ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2012Klinische Krebsregister: Auf Erfahrungen aus dem Alltag kann nicht verzichtet werden

MEDIZINREPORT

Klinische Krebsregister: Auf Erfahrungen aus dem Alltag kann nicht verzichtet werden

Hölzel, Dieter; Engel, Jutta

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Am Beispiel des metastasierten Kolonkarzinoms wird aufgezeigt, wie klinische Krebsregister zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln beitragen können.

Mit jeder Zulassung eines neuen Wirkstoffs, die auf Studien an hochselektierten Patientenkohorten basiert, wiederholt sich die Diskussion zu Kosten und Nutzen (1, 2). Die Sicherheit eines Arzneimittels und seinen unter Alltagsbedingungen zu erreichenden therapeutischen Nutzen müssen die Ärzte mühsam selbst in Erfahrung bringen. Klinische Krebsregister, die hierzulande noch nicht flächendeckend aufgebaut sind, könnten bei der Kosten-Nutzen-Abwägung wertvolle Hinweise liefern. Denn sie verfolgen die Entwicklung von Krebstherapien und vergleichen die Qualität der Behandlung unter anderem über die Zeit.

Derartige Register geben beispielsweise Antworten auf Fragen wie: Wie viele Patienten überleben? Hängen ihre Heilungschancen davon ab, in welches Krankenhaus sie kommen? Wie gut „klappt“ es mit der ambulanten Behandlung? Werden alle Patienten nach aktuellem Kenntnisstand bezüglich der bestmöglichen Therapie behandelt, oder gibt es deutliche Unterschiede?

Der mögliche Erkenntnisgewinn eines klinisches Krebsregisters lässt sich anhand von Daten des Tumorregisters München (TRM) zur Überlebensrate von Patienten mit Kolonkarzinom ab dem Zeitpunkt der Metastasierung ablesen (Grafiken 1–4). Anzumerken ist, dass in der Bundesrepublik jährlich mehr als 25 000 Patienten allein mit metastasiertem Darmkrebs zu behandeln sind. Die Überlebenskurven des TRM seit 1980 lassen drei Abhängigkeiten erkennen:

Grafik 1 - Grafik 4
  • vom Zeitraum (und damit von neuen Therapien)
  • vom Alter bei Metastasierung
  • und vom Auftreten der Metastase (primär oder im Verlauf).

Etwa 58 Prozent aller Patienten mit einem Kolonkarzinom sind ≥ 70 Jahre. Allein der Zeitpunkt der Metastasierung zeigt also über die vier Gruppen konsistente, aber stark variierende Ergebnisse, die nicht aus der Historie und/oder aktuellen randomisierten Studien auf die Bevölkerung extrapoliert werden können. Zudem wird in Studien häufig nur das Ansprechen des Tumors und nicht patientenrelevante Endpunkte wie Überleben oder spätere Symptomkontrolle bewertet. Die Grafiken verdeutlichen also, dass für eine Kosten-Nutzen-Bewertung eine bevölkerungsbezogene Sicht vorteilhaft ist, weil sie das alltägliche Alters-, Befund-, Komorbiditäts- und Komedikationsspektrum einbezieht.

Bei differenzieller Wirksamkeit eines Arzneimittels wird die Bewertung des Zusatznutzens komplex und kann nicht durch Zulassungsdaten transparent gemacht werden. Gibt es (unabhängig von molekularbiologischen Varianten) Prädiktoren für die Definition von Patientengruppen, denen eine Therapie erspart bleiben sollte? Wie werden die älteren Patienten (Grafiken 2 und 4) wirklich behandelt? Wann wird auf moderne Therapien begründet verzichtet? Wann werden Therapien abgebrochen? Sind sie im höheren Alter unwirksam, oder ist das Unwahrscheinliche Realität, dass nur die Varianz der Überlebenszeiten größer geworden ist – das heißt: erzielte Überlebensverlängerungen für einige werden durch verursachte Verkürzungen für andere kompensiert.

