ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2012Diagnostik und Therapie der minimalen hepatischen Enzephalopathie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Diagnostik und Therapie der minimalen hepatischen Enzephalopathie

The Diagnosis and Treatment of Minimal Hepatic Encephalopathy

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(10): 180-7; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0180

Zhan, Tianzuo; Stremmel, Wolfgang

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Hintergrund: Die minimale hepatische Enzephalopathie (MHE) ist eine Unterform der hepatischen Enzephalopathie (HE) mit hoher Prävalenz (22–74 %) unter Patienten mit Leberfunktionsstörungen. Sie ist definiert als HE ohne offensichtliche neurologische Symptome, jedoch mit kognitiven Defiziten in psychometrischen Tests.

Methoden: Selektive, Schlüsselwort-basierte Literaturrecherche in Medline und PubMed nach Original- und Übersichtsartikeln auf Englisch und Deutsch aus den Jahren von 1970 bis 2011.

Ergebnisse: Die MHE beeinträchtigt trotz geringer Symptomatik die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit von betroffenen Patienten. Sie vermindert die Fahrtüchtigkeit und ist mit einer erhöhten Rate an Verkehrsunfällen assoziiert. Zusätzlich treten bei diesen Patienten vermehrt Stürze und eine Progression zur episodischen HE auf. Die wichtigste pathophysiologische Ursache der MHE ist eine durch Hyperammonämie verursachte Dysfunktion von Astrozyten. Für die Diagnose gelten psychometrische Tests als Referenz. Daneben existieren ergänzende Verfahren wie neurophysiologische Testung und Bildgebung. Neuere randomisierte, kontrollierte Studien zeigen, dass eine Therapie mit Lactulose oder Rifaximin die Lebensqualität von Patienten mit MHE erhöht. Rifaximin verbessert außerdem die Fahrtüchtigkeit der Betroffenen am Fahrsimulator. Eine Kombination beider Medikamente schützt zudem vor dem Wiederauftreten einer episodischen HE über einen Nachbeobachtungszeitraum von sechs Monaten. Daneben verbessern einige Nahrungsergänzungsmittel in kleineren Studien die kognitiven Defizite.

Schlussfolgerung: Gemäß aktueller Studienlage profitieren Patienten mit MHE und stattgehabter episodischer HE von einer medikamentösen Therapie.

LNSLNS

Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine potenziell reversible, metabolisch bedingte Funktionsstörung des Zentralnervensystems, die im Rahmen von akuten oder chronischen Lebererkrankungen auftritt. Sie umfasst ein breites Spektrum neurologischer Symptome unterschiedlicher Ausprägung und wird basierend auf ihrer Klinik (Tabelle 1) oder ihrer Ätiologie (Grafik 1) eingeteilt. Die minimale, früher auch subklinisch oder latent genannte, hepatische Enzephalopathie (MHE) bildet den Anfang dieses Spektrums. Sie ist definiert als HE ohne Symptome in der klinisch-neurologischen Untersuchung, jedoch mit Defiziten in kognitiven Teilbereichen, die nur durch neuropsychometrische Tests erfasst werden (1). Beeinträchtigt sind dabei die Bereiche Aufmerksamkeit, visuell-räumliche Wahrnehmung, Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung, insbesondere im psychomotorischen Bereich, Feinmotorik und Kurzzeitgedächtnis (2). Die MHE hat eine hohe Prävalenz unter Patienten mit Leberzirrhose (22–74 %) (e1) und tritt darüber hinaus auch bei Lebererkrankungen ohne Zirrhose wie Pfortaderthrombosen (e2) oder portosystemischen Shunts (e3) auf. Die tatsächliche Zahl der Patienten mit MHE ist jedoch unbekannt, weil erstens die verwendeten Diagnosekriterien weltweit nicht komplett einheitlich sind und zweitens die MHE wegen fehlender offensichtlicher Symptome oft nicht diagnostiziert wird (e4). Zahlreiche Studien zeigen jedoch, dass trotz der geringen neurologischen Symptomatik die Lebensqualität und die Arbeitsfähigkeit von betroffenen Patienten deutlich beeinträchtigt werden (3, 4). Zudem hatten Patienten mit Leberzirrhose und MHE in zwei retrospektiven Studien signifikant mehr Autounfälle als solche ohne MHE (6, e5). Ursächlich dafür sind häufigere Fahrfehler (Geschwindigkeitsüberschreitungen, falsches Abbiegen) wie eine Studie mittels Fahrsimulator zeigen konnte (e6), eine höhere Tendenz zur Ermüdung am Steuer (e7) und eine subjektive Überschätzung der eigenen Fahrtüchtigkeit durch Patienten mit MHE (e8). Weitere Veröffentlichungen zeigen, dass die Betroffen häufiger stürzen (5) und öfter eine episodische HE entwickeln (7, e9). Einige Studien sehen die MHE sogar als unabhängigen Prädiktor für das Überleben von Patienten mit Leberzirrhose (8, e10). Gleichzeitig verdeutlichen aktuelle randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs), dass eine Therapie der MHE zu einer Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten (9, 10) und der Fahrtüchtigkeit (11) führt. Im Rahmen dieses Übersichtsartikels sollen die Pathogenese, die Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten der MHE vorgestellt werden.

