratungsanfragen dieses Jahres bei der Kran­ken­ver­siche­rung berücksichtigt. Die vorliegende Analyse zählt 5 194 versicherungsmedizinische Anfragen an den Gesellschaftsarzt. Die wichtigsten Ergebnisse der Vollerhebung:

  • Verordnung von Arzneimitteln (1 091 Anfragen). Der größte Beratungsbedarf besteht in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit von Medikamenten. Dabei geht es häufig um sehr teure Präparate wie Wachstumshormone, Interferone, Interleukine, Biologicals, antinukleäre Antikörper, TNF-α-Blocker oder auch Chemotherapeutika sowie die medizinische Notwendigkeit bei off-label use.

Es gehört auch zu den Aufgaben des Gesellschaftsarztes, sowohl Algorithmen als auch einfache Regeln für sich häufig wiederholende Fragestellungen zu entwickeln, die dann in die Arbeitsrichtlinien einfließen können. Ein Beispiel: In den Kran­ken­ver­siche­rungen wird versucht, der Flut von Erstattungsanträgen in Bezug auf nicht indizierte Vitamine und Mineralstoffe Herr zu werden. Deshalb wird in Bezug auf Vitamine und Mineralstoffe intensiv geprüft. Dies gilt auch für Calcium und Vitamin D. Wenn die beiden Substanzen aber im Rahmen einer Behandlung der Osteoporose verordnet werden, ist grundsätzlich von medizinischer Notwendigkeit auszugehen. Fließt eine solche Regel in die Arbeitsrichtlinien ein, führt dies dazu, dass der Prüfungsaufwand durch Sachbearbeiter und Gesellschaftsarzt geringer wird, keine für den Patienten lästigen Nachfragen entstehen und er auch schneller seine Erstattung erhält.

Die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von Medikamenten ist im Vergleich zu den vorangegangenen Jahren umfangreicher geworden (2006: 610 Anfragen).

Bei immerhin etwa 25 Prozent aller Anfragen zu Medikamenten geht es um Lifestylepräparate. Häufig soll die medizinische Notwendigkeit von potenzsteigernden Medikamenten wie Viagra, Cialis oder Levitra beurteilt werden, welche in der PKV bei einigen Indikationen, wie zum Beispiel erektile Dysfunktion nach radikaler Prostatektomie, als erstattungsfähig angesehen werden können. Auch Testosteronpräparate werden seit einigen Jahren immer häufiger eingesetzt, wobei nicht immer eine medizinische Indikation gegeben ist.

  • Alternative Behandlungsmethoden (721 Anfragen). Häufig wird um die Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit von Akupunktur im Rahmen der Schmerztherapie gebeten, vor allem wenn sehr umfangreiche Akupunktursitzungen erfolgen oder wenn Akupunktur außerhalb der Schmerzbehandlung (zum Beispiel bei Übergewicht, Fertilitätsstörungen, Allergien) eingesetzt wird.

Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine waren 2009 ebenfalls ein häufiger Beratungsanlass. Die meisten alternativmedizinischen Behandlungsverfahren, wie zum Beispiel Organotherapie, Ozontherapie, TCM, haben keine (erwiesene) Wirksamkeit und sind keiner medizinisch notwendigen Heilbehandlung zuzuordnen.

  • Kur- und Rehamaßnahmen (381 Anfragen). Die Abgrenzung zwischen Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen und stationärer Krankenhausbehandlung ist vor allem in Bezug auf „gemischte Anstalten“ von Bedeutung. Das sind Einrichtungen, die sowohl Kuren und Rehabilitationsmaßnahmen durchführen als auch stationäre Krankenhausbehandlungen. Träger von Kur- und Rehamaßnahmen ist in erster Linie die Deutsche Rentenversicherung. Bei bestimmten Indikationen, wie zum Beispiel nach Bypass- oder Herzklappenoperation, Myokardinfarkt oder nach Hüft-Totalendoprothese, tritt aber auch die PKV als Kostenträger ein.

