ArchivDeutsches Ärzteblatt27/1998Fünf Jahre Leitliniendiskussion: Sensibles Instrument

POLITIK: Leitartikel

Fünf Jahre Leitliniendiskussion: Sensibles Instrument

Dtsch Arztebl 1998; 95(27): A-1705 / B-1445 / C-1345

G.O.

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LNSLNS Ein Plädoyer für das Leitlinien-Clearingverfahren der Ärzteschaft
Gäbe es eine Hitliste für "Schlagworte der deutschen Gesundheitspolitik", so würde der Begriff "Leitlinien" mit Sicherheit einen vorderen Rangplatz einnehmen - selten ist ein Thema in den letzten Jahren so emotional und interessenbezogen diskutiert worden. Die Einschätzungen reichen von "so überflüssig wie ein Kropf" bis hin zu "hilfreiche Werkzeuge für das Qualitätsmanagement". Leitlinien haben Hochkonjunktur bei Gesundheitspolitikern, Krankenkassenfunktionären und Selbsthilfeorganisationen, aber auch vorrangig bei ärztlichen Organisationen und in der medizinischen Wissenschaft. Ausgangspunkt der häufig kontrovers geführten Diskussionen war der Sommer 1993. Damals forderte der Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) auf, Leitlinien für rationelle Diagnose und Therapie zu entwickeln. Die Experten ahnten damals nicht, welche Konsequenzen dies haben würde: Innerhalb von fünf Jahren ließ die AWMF durch ihre Mitgliedsgesellschaften (heute sind 121 Fachgesellschaften Mitglied der AWMF) mehr als 500 Leitlinien erarbeiten und stellt sie der Öffentlichkeit inzwischen als Internet-Angebot zur Verfügung. Deutschland übertrifft damit - in puncto Geschwindigkeit beim Entwurf nationaler Leitlinien - alles bisher Dagewesene. Einige Vergleiche: Seit Anfang der neunziger Jahre werden nationale Leitlinienprogramme in verschiedenen Ländern entwickelt - so in den USA, in Kanada, Neuseeland, Schottland. In den USA wurden von der bundeseigenen Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) innerhalb von fünf Jahren (1992 bis 1996) gerade einmal 19 nationale Leitlinien entwickelt, ausschließlich zu Versorgungsproblemen von übergeordneter Bedeutung. Für jede Leitlinie existiert eine Patientenversion - neben den detaillierteren Informationen für Ärzte. In Europa wurde etwas Vergleichbares im Jahr 1993 in Schottland begonnen. Das Leitlinienprogramm des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) wird derzeit in der Fachwelt als das methodisch anspruchvollste und erfolgreichste Projekt angesehen. 24 Leitlinien wurden bisher in Edinburgh erarbeitet, kombiniert mit Instrumenten zur Implementierung in Klinik und Praxis. Gedacht wurde außerdem an eine systematische Begleitforschung. Die ersten Studien, die Auskunft geben über die Annahme einiger Leitlinien durch schottische Ärztinnen und Ärzte, werden derzeit publiziert.
"Produktion" nimmt
kein Ende
Parallel dazu gibt es - in den USA, nicht jedoch in Schottland - eine Fülle von Leitlinien der unterschiedlichsten "Anbieter": wissenschaftliche Fachgesellschaften, Universitäten, Konsumentengruppen, die Pharmaindustrie. Die "Produktion" von Leitlinien nimmt kein Ende, wobei die Qualität, die Absichten und die wissenschaftlichen Begründungen häufig im dunkeln bleiben. Infolgedessen sah sich die Regierung der USA veranlaßt, ein Nationales Leitlinien-Clearinghouse einzurichten (Federal Register, Vol. 63, No. 70, page 18027), das erstmals im Herbst 1998 Arbeitsergebnisse veröffentlichen soll. Das "National Guideline Clearinghouse" (NGC) wird getragen von der AHCPR, in Partnerschaft mit der American Medical Association (AMA) und der American Association of Health Plans (AAHP), führenden Dachorganisationen der medizinischen Leistungserbringer und Kostenträger im Gesundheitswesen. Ziel dieses Projektes ist es, die Öffentlichkeit über die Existenz, den Inhalt und die Qualität medizinischer Leitlinienprogramme zu informieren. Der Zugriff auf die Bewertungen des NGC erfolgt über das WorldWideWeb. Informiert wird nur über solche Leitlinien, für deren Empfehlungen wissenschaftliche Belege existieren.
Wie ist die aktuelle Situation in Deutschland? Benötigt auch Deutschland ein Instrument, mit dem sich alle an Leitlinien Interessierten - Fachleute und Laien - einen Überblick über den Leitlinien-"Markt" verschaffen können? Einen "Markt", der nicht nur von der AWMF beschickt wird, sondern darüber hinaus von ärztlichen Berufsverbänden, wissenschaftlichen Institutionen, Arznei­mittel­kommissionen, Qualitätszirkeln und auch von einzelnen Lan­des­ärz­te­kam­mern.
Die Spitzenorganisationen der deutschen Ärzteschaft haben diese Frage bejaht, die AWMF ist zur Kooperation mit einer Clearingstelle bereit, auch die GKV-Spitzenverbände und die DKG haben ihre Kooperationsbereitschaft erkennen lassen. Vorbereitungen für die Einführung eines LeitlinienClearingverfahrens haben BÄK und KBV bereits 1995 mit der Gründung der "Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ)" getroffen. Diese gemeinsame Einrichtung wurde Ende 1995 mit der Entwicklung entsprechender Instrumente beauftragt: Mitte 1997 wurden Beurteilungskriterien für Leitlinien publiziert (Dt Ärztebl 94: A-2154 [Heft 33]), Ende 1997 eine Checkliste zur Beurteilung der methodischen Qualität von Leitlinien, Anfang 1998 wurde ein Leitlinien-Informationsprogramm ins Deutsche Gesundheitsnetz (DGN) und ins WorldWideWeb (WWW) eingestellt: (http://www.kbv.de/azq/). Im Frühjahr 1998 wurde das erste Arbeitsergebnis des Clearingsverfahrens - eine Analyse von Leitlinien zum Thema "Asthma bronchiale" - in Kooperation mit dem "Deutschen Cochrane-Zentrum" vorgestellt. Gleichzeitig wurde den GKVSpitzenverbänden und der DKG ein Angebot zur Kooperation im Rahmen des Clearingverfahrens unterbreitet, der 101. Deutsche Ärztetag und die Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KBV wurden über die Maßnahme informiert.
Akzeptables Instrument
Leitlinien sind ein überaus sensibles Instrument, wie die ausländischen Erfahrungen belegen. Sie werden künftig eine immer größere Rolle spielen - für die ärztliche Fortbildung, für die Entwicklung neuer Finanzierungsformen und Versorgungsstrukturen - , aber auch zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Arzt und Patient. BÄK und KBV haben mit dem Clearingverfahren der Ärztlichen Zentralstelle ein Instrument geschaffen, das auf Transparenz und Qualitätsförderung zielt. Sie unterstützen damit die Bemühungen der AWMF um gute Leitlinien. Das Interesse an dieser Maßnahme ist groß, wie die intensive Nachfrage nach Instrumenten und Ergebnissen zeigt. Es bleibt zu hoffen, daß das Clearingverfahren von allen Beteiligten als Basis für eine künftige abgestimmte Vorgehensweise bei der Erstellung, Implementierung und Evaluierung von Leitlinien akzeptiert wird. G.O.
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