Polypharmakotherapie im Alter: Weniger Medikamente sind oft mehr

Wegen zunehmender Multimorbidität in einer alternden Gesellschaft nehmen immer mehr Menschen mindestens fünf Medikamente täglich ein. Die Polypharmazie birgt erhöhte Risiken. Ärzte suchen nach Wegen zur Prävention von zu viel Medizin.

Am Eingang der Wohngemeinschaft für Demenzkranke schwebt auf dunkelrotem Anstrich der Bundesadler. Es ist das ehemalige Postamt in Burbach bei Siegen, wo seit gut zwei Jahren zwölf hochbetagte, demente Menschen wohnen. „Unser Konzept ist es, den Demenzpatienten einen familienähnlichen Alltag zu schaffen mit gemeinsamem Kochen, Backen, Essen, Basteln, Singen“, erläutert Pflegedienstleiterin Helga Sahm. Mindestens ebenso wichtig wie solche Alltagsaktivitäten aber sei für die alten Menschen Empathie. „Mit liebevoller Zuwendung erreicht man Demenzkranke immer, das stabilisiert ihr inneres Gleichgewicht.“

Ein Eindruck, den die Allgemeinärzte Dr. med. Hans-Otto Wagner und seine Ehefrau, Dr. med. Viola Wagner, bestätigen. „Bei Hausbesuchen ist uns aufgefallen: Die Demenzkranken der Wohngemeinschaft sind ausgeglichener und erhalten deutlich weniger Psychopharmaka als Bewohner mehrerer Altenheime, die wir ebenfalls regelmäßig besuchten“, sagt Hans-Otto Wagner. „Wir Hausärzte müssen regelmäßig die Verordnungen durch Neurologen und Psychiater daraufhin kritisch hinterfragen, ob sich die Therapieziele eventuell mit anderen Mitteln erreichen lassen.“

Ein Therapieziel ist die Nachtruhe. Wegen des bei vielen dementen Menschen gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus werden häufig psychotrope Substanzen gegen Ein- und Durchschlafstörungen verordnet. Auch Sahm hat Erfahrung mit unruhigen Bewohnern: „Sie stehen mitten in der Nacht gestiefelt und gespornt im Flur und möchten das Haus verlassen. Wir bieten dann eine warme Tasse Tee an, das beruhigt. Auf kleinen Umwegen bekommen wir sie immer wieder ins Bett.“

Alte Menschen werden vor allem vom Hausarzt versorgt

Die soziale, medizinische und auch die ökonomische Dimension des demografischen Wandels erleben Hausärzte hautnah: Circa 96 Prozent der alten Menschen würden hausärztlich versorgt, nur wenige stationär, sagte Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM), während der Jahrestagung der Fachgesellschaft in Salzburg dem Deutschen Ärzteblatt. Die DEGAM stellt darum die Versorgung von älteren Patienten durch den Hausarzt verstärkt in den Mittelpunkt von Forschung und Fortbildung. Ein Schwerpunkt der Jahrestagung 2011: Polypharmazie bei älteren Patienten.

Die Bedürfnisse der Patienten sind ein wesentliches Kriterium für die Frage, welche Medikamente bei Polypharmazie in der Dosis reduziert oder abgesetzt werden können. Fotos: Fotolia

Es ist eines der drängendsten Probleme der hausärztlichen Versorgung, denn die zunehmende Multimorbidität in einer immer älter werdenden Gesellschaft ist mit Polypharmakotherapie assoziiert. So sind einer Untersuchung des Robert-Koch-Instituts zufolge in der Altersgruppe über 65 Jahre nur noch 7,1 Prozent der Frauen gesund und 9,4 Prozent der Männer (1): Circa 41 Prozent der Altersgruppe haben ein bis zwei chronische Erkrankungen, etwa 37 Prozent haben drei bis vier Diagnosen chronischer Erkrankungen, die übrigen fünf und mehr. Schätzungen zufolge erhält ein Drittel der an chronischen Erkrankungen leidenden Menschen Mehrfachmedikationen von vier oder mehr Arzneimitteln (2). In der Altersgruppe von 85 bis 94 Jahren ist der Medikamentenverbrauch laut Arzneiverordnungsreport 2010 mit durchschnittlich mehr als vier definierten Tagesdosen am höchsten (3).