Bei Kuren umfassen die Vollversicherungstarife der PKV in der Regel nur die ärztlichen Leistungen und physikalischen Anwendungen, nicht aber die Unterbringung und Pflege. Stationäre Zusatzversicherungen greifen bei Kuren in der Regel gar nicht.

  • Ambulant oder stationär? (346 Anfragen). Bei arthroskopischen Operationen des Kniegelenks, die heutzutage in der Regel ambulant erfolgen können, wird oft geprüft, ob ein Kranken­haus­auf­enthalt notwendig war. Zum Teil werden aber auch stationäre minimalinvasive Eingriffe im Bereich der Wirbelsäule und Herniotomien überprüft. Der Beratungsbedarf zu diesem Thema hat seit Jahren zugenommen, wobei in diesem Zusammenhang nicht nur Art und Umfang des operativen Eingriffs, sondern auch Alter und Komorbidität sowie zahlreiche andere Faktoren zu berücksichtigen sind.
  • Neulandverfahren (310 Anfragen). „Neulandverfahren“ nennt der Autor diagnostische oder therapeutische Verfahren, die nur für ganz bestimmte Indikationen einen Zusatznutzen haben, wie zum Beispiel Kapselendoskopie, aber zunehmend breiter eingesetzt werden. Strittig ist oft die medizinische Notwendigkeit. Darüber hinaus geht es aber auch um neue Diagnose- und Behandlungsverfahren, die sich noch in wissenschaftlicher Erprobung befinden oder für die die Studienlage dürftig ist. Beispiele für solche Beratungsanfragen sind Hyperthermiebehandlung, pulsierende Signaltherapie, Orthokin in der Arthrosebehandlung, extrakorporale Stoßwellentherapie und autologe Chondrozytentransplantation bei unsicherer Indikation. Diese Verfahren sind oft sehr teuer.
  • Dauer stationärer Aufenthalte (297 Anfragen). Strittig ist auch immer wieder die Dauer von Kranken­haus­auf­enthalten. Dabei geht es vorwiegend um langwierige stationäre Aufenthalte in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken, aber auch um die Verlängerung von Anschlussheilbehandlungen nach Hüft-TEP, Knie-TEP, Bypass- und Herzklappenoperationen sowie um langwierige Frührehabilitation nach Schlaganfall, Hirnblutung und Schädelhirntraumen.
  • Physikalische Therapie (227 Anfragen). Zu beurteilen sind unter anderem Art und Umfang der physikalischen Maßnahmen. Geprüft wird insbesondere, wenn physikalische Maßnahmen in hohem Gesamtumfang oder mehrmals pro Woche durchgeführt werden. Auch die MedX-Therapie und eine erweiterte ambulante Physiotherapie spielen eine zunehmende Rolle, weil die Indikationsgebiete breiter ausgeweitet werden.
  • Logopädie (206 Anfragen). Bei diesen Fällen geht es vor allem um den Behandlungsbedarf von Kindern mit Sprachentwicklungsverzögerungen, selten um die früher klassischen Indikationen von funktioneller Dysphonie oder Aphasie nach Schlaganfall.
  • Laboruntersuchungen (202 Anfragen). Bei Privatpatienten werden zum Teil sehr umfangreiche und teure Speziallaboruntersuchungen durchgeführt – auch wenn nur unspezifische Symptome vorliegen. Die Erhebung immunologischer, infektiologischer und umweltmedizinischer Parameter kann sehr teuer werden und mehrere Tausend Euro kosten. Nicht selten wird eine umfangreiche Speziallabordiagnostik zur „Abklärung“ von Chronic-Fatigue-Syndrom, Multiple Chemical Sensitivity oder zur Diagnostik von vermeintlichen Umweltkrankheiten und Immundefekten eingesetzt.
  • Reproduktionsmedizin (199 Anfragen). Die medizinische Beratung zu reproduktionsmedizinischen Fragen hat im letzten Jahrzehnt um mehrere Hundert Prozent zugenommen. Dabei geht es unter anderem auch um die Identifizierung des Verursachers der Kinderlosigkeit und die Frage der medizinischen Notwendigkeit von In-vitro-Fertilisation, intrazytoplasmatischer Spermieninjektion, testikulärer Spermienextraktion oder auch Kryokonservierungen.
  • Kosmetische Leistungen (162 Anfragen). Der Beratungsbedarf in Bezug auf die Abgrenzung von kosmetischen Leistungen zu medizinisch notwendigen plastisch-chirurgischen Eingriffen ist in den letzten zehn Jahren ebenfalls um mehrere Hundert Prozent gestiegen.
  • Schmerztherapie (50 Anfragen). Bei Privatpatienten wird oft eine bemerkenswerte Schmerztherapie durchgeführt, die pro Behandlungssitzung zwölf bis 18 Injektionen verschiedenster Art enthält. Dabei werden in erster Linie Homöopathika, Organotherapeutika, aber auch Lokalanästhetika eingesetzt. Der Beratungsbedarf erstreckt sich in erster Linie auf die Überprüfung umfangreicher Injektions- und Infiltrationsbehandlungen sowie auf die medizinische Notwendigkeit von täglichen Peridural- und Paravertebralanästhesien. Der Therapieumfang verursacht oft Kosten von mehreren Hundert Euro je einzelne Behandlungssitzung bei hoher Termindichte. Art und Umfang einer solchen Schmerztherapie sucht man in den Leitlinien zur Schmerztherapie vergebens.
  • Arbeits- und Berufsunfähigkeit (15 Anfragen)/Risikoprüfung (13 Anfragen). Diese Beratungsblöcke enthalten ganz eigene versicherungsmedizinische Fragestellungen. Sie sind zwar zahlenmäßig von stark untergeordneter Bedeutung, können aber erheblichen Zeitaufwand bedeuten. Bei Arbeits-/Berufsunfähigkeit geht es oft um hohe Geldbeträge beziehungsweise langfristige Zahlungen. Bei der versicherungsmedizinischen Risikoprüfung geht es darum, zu welchen Konditionen ein in der Regel lebenslanger Kran­ken­ver­siche­rungsvertrag geschlossen wird. Auch insofern hat die versicherungsmedizinische Risikoprüfung eine ganz erhebliche Bedeutung.
  • Behandlungen im Ausland (10 Anfragen). Behandlungen im Ausland ziehen einen erheblichen versicherungsmedizinischen Beratungsaufwand nach sich. Dies gilt insbesondere, wenn die Behandlung in den USA oder der Schweiz, aber auch in Österreich oder Großbritannien erfolgt, wo die Kosten das Zwei- bis Zehnfache (USA) der Behandlungskosten für Privatversicherte in Deutschland betragen können.