Nomenklatur der hepatischen Enzephalopathie (HE) (1).
Nomenklatur der hepatischen Enzephalopathie (HE) (1).
Grafik 1
Nomenklatur der hepatischen Enzephalopathie (HE) (1).
Semiquantitative Stadieneinteilung des mentalen Status bei hepatischer Enzephalopathie nach den West Haven Kriterien (modifiziert nach Conn et al. [e32]). Stadium 0 entspricht dabei der MHE.
Semiquantitative Stadieneinteilung des mentalen Status bei hepatischer Enzephalopathie nach den West Haven Kriterien (modifiziert nach Conn et al. [e32]). Stadium 0 entspricht dabei der MHE.
Tabelle 1
Semiquantitative Stadieneinteilung des mentalen Status bei hepatischer Enzephalopathie nach den West Haven Kriterien (modifiziert nach Conn et al. [e32]). Stadium 0 entspricht dabei der MHE.

Methodik

Es wurden in PubMed und Medline Original- und Übersichtsartikel mit einer Kombination der Suchbegriffe „minimal hepatic encephalopathy“ plus „ammonia“, „lactulose“, „psychometry“ oder „rifaximin“ gesucht. Ausgewertet wurden Publikationen auf Englisch und Deutsch aus den Jahren von 1970 bis 2011. Daneben wurden die Referenzlisten der Artikel nach weiteren Publikationen durchsucht.

Pathogenese

Ammoniak

Ammoniak ist von zentraler Bedeutung für die Pathogenese der HE. Unter physiologischen Umständen wird Ammoniak primär durch Harnstoffsynthese in der Leber entgiftet. Bei Leberfunktionsstörungen oder portosystemischen Shunts ist diese Funktion kompromittiert. Dadurch gewinnt die extrahepatische Metabolisierung durch Gehirn und Muskulatur an Bedeutung (e11). Eine Akkumulation von Ammoniak im Gehirn von Patienten mit MHE wurde mittels Positronen-Emissions-Tomographie (PET) direkt gezeigt (12). Astrozyten sind die einzigen Zellen im Gehirn, die Ammoniak durch Glutaminbildung fixieren können (e11). Der intrazelluläre Glutaminspiegel der Astrozyten steigt mit der Ammoniakkonzentration im Blut und bewirkt durch die osmotische Wirkung ein Anschwellen der Zellen. Dies führt in der Summe zu der Ausbildung eines geringgradigen Hirnödems, was mit einer Verschlechterung in psychometrischen Tests einhergeht (e12). Der enge Zusammenhang zwischen Hirnödem und Leberfunktionsstörung zeigt sich auch dadurch, dass das Hirnödem und die kognitiven Beeinträchtigungen durch eine Lebertransplantation reversibel sind (e12).

