ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2012Divertikelkrankheit: Therapiekonzepte sind im Fluss

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Divertikelkrankheit: Therapiekonzepte sind im Fluss

Dtsch Arztebl 2012; 109(8): A-385

Vetter, Christine

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Die Indikation für eine Operation wird heute enger gestellt. Morphologische Veränderungen in der Computertomographie oder im Ultraschall gelten als Voraussetzung.

Die Inzidenz und mehr noch die Prävalenz der Divertikulose wie auch der Divertikelkrankheit nehmen stetig zu. Das liegt unter anderem am steigenden Anteil älterer Menschen in der Gesellschaft. Denn die Divertikelkrankheit ist quasi eine Alterskrankheit. So sind die sackförmigen Ausstülpungen der Darmschleimhaut durch Lücken der Darmmuskulatur hindurch bei Menschen vor dem 50. Lebensjahr selten anzutreffen. Danach steigt die Prävalenz: „Werden 65-Jährige untersucht, so findet man bei rund 40 Prozent von ihnen Divertikel im Kolon“, berichtete Prof. Dr. Robin Spiller, Nottingham, Großbritannien, beim 178. Falk-Symposium in Köln.

In 70 Prozent der Fälle bleiben die Divertikel klinisch stumm. 30 Prozent der Menschen mit Kolondivertikeln entwickeln jedoch eine Divertikelkrankheit, wobei es bei fünf Prozent zu Komplikationen wie Abszessbildung, Stenosen, Fisteln oder einer Perforation kommt. Solche Komplikationen sind gefürchtet, da sie maßgeblich für die nicht unerhebliche Mortalität der Divertikelkrankheit verantwortlich sind. Es erklärt, warum bislang die Operationsindikation eher großzügig gestellt wurde. Eine elektive Sigmaresektion wurde bereits nach dem Auftreten von zwei akuten Krankheitsepisoden erwogen, wie Prof. Dr. med. Wolfgang Kruis, Köln, darlegte.

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Das ändert sich derzeit, die therapeutischen Konzepte sind deutlich in Fluss gekommen. Kruis plädierte dabei für eine stadiengerechte Therapie, die sich an den morphologischen Auffälligkeiten und Komplikationen orientiert und nicht an der Klinik oder den Laborwerten. „Es müssen unbedingt morphologische Veränderungen in der Computertomographie oder im Ultraschall als Voraussetzung einer Operation nachgewiesen werden“, betonte der Gastroenterologe. Als Indikation für eine Sigmaresektion gelten nach seinen Worten übereinstimmend Komplikationen wie eine Perforation, ein Abszess oder eine nicht beherrschbare Blutung.

Viel häufiger aber liegt eine unkomplizierte akute Divertikulitis vor. Das therapeutische Vorgehen schilderte Kruis: „Man kann primär konservativ behandeln und das bei mildem Verlauf durchaus ambulant.“ Es sollte den Patienten eine Restriktion der Nahrungsaufnahme empfohlen werden, indiziert ist ferner eine Behandlung mit Spasmolytika und mit Mesalazin, das aufgrund seiner antientzündlichen Eigenschaften zum Einsatz kommt.

Der Einsatz von Antibiotika wird kontrovers diskutiert

Auch gibt es aus kleineren Studien Hinweise darauf, dass der Wirkstoff akute Symptome bessert und vor allem dem erneuten Auftreten akuter Krankheitsepisoden vorbeugen kann. Ob sich diese Hoffnungen tatsächlich belegen lassen, wird derzeit in größeren kontrollierten Studien geprüft.

Kontrovers diskutiert wurde der Stellenwert der antibiotischen Therapie bei der Divertikulitis. Antibiotika werden nach Kruis gegebenenfalls schon bei mildem Verlauf verordnet, immer aber bei der komplizierten Divertikulitis, die zur Krankenhauseinweisung des Patienten führt. Dass dies sinnvoll ist, bezweifelte Dr. Hein B. A. C. Stockmann, Haarlem/Niederlande. „Kohortenstudien haben keinen Unterschied in der Prognose bei Patienten mit und ohne Antibiotikatherapie ergeben“, gab er zu bedenken. Es sei keinesfalls belegt, dass sich durch die antibiotische Therapie die akuten Symptome bessern ließen, und es gebe auch keinen Beleg dafür, dass die Behandlung dem Auftreten von Komplikationen vorbeugen könne oder gar die Mortalität senke.

Neuromuskuläre Störung als Krankheitsursache?

Im Fluss sind aber nicht nur die Behandlungsregime, sondern auch die pathogenetischen Konzepte. So wurden Spiller zufolge bisher vor allem eine ballaststoffarme Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel als entscheidende Trigger der Divertikelbildung gesehen. Als weitere Risikofaktoren für die Divertikelkrankheit gelten die Einnahme von Analgetika und Noxen wie das Rauchen und ein hoher Alkoholkonsum.

Zunehmend rücken nunmehr auch andere Faktoren in den Fokus. Es wird nach genetischen Faktoren gefahndet, die eine Prädisposition für die Divertikelkrankheit darstellen. Ferner wird diskutiert, ob die Erkrankung nicht auf einer neuromuskulären Störung basiert, die eine gestörte Darmmotilität zur Folge hat, eine veränderte Innervation im Kolon und möglicherweise auch eine gastrointestinale Hypersensitivität. Auch die Divertikelkrankheit wird damit zunehmend als ein multifaktoriell bedingtes Geschehen verstanden, das auf einer engen Interaktion zwischen genetisch determinierten pathogenetischen Faktoren und Umweltfaktoren beruht.

Christine Vetter

Falk-Symposium 178: „Diverticular Disease: A Fresh Approach to a Neglected Disease“, in Köln, Veranstalter: Falk Foundation e.V.

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