ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2012Gesundheitsreform in England: Kritik kommt von allen Seiten

POLITIK

Gesundheitsreform in England: Kritik kommt von allen Seiten

Dtsch Arztebl 2012; 109(10): A-466 / B-402 / C-398

Hawkes, Nigel

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Mehr Wettbewerb, weniger Zentralismus, mehr Gestaltungsmöglichkeiten für die Hausärzte: Der staatliche britische Gesundheitsdienst steht vor weitreichenden Reformen. Selten waren diese jedoch derart umstritten.

Hoch geschätzte nationale Institution: Krankenschwestern, NHS-Mitarbeiter und Patienten protestieren in London gegen die Reformpläne von Ge­sund­heits­mi­nis­ter Andrew Lansley.
Hoch geschätzte nationale Institution: Krankenschwestern, NHS-Mitarbeiter und Patienten protestieren in London gegen die Reformpläne von Ge­sund­heits­mi­nis­ter Andrew Lansley.

Die Debatten dauern seit mehr als einem Jahr an, die Kritik will nicht verstummen, und in Kürze stimmt das Oberhaus des britischen Parlaments, das House of Lords, endgültig über das umstrittene Gesetz zur Reform des nationalen britischen Gesundheitsdienstes (National Health Service, NHS) ab. Nun stoßen Reformen im Gesundheitswesen nie auf ungeteilte Zustimmung. Aber dieser Gesetzentwurf hat ungewöhnlich heftige Kontroversen entfacht, die Kritiker auf allen Seiten des medizinischen und politischen Spektrums elektrisiert und beinahe zum Bruch des konservativ-liberalen Regierungsbündnisses geführt, das seit Mai 2010 das Vereinigte Königreich regiert.

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Dabei sieht der Gesetzentwurf keine Änderungen bei der Finanzierung des NHS vor. Diese soll nach wie vor aus Steuermitteln erfolgen. Geplant ist jedoch, mehr Dynamik ins System zu bringen, indem künftig Gruppen von Hausärzten, sogenannte Clinical Commissioning Groups (CCGs), entscheiden, wofür der größte Teil des NHS-Budgets ausgegeben wird. Die CCGs bestimmen dann, wo welche Leistungen für die Patienten vorgehalten werden müssen, und sind damit auch für die Zuweisung der Finanzmittel verantwortlich. Nach Ansicht des konservativen Ge­sund­heits­mi­nis­ters Andrew Lansley wissen die Ärzte besser, welche Versorgung vor Ort gebraucht wird, als die Primary Care Trusts, Treuhandfonds für die Primärversorgung, die dafür zurzeit verantwortlich sind. Lansley will frischen Wind in ein System bringen, das lange zentral gesteuert wurde, und er glaubt, dass die Hausärzte diejenigen sind, die den Wandel einleiten können.

Die Hausärzte sollen die Versorgung steuern

Lansleys Pläne sind weder neu noch besonders revolutionär. Seit den 1990er Jahren ist der NHS in England (anders als in Schottland, Wales oder Nordirland) aufgeteilt in „Einkäufer“ – diejenigen, die das Budget verwalten und Leistungen einkaufen – und „Leistungsanbieter“, zu denen auch Krankenhäuser und Hausärzte gehören. Ziel war es, eine Art Markt zu schaffen. Gleichwohl sind die Erfahrungen mit diesem Modell enttäuschend. Zwar schneidet das englische NHS-System im Vergleich zu den anderen im Vereinigten Königreich besser ab. Doch die Unterschiede sind nicht besonders groß. Wenn aber jetzt die Hausärzte die Verantwortung für die Versorgungssteuerung übernähmen, könne das dem System den Antrieb geben, der bislang gefehlt habe, sagt Minister Lansley.

Lansley in der Kritik: Dem Ge­sund­heits­mi­nis­ter ist es nicht gelungen, sein politisches Anliegen klar und nachdrücklich zu vermitteln. Fotos: picture alliance
Lansley in der Kritik: Dem Ge­sund­heits­mi­nis­ter ist es nicht gelungen, sein politisches Anliegen klar und nachdrücklich zu vermitteln. Fotos: picture alliance

Er will die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung auf die lokale Ebene verlagern. Entsprechend schränkt der Gesetzentwurf die Verantwortlichkeiten des Ge­sund­heits­mi­nis­ters ein. Geplant ist, dass von April 2013 an die CCGs die Verantwortung für den Großteil der Krankenhausleistungen übernehmen. Um Interessenkonflikte zu vermeiden, werden die Hausärzte jedoch keine eigenen Versorgungsverträge mit dem NHS verhandeln. Diese Aufgabe soll ein neues Gremium, das National Commissioning Board, übernehmen. Es wird darüber hinaus auch für die Sicherstellung der fachärztlichen Akutversorgung zuständig sein.

Der Gesetzentwurf zielt außerdem darauf ab, die Angebotsseite zu liberalisieren. In der Vergangenheit hatten die Treuhandfonds so gut wie keine Wahlmöglichkeiten unter den Leistungsanbietern. Lansley will jetzt die Zugangsbarrieren zur Patientenversorgung im NHS senken und „jedem qualifizierten Anbieter“ erlauben, sich um Versorgungsverträge zu bewerben. Das könnte dazu führen, dass beispielsweise gemeinnützige Organisationen das psychiatrische Krankenhaus vor Ort unterbieten und damit künftig die Versorgung sicherstellen oder dass ein privates Unternehmen den Zuschlag für einen Vertrag zur Akutversorgung erhält.