Weitere Faktoren

Ein Ungleichgewicht der Darmflora mit fäkaler Überwucherung durch Urease bildende Bakterien wurde bei Patienten mit MHE beobachtet und eine therapeutische Intervention führte sowohl zu einer Verbesserung des Ungleichgewichts als auch der psychometrischen Testergebnisse (14). Des Weiteren wurden bilaterale Mangan-Ablagerungen im Globus pallidum bei Patienten mit HE gefunden (e13). Sowohl Mangan als auch Ammoniak sollen die Expression von Benzodiazepin-Rezeptoren vom peripheren Typ im Gehirn erhöhen (e14). Diese Rezeptoren regulieren die Produktion von Neurosteroiden und ihre Dichte im Gehirn ist bei Patienten mit MHE erhöht (e15). Durch die verstärkte Synthese von Neurosteroiden, die als positive Regulatoren von GABA-A-Rezeptoren wirken, wird der GABA-erge Tonus im Gehirn verstärkt.

Diagnostik

Eine Umfrage der „American Society for the Study of Liver Diseases“ ergab, dass die Mehrheit der Ärzte die MHE als klinisch relevantes Problem betrachtet, während nur die Hälfte der Befragten tatsächlich eine entsprechende Diagnostik durchführt (e4). Die häufig verwendeten West Haven-Kriterien zur klinischen Stratifizierung der HE (Tabelle 1) setzen eine manifeste neurologische Symptomatik voraus und eignen sich daher nur eingeschränkt für die MHE. Zwar besteht ein internationaler Konsens, dass psychometrische Tests den Goldstandard in der Diagnostik der MHE darstellen (1). Allerdings gibt es keine Einigkeit darüber, welche Kombination von Einzeltests durchgeführt werden soll und ab welchem Grenzwert die MHE zuverlässig diagnostiziert wird. Dieses zentrale Problem spiegelt sich auch in den teils stark schwankenden Angaben über die Prävalenz der Erkrankung wider, die je nach Auswahl der Einzeltests und des definierten Grenzwerts zwischen 22–74 % liegen soll (e1). Ein allgemeines Vorgehen zur Diagnose und Therapie der MHE basierend auf Ferenci et al. (1) ist in Grafik 2 dargestellt. Zunächst sollten offensichtliche neurologische Symptome und kognitive Beeinträchtigungen ausgeschlossen werden. Hierfür hat sich neben der neurologischen Untersuchung vor allem der Mini-Mental-Status-Test (MMST) bewährt. Der MMST ist ein verbreiteter Screening-Test zur Diagnostik von Demenz und untersucht die wichtigsten kognitiven Grundeigenschaften (e16) (Tabelle 2). Sind sowohl die klinische Untersuchung als auch der MMST unauffällig, so sollte als nächstes eine Quantifizierung latenter kognitiver Defizite durch psychometrische Tests erfolgen. Ergänzend existieren neurophysiologische Tests und bildgebende Verfahren, die vor allem im Rahmen von wissenschaftlichen Untersuchungen Anwendung finden.

Vorschlag für diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei MHE. MHE, minimale hepatische Enzephalopathie, PHES, psychometrischer hepatischer Enzephalopathie-Score
Vorschlag für diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei MHE. MHE, minimale hepatische Enzephalopathie, PHES, psychometrischer hepatischer Enzephalopathie-Score
Grafik 2
Vorschlag für diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei MHE. MHE, minimale hepatische Enzephalopathie, PHES, psychometrischer hepatischer Enzephalopathie-Score
Mini-Mental-Status-Test nach Folstein (e16, e33). In den meisten Studien wurde eine episodische HE oder eine schwere kognitive Beeinträchtigung ab einem Punktwert über 25 ausgeschlossen (10, 11).
Mini-Mental-Status-Test nach Folstein (e16, e33). In den meisten Studien wurde eine episodische HE oder eine schwere kognitive Beeinträchtigung ab einem Punktwert über 25 ausgeschlossen (10, 11).
Tabelle 2
Mini-Mental-Status-Test nach Folstein (e16, e33). In den meisten Studien wurde eine episodische HE oder eine schwere kognitive Beeinträchtigung ab einem Punktwert über 25 ausgeschlossen (10, 11).