Mehr als 90 Prozent der versicherungsmedizinischen Anfragen können vom Gesellschaftsarzt bei langjähriger Expertise selbst beantwortet werden. Er steht aber auch mit zahlreichen Experten (meist Oberärzten oder Chefärzten von Universitätskliniken und Lehrkrankenhäusern) in Verbindung. Dies ist von Bedeutung für primäre Fachbegutachtungen, aber auch für die Einholung einer Zweitmeinung. Persönliche Nachuntersuchungen finden vor allem bei der Fragestellung Arbeits- und Berufsunfähigkeit, aber auch in anderweitig gelagerten Einzelfällen statt.

Der Gesellschaftsarzt ist ein interner Berater des Unternehmens. Sein Votum ist für die Fachabteilungen nicht bindend, erfahrungsgemäß weichen deren Entscheidungen aber nur selten davon ab. In weit mehr als 95 Prozent der Fälle folgt die Fachabteilung – sei es Leistung, Risikoprüfung oder Recht der medizinischen Beurteilung des Gesellschaftsarztes. Der Gesellschaftsarzt unterstützt das Unternehmen auch gelegentlich bei Gericht als hausinterner medizinischer Sachverständiger; er sorgt aber noch viel häufiger im Vorfeld dafür, dass es gar nicht erst zur Gerichtsverhandlung kommt.