Die Idee eines derart freien Markts beunruhigt die Mitarbeiter des NHS, denn es untergräbt ihr Monopol – was ja tatsächlich das Ziel des Gesetzentwurfs ist. Um den Wettbewerb zu regulieren und zu verhindern, dass ökonomische Erwägungen die Patientenversorgung gefährden, stattet das Gesetz die Regulierungsbehörde Monitor mit erweiterten Befugnissen aus.

Lansleys Reformpläne zielen darauf ab, ein Gesundheitssystem zu schaffen, in dem die Patienten – durch ihre Hausärzte – größeren Einfluss gewinnen, das mehr Wahlmöglichkeiten und den transparenteren Vergleich von Behandlungsergebnissen schafft sowie mehr Innovationen ermöglicht, indem neue Akteure Zugang zum Gesundheitsmarkt erhalten. Aber: Der Gesetzentwurf ist komplex, umfangreich und stellenweise schwer verständlich. Außerdem ist es Lansley nicht gelungen, sein politisches Anliegen klar und nachdrücklich einer breiten Öffentlichkeit zu vermitteln. Inzwischen hagelt es Kritik von allen Seiten.

Einiges an Kritik ist klar interessengesteuert. Niemand, der jahrelang in einem System gearbeitet hat, begrüßt Veränderungen, die womöglich den eigenen Arbeitsplatz gefährden. Öffnet man den NHS für den Wettbewerb, bedeutet das automatisch, dass es auch Verlierer geben wird. Im nationalen Gesundheitsdienst werden Löhne und Gehälter zentral vereinbart, darüber hinaus gibt es großzügige Altersregelungen. Die Angst davor, dass private Unternehmen diese bequeme Situation zerstören, Arbeitskräfte entlassen oder Löhne kürzen, während sie zugleich Profite abschöpfen, die sonst in die Versorgung geflossen wären, bringt vor allem die Gewerkschaften auf. Man wirft Lansley vor, den NHS „privatisieren“ zu wollen – für manche reicht das als Argument, um die Pläne als Ganzes zu verdammen.

Das Gesundheitssystem ist kein perfekter Markt

Allerdings geht der Widerstand gegen die Reformpläne über die bloße Vertretung von Eigeninteressen hinaus. Lansleys Vorschläge, die eigenen Kompetenzen zu beschneiden, hat Verfassungshüter auf den Plan gerufen. Nach deren Ansicht ist es Aufgabe des Ministers, gegenüber dem Parlament die Verantwortung dafür zu übernehmen, wie und wofür die 110 Milliarden Pfund ausgegeben werden, die jährlich in den NHS fließen. Nach der (ungeschriebenen) britischen Verfassung könne der Minister sich nicht per Gesetz aus der Verantwortung stehlen.

Weniger abgehoben, aber mit ähnlichem Nachdruck argumentieren die Wettbewerbsgegner. Das Gesundheitssystem sei kein perfekter Markt, denn zwischen Patienten und Leistungserbringern herrsche ein Informationsgefälle. Deshalb, sagen die Kritiker, habe Wettbewerb im NHS nichts zu suchen. Gebraucht werde stattdessen Kooperation. Die Wettbewerbsgegner warnen, das System verkomme zu einem Spielplatz der Anwälte, wo die Wettbewerber, die glaubten, zu kurz gekommen zu sein, jede Entscheidung der CCGs unter Berufung auf europäisches Wettbewerbsrecht anfechten. Aufgrund der massiven Kritik sind einige Änderungen bereits abgemildert worden. Beispielsweise soll die Regulierungsbehörde Monitor künftig nicht nur den Wettbewerb fördern, sondern auch die Kooperation.

Inzwischen geht man davon aus, dass das House of Lords für einen Zusatzartikel stimmen wird, der diesen Passus ganz aus dem Gesetz streicht. Das Oberhaus ist ein eigenartiges Gremium, dem einige Lords angehören, die ihren Sitz geerbt haben, und viele, denen von wechselnden Regierungen ein Sitz auf Lebenszeit verliehen wurde. Die lange Vormachtstellung der Labour Party (1997 bis 2010) hat dazu geführt, dass 242 Anhängern der Labour Party 216 Konservative und 92 Liberale gegenüberstehen. Rein rechnerisch verfügt die Koalitionsregierung damit auch im Oberhaus über eine Mehrheit. Allerdings bleiben bei dieser Betrachtung die Lords unberücksichtigt, die sich keiner Partei zugehörig fühlen – immerhin 184 –, oder Wankelmütige aufseiten der Liberalen.

Es entbehrt nicht einer gewissen Ironie, dass viele von Lansleys Reformen bereits unter der Labour-Regierung von Tony Blair angestoßen wurden. Schon damals erhielten „alle qualifizierten Leistungserbringer“ Zugang zum NHS, wurden den Krankenhäusern und den Patienten größere Handlungsspielräume eröffnet. Inzwischen scheint Labour diese Vorstöße vergessen zu haben und betreibt Fundamentalopposition gegen die Regierungspläne.

Sollte das House of Lords das Reformgesetz ablehnen oder bis zur Unkenntlichkeit verändern, dürfte es im Unterhaus rekonstruiert werden, denn das House of Commons hat ihm bereits zugestimmt. Premierminister David Cameron hat sich bislang loyal gezeigt gegenüber seinem Ge­sund­heits­mi­nis­ter. Andere Konservative hingegen zeigen sich beunruhigt. Ihre Befürchtung: Wird das Gesetz verabschiedet und die Kritik daran bewahrheitet sich, wird man es den Konservativen anlasten, ein System zerstört zu haben, das trotz all seiner Mängel als hoch geschätzte nationale Institution gilt. Es könnte kaum um mehr gehen.

Nigel Hawkes

Übersetzung: Heike Korzilius

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