Polypharmazie ist die regelmäßige tägliche Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten. „Als Faustregel gilt: Ab fünf Medikamenten lässt sich nicht mehr vorhersagen, wie die verschiedenen Substanzen interagieren“, erklärte Gerlach. Er ist Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin an der Universität Frankfurt am Main und engagiert sich für eine Art der Vorsorge, die immer mehr Anhänger in der Ärzteschaft findet: Die Prävention vor zu viel Medikamenten.

Bedarf dafür gibt es vor allem auch an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung, wie Dr. med. Markus Gosch vom Landeskrankenhaus Hochzierl, Österreich, aus der eigenen Klinik berichtet: Eine 89-jährige Patientin mit elf Diagnosen und einer stationär behandelten Rippenserienfraktur nimmt täglich 17 Medikamente ein. Zum Zeitpunkt der stationären Entlassung erhalte ein beträchtlicher Teil älterer Patienten zehn bis 15 Medikamente, hieß es auf dem Kongress. Gerlach: „Die Arzneimittel werden von Haus- und Fachärzten weiterverordnet, teilweise ohne wechselseitige Abstimmung.“

Gosch zitiert eine Studie der Universität zu Köln: Von 100 Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen (58 bis 87 Jahre) nahmen 78 Prozent mehr als vier Wirkstoffe täglich ein (4). In der Gruppe der 70- bis 80-Jährigen schluckten die Befragten im Durchschnitt 8,6 Tabletten am Tag, die über 80-Jährigen durchschnittlich 9,3 Tabletten.

Gerlach ist sich mit vielen Kollegen einig: Das sei nicht immer zum Wohl des Patienten. Denn die meisten Substanzen sind nur einzeln, nicht aber in Kombination mit anderen Medikamenten in Studien geprüft. So können verschiedene Substanzen um dieselben Stoffwechselenzyme des Zytochromsystems oder um Transportproteine konkurrieren und damit akkumulieren. Die Zahl potenzieller Wechselwirkungen steigt im Verhältnis zur Anzahl der parallel angewandten Arzneimittel etwa exponentiell. „Darum lassen sich bei einem Patienten mit fünf verschiedenen Diagnosen auch nicht die Therapieempfehlungen für die einzelnen Krankheiten addieren“, sagte Gerlach. „Hier muss für jeden Patienten individuell eine Priorisierung bei den Diagnosen der Krankheiten erfolgen, die sinnvoll zu behandeln sind.“ Eine Dysbalance im Fettstoffwechsel zum Beispiel müsse bei einem älteren Menschen nicht unbedingt medikamentös therapiert werden, wenn er die potenziellen Folgen der Diagnose aller Voraussicht nach nicht mehr erleben werde. Die möglichen unerwünschten Wirkungen der Arzneimittel könnten den zu erwartenden Nutzen überwiegen. „Außer der Lebensverlängerung muss die Lebensqualität im Mittelpunkt stehen“, betonte Gerlach.

Denn zum einen ließen sich viele unerwünschte Arzneimittelwirkungen nur schwer von den Symptomen bestehender oder neuer Krankheiten unterscheiden, was eine Kaskade weiterer Medikamentenverschreibungen nach sich ziehen könne, so der Allgemeinmediziner. Zum anderen könnten Arzneimittel das Risiko für alterstypische Komplikationen wie Stürze erhöhen.

Eine der umfangreichsten prospektiven Längsschnittuntersuchungen zu Polypharmazie und zur Anwendung ungeeigneter Medikamente in der hausärztlichen Versorgung älterer Patienten führt das Institut für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Hochschule Hannover durch. Dr. Dipl.-Psych. Thomas Zimmermann hat vorläufige Ergebnisse vorgestellt, die im Rahmen der AgeCoDe-Studie (German Study on Ageing, Cognition, and Dementia in Primary Care Patients) erhoben werden.

Zahl der Arzneien pro Patient in vier Jahren verdoppelt

In der Studie werden 3 327 Hausarztpatienten und -patientinnen (Alter 75 bis 89 Jahre zur Baseline) detailliert im Abstand von 18 Monaten nach Medikamenten befragt, die sie regelmäßig oder bei Bedarf einnehmen. Für 1 942 Patienten liegen Daten bis zum Beobachtungszeitraum von 4,5 Jahren vor. In diesem Zeitraum stieg die durchschnittliche Zahl verschreibungspflichtiger Medikamente von 3,3 pro Patient zu Befragungsbeginn auf 6,2 Medikamente viereinhalb Jahre später. Der Anteil derer, die mindestens fünf verschiedene Arzneimittel erhielten, erhöhte sich von 25,8 Prozent bei der ersten Befragung auf 66,5 Prozent im Verlauf von 4,5 Jahren. Nahmen zum Zeitpunkt null bereits 9,4 Prozent der Befragten regelmäßig mindestens sieben Medikamente ein, so waren es viereinhalb Jahre später 41,6 Prozent. Wesentliche Ursache für die Zunahme der Medikation war die steigende Zahl der Diagnosen, vor allem Diabetes, koronare Herzkrankheit, Depression, Schlaganfall, Demenz und periphere arterielle Verschlusskrankheit.