Das Überleben aller Darmkrebspatienten ist aus Krebsregistern bekannt. Es gib keine regionalen Unterschiede, und es wird international nicht überboten (5). Vergleichbare Ergebnisse sind auch für andere Krebserkrankungen verfügbar, sind aber weniger inhomogen.

Es wird zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Zulassung eines Medikaments aus der klinischen Erfahrung wichtige Erkenntnisse für Patienten und die klinische Forschung gewonnen werden können und müssen (6). Für eine empirische Wissenschaft wie die Medizin wäre es deshalb naheliegend, sich die eigene klinische Erfahrung systematisch zu erschließen. Gerade wenn viele neue Wirkstoffe verfügbar werden, würde das frühzeitige Poolen erster Ergebnisse unter Alltagsbedingungen die in Krebsregistern vernetzten Versorgungsträger im autonomen Handeln unter anderem für Empfehlungen in Leitlinien stärken, tentative Behandlungsphasen und Lernprozesse verkürzen.

Relevante Verbesserungen für Patienten wären mit bevölkerungsbezogenen Kohortenstudien der Krebsregister einfach zu beschreiben und könnten die externe Validität für die Studien aufzeigen. Allerdings fällt es fast allen Krebsregistern in Deutschland schwer, die Kostenträger zur Kooperation zu motivieren. Auch Daten zu Art, Dosis und Dauer adjuvanter und palliativer Therapien wären einfach zu erheben, wie ein im TRM kooperierender Qualitätszirkel niedergelassener Onkologen belegen kann. Der Nationale Krebsplan schafft dafür noch nicht die erforderlichen Voraussetzungen.

Adäquate Kosten-Nutzen-Bewertungen aber sind dringend erforderlich – letztlich auch um die in der Gesellschaft ungeliebte Frage zu beantworten: „Was ist ein Leben wert?“ (7, 8). Unabhängige Krebsregister bieten im Sinne der Versorgungsforschung eine Infrastruktur, mit der sich Ärzte mit geringem Aufwand ihre eigene Erfahrung mit Medikamenten erschließen, damit die Versorgung unterstützen und gegebenenfalls Patienten vor Unter-, Fehl- und Überversorgung schützen können (9, 10). Die Qualität würde transparent und bewertbar. Zumindest im Sinne einer Experimentierkultur sollte wenigstens in einigen Regionen diese Chance zur Evidenzgenerierung zum Nutzen der Patienten eingeräumt werden.

Prof. Dr. rer. biol. hum. Dieter Hölzel

Prof. Dr. med. Jutta Engel

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0912

Methodik

Das Tumorregister München legt seit 1998 bevölkerungsbezogene Daten aus einem Einzugsgebiet von heute mehr als 4,5 Millionen Einwohnern vor (3). Allein zur Dokumentation des Kolonkarzinoms haben mehr als 170 Kliniken und niedergelassene Ärzte beigetragen. Die Kohorten aus den 1980er Jahren sind überwiegend aus Universitätsklinika, die ab Anfang der 90er Jahre nahezu bevölkerungsbezogen. Bezogen auf fünf Jahre tumorspezifisches Überleben von circa 63 Prozent ist mehr als die Hälfte der Sterbefälle auf die primär fortgeschrittenen Erkrankungen zurückzuführen. Im Krankheitsverlauf fehlen allerdings zum Beispiel für die Kohorte von 2000 bis 2003 etwas mehr als 400 oder 23 Prozent Angaben zur Metastasierung. Solche Einschränkungen sind zu erwarten, wenn Krebsregister nicht nach den Kriterien des Nationalen Krebsplans arbeitsfähig ausgestattet sind.