Ammoniakspiegel

Der venöse Ammoniakspiegel korreliert bei episodischer HE mit der Schwere der neurologischen Beeinträchtigung (15) und kann zur Differenzialdiagnostik angewandt werden. Für die Diagnostik der MHE spielt der Ammoniakspiegel eine untergeordnete Rolle, weil keine Korrelation zu dem Grad der neurologischen Dysfunktion besteht (13). Daneben setzt die korrekte Bestimmung des Ammoniakspiegels eine Blutentnahme an nicht gestauten Venen sowie eine Laboranalyse innerhalb von 20 Minuten voraus, was im klinischen Alltag, insbesondere in der Praxis, selten möglich ist (15). Außerdem wird der Ammoniakspiegel auch von Faktoren wie Nierenfunktion, Nikotinkonsum oder Muskelmasse beeinflusst.

Psychometrische Tests

Der psychometrische HE-Score (PHES) besteht aus einer Reihe von psychometrischen Einzeltests und wurde spezifisch für die Diagnose der MHE konzipiert (2). Er umfasst den Zahlenverbindungstest A und B („number connection test“, NCT), den Liniennachfahr-Test und den Zahlensymbol-Test und dauert insgesamt 20–25 Minuten (Tabelle 3). Die Mehrheit der Studien zur MHE verwendet den PHES oder eine ausgewählte Kombination der Einzeltests. Wesentlicher Vorteil des Tests ist, dass es für einige Länder einschließlich Deutschland Vergleichsdaten aus der Normalbevölkerung gibt. Nachteile des Tests sind das Auftreten von Lerneffekten, was die Wiederholbarkeit einschränkt, sowie der starke Fokus auf feinmotorische Fähigkeiten. Darüber hinaus gibt es Differenzen darüber, wo die Grenze zwischen noch normalem und pathologischem Zustand zu ziehen ist.

Empfohlene psychometrische Tests zur Diagnose der minimalen hepatischen Enzephalopathie. Je niedriger der Gesamtscore, desto besser sind die kognitiven Leistungen (nach Ferenci et. al [1])
Empfohlene psychometrische Tests zur Diagnose der minimalen hepatischen Enzephalopathie. Je niedriger der Gesamtscore, desto besser sind die kognitiven Leistungen (nach Ferenci et. al [1])
Tabelle 3
Empfohlene psychometrische Tests zur Diagnose der minimalen hepatischen Enzephalopathie. Je niedriger der Gesamtscore, desto besser sind die kognitiven Leistungen (nach Ferenci et. al [1])

Neurophysiologische Testverfahren

Um die Objektivierbarkeit und Reproduzierbarkeit zu erhöhen, wurden verschiedene neurophysiologische Tests entwickelt. Die Bestimmung der kritischen Flimmerfrequenz basiert auf der Annahme, dass die Gliazellen der Retina den gleichen Funktionsstörungen unterliegen wie die Astrozyten im Gehirn. Dem Patienten wird ein Lichtimpuls mit einer initialen Frequenz von 60 Hz präsentiert, den er als Dauerlicht wahrnimmt. Anschließend wird die Frequenz schrittweise um 0,1 Hz verringert, bis der Patient das Licht erstmalig als Flimmerlicht erkennt. Diese Frequenz ist die kritische Flimmerfrequenz. Sie korreliert positiv mit psychometrischen Testergebnissen und wird nicht durch Geschlecht und Bildung, jedoch möglicherweise durch das Alter beeinflusst (16, e17). Ein weiteres neurophysiologisches Verfahren ist das Elektroenzephalogramm (EEG). So sollen Veränderungen im Spektral-EEG und in der Ableitung visuell evozierter Spätpotenziale (P300-Welle) eine höhere Sensitivität besitzen als psychometrische Tests und prognostisch relevant sein für die Progression zur episodischen HE (e18, e19). Obwohl neurophysiologische Verfahren wesentliche Vorteile aufweisen, wird ihr Einsatz durch den hohen Aufwand in der Beschaffung der technischen Ausstattung oder in der Analyse der Ergebnisse limitiert. Deshalb sind sie bisher primär im Rahmen von wissenschaftlichen Studien bedeutsam.