„Viele Patienten, die ich im Rahmen der Studie persönlich besuche, präsentieren bei der Frage nach ihren Medikamenten eine Sammlung verschiedenfarbiger Tabletten und Kapseln, von denen sie nicht überblicken, wogegen sie helfen sollen“, berichtet Zimmermann. Auch in der Kölner Studie kannte fast die Hälfte der Befragten die Indikationen für die Verordnungen nicht (4). Ab fünf Tabletten täglich nahm die Compliance signifikant ab.

Aktuellen Daten zufolge erhalten im statistischen Mittel drei bis vier von zehn Menschen im Alter über 65 Jahre potenziell inadäquate Arzneimittel (PIM) (5). Das sind Medikamente, die im Alter bei bestimmten Erkrankungen oder generell vermieden werden sollten aufgrund der veränderten Substanzpharmakokinetik und -dynamik – wie verzögerter renaler Elimination und erhöhter Empfindlichkeit zum Beispiel für anticholinerge und sedierende Effekte –, durch Alternativen ersetzt oder in der Dosierung angepasst werden sollten. 2010 ist im Deutschen Ärzteblatt die PRISCUS-Liste publiziert worden (6): eine aus internationalen PIM-Listen nach Befragung von Experten für den deutschen Markt zusammengestellte Liste von 83 Arzneistoffen aus 18 Wirkstoffklassen.

Potenziell inadäquat sind oft Digoxin und Psychopharmaka

Auf die Prävalenz von potenziell altersinadäquater Medikation nach der PRISCUS-Liste haben nun Forscher der Universitätsklinik Freiburg 549 vollständige Datensätze von Pflegeheimbewohnern ausgewertet. Sie waren durchschnittlich 83,3 Jahre alt und wurden von Hausärzten im südbadischen Raum betreut. 40,4 Prozent des Kollektivs erhielten mindestens ein Arzneimittel, das für die Anwendung bei Patienten über 65 Jahre als potenziell inadäquat eingestuft wird, wie Dr. med. Klaus Böhme, Freiburg, berichtete. Von den 40,4 Prozent erhielten drei Viertel ein PIM als Dauer- oder Bedarfsmedikation, jeder fünfte zwei PIM und fünf Prozent drei oder mehr PIM. Am häufigsten waren dies Acetyldigoxin, gefolgt von Amitriptylin, Diazepam, Doxepin, Temazepam, Trimipramin und Haloperidol (> 2 mg/dl). Diese sieben Wirkstoffe machten 48,8 Prozent der verordneten PIM aus. Bis auf Acetyldigoxin – es könnte laut PRISCUS-Liste bei Tachykardie und Vorhofflimmern möglicherweise durch Betablocker ersetzt werden und bei Herzinsuffizienz zum Beispiel durch Diuretika und ACE-Hemmer – handelt es sich um psychotrope Substanzen. „Unter dem Aspekt der Arzneimittelsicherheit bei der ärztlichen Versorgung von Alten- und Pflegeheimbewohnern gibt es nach den Kriterien der PRISCUS-Liste ein deutliches Optimierungspotenzial“, resümierte Böhme. In der AgeCoDe-Studie gehörten in der Polypharmazie-Stichprobe (1 841 Patienten) die Medikamente Acetyl- und Metildigoxin zusammen mit nichtretardiertem Nifedipin und Sotalol zu den häufigsten PIM nach PRISCUS-Liste.

Je älter die Patienten sind und je mehr Medikamente sie einnehmen, desto größer ist das Risiko für stationäre Notfalleinweisungen durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen, wie eine im „New England Journal of Medicine“ publizierte Studie bestätigt (7). Ab fünf Medikationen erhöht sich das Risiko signifikant. Digoxin war nach Warfarin und Insulinen mit dem dritthöchsten Risiko für arzneimittelverursachte Klinikaufenthalte assoziiert. An vierter Stelle standen NSAR.