Für die Interpretation dieser Ergebnisse ist weiter anzumerken, dass in der Region München die in den jeweiligen Zeiträumen verfügbaren Therapien sicherlich auch eingesetzt wurden, die seit 1987 mit regelmäßig aktualisierten Manualen des Tumorzentrums empfohlen wurden (Manual zu GI-Tumoren, 8. Auflage 2010) (4). Eine Unterversorgung ist begründet auszuschließen, zumal diese als Ursache für die Effekte in Grafiken 1 und 2 auf die Primärtherapie in Zentren zurückzuführen wäre.

1.
Sullivan R, Peppercorn J, Sikora K, et al.: Delivering affordable cancer care in high-income countries. Lancet Oncol 2011; 12: 933–80. CrossRef MEDLINE
2.
Tangka FK, Trogdon JG, Richardson LC, Howard D, Sabatino SA, Finkelstein EA: Cancer treatment cost in the United States: has the burden shifted over time? Cancer 2010; 116: 3477–84. CrossRef MEDLINE
3.
Tumorregister München. http://www.tumorregister-muenchen.de
4.
Bruns CH: Manual: Gastrointestinale Tumoren. Tumorzentrum München, Zuckschwerdt München 2010; 8.Aufl.
5.
Hofstädter F, Hölzel D: Was leisten Tumorregister für die Qualitätssicherung in der Onkologie? Onkologe 2008; 14: 1220–33.
6.
Glaeske G: Sicherstellung einer effizienten Arzneimittelversorgung in der Onkologie. Gutachten im Auftrag des BMG 2010.
7.
Garattini S, Bertele V: Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ 2002; 325: 269–71. CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.
Fojo T, Grady C: How much is life worth: cetuximab, non-small cell lung cancer, and the $440 billion question. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 1044–8. CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Hölzel D, Altwein J: Hodentumoren: Ist der Rückgang der Mortalität in der Bundesrepublik Deutschland zu langsam erfolgt? Dtsch Arztebl 1991; 88(47): A-4123. VOLLTEXT
10.
Schlesinger-Raab A, Eckel R, Engel J, et al.: Metastasiertes Mammakarzinom: Keine Lebensverlängerung seit 20 Jahren. Dtsch Arztebl 2005; 102(40): A-2706–14. VOLLTEXT
Grafik 1 - Grafik 4
1.Sullivan R, Peppercorn J, Sikora K, et al.: Delivering affordable cancer care in high-income countries. Lancet Oncol 2011; 12: 933–80. CrossRef MEDLINE
2.Tangka FK, Trogdon JG, Richardson LC, Howard D, Sabatino SA, Finkelstein EA: Cancer treatment cost in the United States: has the burden shifted over time? Cancer 2010; 116: 3477–84. CrossRef MEDLINE
3.Tumorregister München. http://www.tumorregister-muenchen.de
4.Bruns CH: Manual: Gastrointestinale Tumoren. Tumorzentrum München, Zuckschwerdt München 2010; 8.Aufl.
5.Hofstädter F, Hölzel D: Was leisten Tumorregister für die Qualitätssicherung in der Onkologie? Onkologe 2008; 14: 1220–33.
6.Glaeske G: Sicherstellung einer effizienten Arzneimittelversorgung in der Onkologie. Gutachten im Auftrag des BMG 2010.
7.Garattini S, Bertele V: Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ 2002; 325: 269–71. CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.Fojo T, Grady C: How much is life worth: cetuximab, non-small cell lung cancer, and the $440 billion question. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 1044–8. CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.Hölzel D, Altwein J: Hodentumoren: Ist der Rückgang der Mortalität in der Bundesrepublik Deutschland zu langsam erfolgt? Dtsch Arztebl 1991; 88(47): A-4123. VOLLTEXT
10.Schlesinger-Raab A, Eckel R, Engel J, et al.: Metastasiertes Mammakarzinom: Keine Lebensverlängerung seit 20 Jahren. Dtsch Arztebl 2005; 102(40): A-2706–14. VOLLTEXT

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