Bildgebende Verfahren

Verschiedene Magnetresonanzverfahren zeigen pathologische Veränderungen bei Patienten mit MHE. Im T1-gewichteten MRT findet sich ein hyperintenses Signal in den Basalganglien (Globus pallidum und Substantia nigra), welches auf Manganablagerungen zurückgeführt wird (e20). Zwar besteht keine quantitative Korrelation zum Grad der HE, jedoch verschwinden die Signale nach einer Lebertransplantation (e20). Mittels Magnetresonanzspektroskopie lassen sich außerdem Veränderungen im Verhältnis von Myoinositol zu Kreatin bei Patienten mit MHE beobachten (e21). Es wird angenommen, dass das osmotisch wirksame Myoinositol aus der Zelle ausgeschieden wird, um das durch Glutamin verursachte Anschwellen zu kompensieren. In der Magnetisation-Transfer-Messung lassen sich geringgradige Hirnödeme bei Patienten mit MHE nachweisen (e22). Weiterhin können mittels Single-Photon-Emissionstomographie (SPECT)- und PET-Änderungen des Blutflusses festgestellt werden, die mit psychometrischen Testergebnissen korrelieren (17, e23).

Therapie

Im Gegensatz zur episodischen HE gibt es für die Behandlung der MHE bisher nur wenige RCTs mit kleinen Fallzahlen (Tabelle 4). Dabei ist die Wirkung von Lactulose und Rifaximin am besten untersucht. Der positive Effekt einer Therapie auf die kognitiven Fähigkeiten, Lebensqualität (9, 10) und Fahrtüchtigkeit (11) konnte bisher in RCTs gezeigt werden, während der Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit oder das Sturzrisiko offen bleiben. Die Dauer der Therapie und die Wahl der Medikamente sind ebenfalls nicht ausreichend geklärt. Die meisten Therapieansätze leiten sich aus Erfahrungen mit der episodischen HE ab. Da eine Verschlechterung der kognitiven Funktion bei Patienten mit Leberzirrhose vorwiegend durch präzipitierende Faktoren hervorgerufen wird (e24), ist auch bei der MHE eine konsequente Vermeidung dieser Faktoren (Kasten) vorrangig.

Präzipitierende Faktoren für die Entwicklung einer MHE und episodischen HE
Präzipitierende Faktoren für die Entwicklung einer MHE und episodischen HE
Kasten
Präzipitierende Faktoren für die Entwicklung einer MHE und episodischen HE
Aktuelle Studienlage zur Therapie der MHE
Aktuelle Studienlage zur Therapie der MHE
Tabelle 4
Aktuelle Studienlage zur Therapie der MHE

Nicht-resorbierbare Disaccharide

Die Studienlage für die nicht-resorbierbaren Disaccharide Lactulose und Lactilol ist insgesamt am umfassendsten, weil beide Substanzen bereits lange klinische Anwendung finden. Folglich gilt Lactulose als Erstlinientherapie für die HE (18). Neben der laxativen Wirkung reduzieren nicht-resorbierbare Disaccharide die Synthese und Aufnahme von Ammoniak, indem sie den pH-Wert im Kolon senken und auch die Glutaminaufnahme aus dem Darm reduzieren (e25). Es wurde in mehreren Studien gezeigt, dass eine Therapie mit Lactulose das Abschneiden in psychometrischen Tests von Patienten mit MHE signifikant verbessert, was mit einer Steigerung der Lebensqualität einhergeht (9, 19, 20). Auch ist Lactulose in der Prävention einer episodischen HE der Placebo-Behandlung überlegen (Wiederauftreten bei 19,6 % der Patienten in der Lactulose-Gruppe versus 46,8 % in der Placebo-Gruppe, P = 0,001; Follow-up-Dauer 14 Monate) (21). Die übliche orale Dosis beträgt 15–30 mL zweimal täglich, um mehrmaligen weichen Stuhlgang pro Tag zu erzielen. Eine Therapie sollte dabei mindestens 3–6 Monate dauern. Die Nebenwirkungen der Therapie bestehen aus Geschmacksveränderungen und Blähungen. Bei Überdosierungen können durch Diarrhöen schwere Dehydratationen und Hyponatriämien auftreten, die zu einer Verschlechterung der HE führen (e26).