Dr. med. Rainer Hakimi,

Facharzt für Allgemeinmedizin

Zusatzbezeichnungen: Naturheilkunde, Betriebsmedizin, Sportmedizin, Psychotherapie, Notfallmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement,

Leitender Gesellschaftsarzt und Betriebsarzt,

Hallesche Kran­ken­ver­siche­rung,

Reinsburgstraße 10, 70178 Stuttgart

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0612

1.
Hakimi R: Über die Aufgaben des Gesellschaftsarztes in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung. Versicherungsmedizin 2003; 55(4): 176. MEDLINE
2.
Hakimi R: Der Gesellschaftsarzt in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung – Traditionelle und neue Aufgaben. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2002; 37(1): 41.
3.
Hakimi R: Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV. Versicherungsmedizin 2006; 58(2): 81. MEDLINE
4.
Becher S: Alternative ärztliche Berufsfelder: Im Dienst der Privatassekuranz. Dtsch Arztebl 2008; 105(23): A 1305. VOLLTEXT
5.
Hakimi R: Bedeutung von Begutachtungsempfehlungen, antizipierten Sachverständigengutachten und Leitlinien – aus Sicht des Gesellschaftsarztes in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung. Der medizinische Sachverständige 2010; 106(2): 81.
6.
Gyr N, Bollag Y: Versicherungsmedizin – ein universitäres Fachgebiet? Schweizerische Ärztezeitung 2005; 86: 1400.
7.
Stöhr S: ASIM – Academy of Swiss Insurance Medicine – ein Jahr später. Schweizerische Ärztezeitung 2006; 26: 1219.
8.
Raad voor Gezondheidsonderzoek: Advies Onderzoek Verzekeringsgeneeskunde. Den Haag 2004; 5.
1. Hakimi R: Über die Aufgaben des Gesellschaftsarztes in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung. Versicherungsmedizin 2003; 55(4): 176. MEDLINE
2. Hakimi R: Der Gesellschaftsarzt in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung – Traditionelle und neue Aufgaben. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2002; 37(1): 41.
3. Hakimi R: Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV. Versicherungsmedizin 2006; 58(2): 81. MEDLINE
4. Becher S: Alternative ärztliche Berufsfelder: Im Dienst der Privatassekuranz. Dtsch Arztebl 2008; 105(23): A 1305. VOLLTEXT
5. Hakimi R: Bedeutung von Begutachtungsempfehlungen, antizipierten Sachverständigengutachten und Leitlinien – aus Sicht des Gesellschaftsarztes in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung. Der medizinische Sachverständige 2010; 106(2): 81.
6.Gyr N, Bollag Y: Versicherungsmedizin – ein universitäres Fachgebiet? Schweizerische Ärztezeitung 2005; 86: 1400.
7. Stöhr S: ASIM – Academy of Swiss Insurance Medicine – ein Jahr später. Schweizerische Ärztezeitung 2006; 26: 1219.
8. Raad voor Gezondheidsonderzoek: Advies Onderzoek Verzekeringsgeneeskunde. Den Haag 2004; 5.

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klausenwächter
am Freitag, 16. März 2012, 03:24

Elektronische Vorbereitung der Stellungsnahme des Gesellschaftsarztes

Ein Abgleich von Diagnosen und Therapieempfehlungen kann elektronisch erfolgen. Der Gesellschaftsarzt kann damit Fälle wie auch Institutionen selektieren.

Pair-Impair – Ein Instrument zur Kontrolle der schlüssigen Therapieempfehlung
Therapieempfehlung ohne begründende Diagnose
Pair-Impair – Ein Instrument zur Kontrolle der schlüssigen Therapieempfehlung.
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