„Bei der komplexen Aufgabe der Medikation von multimorbiden Patienten fühlen sich Hausärzte oft alleingelassen“, meint Gerlach. Sein Kollege Markus Gosch bestätigt: Der Aspekt der Multimorbidität wird nur in fünf AWMF-Leitlinien bei therapeutischen Empfehlungen berücksichtigt. Und nur bei einem Viertel der deutschen Leitlinien werden Aussagen zu älteren Patienten getroffen. „Die Hausärzte müssen improvisieren und sind auf Vermutungen angewiesen“, sagt Gerlach. Mögliche Folgen seien Überversorgung, aber auch inadäquate Medikation oder Unterversorgung.

Der Geriater Prof. Dr. med. Doron Garfinkel, Pardes Hana, Israel, hat ein Modell zur Optimierung der Medikation entwickelt. In einem mindestens einstündigen Beratungsgespräch mit dem Patienten und Angehörigen werden das Für und Wider der einzelnen Medikamente besprochen. Dem Alter, den Bedürfnissen des Patienten, der Komorbidität und dem mentalem und kognitivem Status entsprechend werden so viele nicht lebensrettende Medikamente wie möglich simultan abgesetzt und die Patienten beobachtet. In einer Studie mit 70 Patienten (mittleres Alter 82,8 Jahre) wurden die Medikamente von durchschnittlich 7,7 pro Patient auf vier pro Patient reduziert, bei weniger Nebenwirkungen. „Solche Ansätze sind vielversprechend und würden nicht nur Patienten, sondern auch das Gesundheitssystem entlasten“, sagt Gerlach. „Aber wir brauchen ein gut validiertes, strukturiertes Vorgehen, das sich breit umsetzen lässt. Das testen wir jetzt in der PRIMUM-Studie“ (Kasten).

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0912

Wegen zunehmender Multimorbidität in einer alternden Gesellschaft nehmen immer mehr Menschen mindestens fünf Medikamente täglich ein. Die Polypharmazie birgt erhöhte Risiken. Ärzte suchen nach Wegen zur Prävention von zu viel Medizin.

PRIMUM-Studie zur Therapieoptimierung

Um für Hausärzte einen Algorithmus zu erarbeiten, wie sich die Medikation individuell optimieren lässt, läuft am Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt/Main die PRIMUM-Studie (Priorisierung und Multimedikation bei Multimorbidität). Sie basiert darauf, dass elektronische Systeme, die bei potenziell unangemessener Medikation automatisch Warnhinweise geben, inadäquate Verordnungen vermeiden helfen. In die zweiarmige prospektive Studie wurden mehr als 500 Patienten (mindestens 60 Jahre alt, mindestens drei chronische Krankheiten, mindestens fünf Dauermedikamente) aus 70 Hausarztpraxen rekrutiert. Die Praxen wurden randomisiert in eine Kontrollgruppe mit Regelversorgung nach Standard (Leitlinie Geriatrie) und eine Interventionsgruppe, in der der Standard mit einem internetbasierten, elektronischen System und assistiert von einer Medizinischen Fachangestellten umgesetzt wird. Primärer Endpunkt ist die Differenz im Medication Appropriateness Index, der die Angemessenheit einer Medikation beschreibt. Sekundäre Endpunkte sind Lebensqualität und Adhärenz. Im Frühjahr 2012 werden erste Ergebnisse erwartet.

Literatur

1. zitiert nach: Kuhlmey A: Versorgungsforschung zur angemessenen Gesundheitsversorgung im Alter. Bundesgesundheitsblatt 2011; 8: 915–21.

2. Müller-Mundt G, Schaeffer D: Bewältigung komplexer Medikamentenregime bei chronischer Krankheit im Alter. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1; 2011: 6–12.

3. Coca V, Nink K: Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arznei-Verordnungsreport 2010. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag 2010: 933–46.

4. Rottlaender D, Scherner M, Schneider T, Erdmann E: Multimedikation, Compliance und Zusatzmedikation bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2007; 132: 139–44.

5. Amann U, Schmedt N, Garbe E: Ärztliche Verordnungen von potenziell inadäquater Medikation bei Älteren. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (5): 69-75

6. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31–32): 543–51.

7. Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL: Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. NEJM 2011; 365: 2002–12.