Antibiotika

Eine antibiotische Therapie soll die Ammoniakproduktion im Darm reduzieren. Neomycin wurde als erstes Antibiotikum bei der Therapie der HE verwendet und soll dabei genauso wirksam sein wie Lactulose (e27). Trotz ihrer geringen Resorption hat die Anwendung von Makroliden wegen ihrer ausgeprägten Oto- und Nephrotoxizität in den letzten Jahren abgenommen, zumal diese Nebenwirkungen besonders für Patienten mit verminderter Leberfunktion gravierend sind. Eine zunehmend häufiger eingesetzte Alternative stellt Rifaximin dar. Rifaximin ist ein orales Antibiotikum, das nur minimal im Darm resorbiert wird und deswegen ein sehr geringes Nebenwirkungsprofil besitzt. Obwohl es seit 1987 insbesondere zur Behandlung von Enteritiden eingesetzt wird, wurde bisher keine klinisch signifikante Resistenzbildung beobachtet. Rifaximin ist seit 2010 in den USA zur Therapie der HE zugelassen und eine Zulassung in Deutschland ist für 2012 geplant. Die Einnahme von Rifaximin verbessert die psychometrischen Testergebnisse, die Lebensqualität und die Fahrtüchtigkeit von Patienten mit MHE (10, 11). Die genauen Änderungen der Effektgrößen sind in Tabelle 4 dargestellt. Bass et al. konnten in einer großen RCT zeigen, dass die Langzeittherapie mit Rifaximin plus Lactulose bei Patienten mit stattgehabter HE besser vor einer erneuten episodischen HE schützt als die Placebo-Behandlung (Hazardrate mit Rifaximin: 0,42; 95-%-Konfidenzintervall 0,28 bis 0,64; P < 0,001) (22).

Ernährungstherapie/Nahrungsergänzungsmittel

Die Frage, ob eine Proteinzufuhr oder -restriktion sinnvoll ist, wird kontrovers diskutiert, da unter physiologischen Bedingungen Aminosäuren fast vollständig im Ileum resorbiert werden und folglich nur wenig zur Ammoniakbildung im Kolon beitragen können. Es wird trotzdem postuliert, dass eine übermäßige Proteinzufuhr durch physiologische Malabsorption die Gefahr eines Ammoniakanstiegs im Blut provoziert. Andererseits vermindert eine Reduktion der Proteinzufuhr die Körpermuskelmasse und somit die Fähigkeit zur extrahepatischen Absorption des Ammoniaks. Die Europäische Gesellschaft für enterale und parenterale Ernährung empfiehlt aktuell rein empirisch eine Proteinzufuhr von 1–1,2 g/kg Körpergewicht für Patienten mit HE, wobei pflanzliche Eiweiße gegenüber tierischen bevorzugt werden sollen (23). Die orale Einnahme von verzweigtkettigen Aminosäuren konnte in einer RCT die psychometrischen Testergebnisse bei Patienten mit HE verbessern (e28). Des Weiteren gibt es Hinweise darauf, dass L-Ornithin-Aspartat, ein Substrat des Harnstoffzyklus, nach oraler Einnahme zu einer Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten von Patienten mit unterschiedlichen Ausprägungen der HE führt (e29). Ein weiterer potenzieller Kandidat zur Therapie der MHE ist L-Acetyl-Carnitin. Zwei aktuelle RCTs zeigen eine Verbesserung der kognitiven Funktion sowie eine Reduktion des Ammoniakspiegels (24, e30). Ein Zinkmangel ist häufig bei Leberzirrhotikern zu finden und beeinträchtigt die Ammoniakentgiftung (e31). Obwohl der Effekt einer Zink-Supplementation auf die HE nicht eindeutig ist, sollen Patienten mit manifestem Zinkmangel eine Substitution erhalten (18). Probiotika wie Joghurts können die bakterielle Mikroflora zugunsten einer geringeren Ammoniakproduktion beeinflussen. In zwei RCTs haben Probiotika eine signifikante Verbesserung der MHE herbeigeführt (14, 25). Die Wirkung einer Kombination der aufgeführten Präparate wurde bisher nicht hinreichend untersucht.

Fazit

Die Grenze zwischen normalem, beziehungsweise akzeptablem Befinden und pathologischem, das heißt gesundheitsgefährdendem Zustand ist bei der MHE fließend. Die Problematik liegt darin begründet, dass eine MHE zum Beispiel durch unzureichendes Reaktionsvermögen im Straßenverkehr auch andere Menschen gefährden kann. Leider ist dies nicht leicht messbar. Im Spektrum der heterogenen Bevölkerung und angesichts des physiologisch wechselnden Aufmerksamkeitszustandes sind Patienten mit MHE oft nicht identifizierbar. Deshalb stellt sich dem Arzt die Frage, ob bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion, beispielsweise durch eine Leberzirrhose und MHE, eine spezifische Behandlung erforderlich ist. Wenn noch nie eine episodische HE vorgekommen ist, halten wir die Aufklärung des Patienten über potenzielle Gefahren der MHE für vordringlich. Eine Änderung des Lebensstils mit ausgewogener (nicht zu eiweißreicher) Ernährung, Sport, genügend Schlaf sowie Verzicht auf Schlafmittel und Alkohol sind wohl das angemessenste Vorgehen. Wenn einmal eine episodische HE dokumentiert wurde, sollten neben der oben genannten Maßnahmen prophylaktisch spezifische medikamentöse Therapieverfahren eingesetzt werden, die die Fachgesellschaften auch bei der episodischen HE empfehlen. Dabei ist eine Monotherapie mit Lactulose oder eine Kombination von Lactulose mit Rifaximin je nach individuellem Gefährdungspotenzial zu wählen. Die Compliance des Patienten sollte dabei unbedingt gewährleistet sein, zum Beispiel durch Einbeziehung der Angehörigen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 6. 2011, revidierte Fassung angenommen: 1. 9. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang Stremmel
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
Wolfgang.Stremmel@med.uni-heidelberg.de

Summary

The Diagnosis and Treatment of Minimal Hepatic Encephalopathy

Background: The subtype of hepatic encephalopathy (HE) called minimal hepatic encephalopathy (MHE) is highly prevalent (22–74%) among patients with liver dysfunction. MEH is defined as HE without grossly evident neurologic abnormalities, but with cognitive deficits that can be revealed by psychometric testing.

Methods: This article is based on relevant original publications and reviews in English and German (19702011) that were retrieved by a selective key-word-based search in the Medline and PubMed databases.

Results: Despite its mild manifestations, MHE impairs patients’ quality of life and their ability to work. It impairs driving ability and is associated with a higher rate of motor vehicle accidents. Furthermore, patients with MHE fall more often and are more likely to undergo progression to overt HE. The main pathophysiological mechanism of MHE is hyperammonemia leading to astrocyte dysfunction. Psychometric tests are the standard instruments for establishing the diagnosis; further, supportive diagnostic tools include neurophysiological tests and imaging studies. Recent randomized and controlled trials have revealed that treatment with lactulose or rifaximin therapy improves the quality of life of patients with MHE. Rifaximin was also found to improve driving performance in a simulator. A combination of these two drugs prevents the recurrence of episodic HE over a 6-months follow-up period. Moreover, small-scale trials have revealed that some dietary supplements can improve the cognitive deficits of MHE.

Conclusion: Clinical trials have shown that patients with MHE and patients who have had an episode of overt HE in the past can benefit from drug treatment.

Zitierweise
Zhan T, Stremmel W: The diagnosis and treatment of minimal hepatic encephalopathy. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(10): 180–7.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0180

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1012

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Abteilung für Gastroenterologie, Universitätsklinikum Heidelberg: Prof. Dr. med. Stremmel
2. Medizinische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg: Dr. med. Zhan
Nomenklatur der hepatischen Enzephalopathie (HE) (1).
Nomenklatur der hepatischen Enzephalopathie (HE) (1).
Grafik 1
Nomenklatur der hepatischen Enzephalopathie (HE) (1).
Vorschlag für diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei MHE. MHE, minimale hepatische Enzephalopathie, PHES, psychometrischer hepatischer Enzephalopathie-Score
Vorschlag für diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei MHE. MHE, minimale hepatische Enzephalopathie, PHES, psychometrischer hepatischer Enzephalopathie-Score
Grafik 2
Vorschlag für diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei MHE. MHE, minimale hepatische Enzephalopathie, PHES, psychometrischer hepatischer Enzephalopathie-Score
Präzipitierende Faktoren für die Entwicklung einer MHE und episodischen HE
Präzipitierende Faktoren für die Entwicklung einer MHE und episodischen HE
Kasten
Präzipitierende Faktoren für die Entwicklung einer MHE und episodischen HE
Semiquantitative Stadieneinteilung des mentalen Status bei hepatischer Enzephalopathie nach den West Haven Kriterien (modifiziert nach Conn et al. [e32]). Stadium 0 entspricht dabei der MHE.
Semiquantitative Stadieneinteilung des mentalen Status bei hepatischer Enzephalopathie nach den West Haven Kriterien (modifiziert nach Conn et al. [e32]). Stadium 0 entspricht dabei der MHE.
Tabelle 1
Semiquantitative Stadieneinteilung des mentalen Status bei hepatischer Enzephalopathie nach den West Haven Kriterien (modifiziert nach Conn et al. [e32]). Stadium 0 entspricht dabei der MHE.
Mini-Mental-Status-Test nach Folstein (e16, e33). In den meisten Studien wurde eine episodische HE oder eine schwere kognitive Beeinträchtigung ab einem Punktwert über 25 ausgeschlossen (10, 11).
Mini-Mental-Status-Test nach Folstein (e16, e33). In den meisten Studien wurde eine episodische HE oder eine schwere kognitive Beeinträchtigung ab einem Punktwert über 25 ausgeschlossen (10, 11).
Tabelle 2
Mini-Mental-Status-Test nach Folstein (e16, e33). In den meisten Studien wurde eine episodische HE oder eine schwere kognitive Beeinträchtigung ab einem Punktwert über 25 ausgeschlossen (10, 11).
Empfohlene psychometrische Tests zur Diagnose der minimalen hepatischen Enzephalopathie. Je niedriger der Gesamtscore, desto besser sind die kognitiven Leistungen (nach Ferenci et. al [1])
Empfohlene psychometrische Tests zur Diagnose der minimalen hepatischen Enzephalopathie. Je niedriger der Gesamtscore, desto besser sind die kognitiven Leistungen (nach Ferenci et. al [1])
Tabelle 3
Empfohlene psychometrische Tests zur Diagnose der minimalen hepatischen Enzephalopathie. Je niedriger der Gesamtscore, desto besser sind die kognitiven Leistungen (nach Ferenci et. al [1])
Aktuelle Studienlage zur Therapie der MHE
Aktuelle Studienlage zur Therapie der MHE
Tabelle 4
Aktuelle Studienlage zur Therapie der MHE
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  • Eiweißrestriktion ohne Vorteil
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29-30): 502; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0502a
    Plauth, Mathias
  • Kostenübernahme fraglich
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29-30): 502; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0502b
    Muehlenberg, Klaus
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29-30): 502-3; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0503c
    Stremmel, Wolfgang

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Avatar #620173
kunkel.j
am Donnerstag, 5. April 2012, 00:15

kleine Anmerkung zu Neomycin

Neomycin ist ein Aminoglykosid und kein Makrolid. Aber vielen Dank für den ansonsten sehr interessanten und guten Artikel!
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