ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2012Bürokratie: Die Anonymität mutig und beherzt durchbrechen

THEMEN DER ZEIT

Bürokratie: Die Anonymität mutig und beherzt durchbrechen

Dtsch Arztebl 2012; 109(10): A-473 / B-407 / C-403

Kirchhof, Ferdinand

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Es gibt gute rechtsstaatliche Gründe für die Existenz der Bürokratie im Gesundheitswesen. Eine ganz andere Frage ist es, ob das Gesundheitssystem hierzulande davon nicht zu viel hat.

Die Bürokratiekritik ist unter Ärzten allgegenwärtig. Sie möchten keine Administratoren sein, die im täglichen Papierkrieg versinken, sondern Therapeuten, die sich in der Behandlung individuell dem Patienten zuwenden. Sie befürchten Zeit- und Ressourcenverschwendung, wenn sie sich in der Dokumentation medizinischer Fakten und in Auseinandersetzungen mit Behörden, Kassenärztlichen Vereinigungen, Krankenkassen sowie dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) im wahrsten Sinne des Wortes „verzetteln“.

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Allerdings ist Bürokratie kein spezifisches Problem der Ärzte; man findet sie in großen Wirtschaftsunternehmen, bei Parteien, Verbänden und sogar bei Kirchen. Es ist auch nicht zu leugnen, dass in einer arbeitsteiligen Gesellschaft der Arzt wie jeder freie Beruf andere Akteure in seinem beruflichen Tätigkeitsfeld benötigt. Sie stellen die Infrastruktur für seine Tätigkeit bereit, sie sichern seinen Anspruch auf Entgelt, und sie garantieren dem Patienten eine hochwertige Gesundheitsversorgung. Kurz: An der Bürokratie scheiden sich die Geister. Die einen verteufeln sie mit Franz Kafka, der sagt: „Die Fesseln der gequälten Menschheit sind aus Kanzleipapier.“ Andere weisen auf die notwendigen, administrativen Voraussetzungen eines komplizierten und technisierten Gesundheitssystems hin.

Ohne Bürokratie geht es nicht

Das Vexierbild der Bürokratie kennt jeder. Ein knöcherner Beamter in der Amtsstube, der nur Formulare, aber keine Eigeninitiative kennt, der alles Unvorhergesehene und die Verantwortung scheut, der nur nach internen Regeln handelt, ohne sachliche Verantwortung in herzhaftem Zupacken wahrzunehmen. Der Soziologe Max Weber hat sich vor hundert Jahren ausführlich mit dem Phänomen der Bürokratie beschäftigt. In nüchtern-wissenschaftlicher Auseinandersetzung bezeichnet er sie als rationale, arbeitsteilige Form der legalen Herrschaft einer Verwaltung durch Behörden. Er sieht in ihrem Aufbau und in ihrer Funktionsweise die Vorteile einer professionellen Organisation, die in festen Verfahrensabläufen nach vorgegebenen Regeln entscheidet. Sie sei gerade bei der Massenverwaltung komplexer Sachverhalte notwendig. Dort schütze sie vor Willkür und sichere Kontinuität und Professionalität in der Erledigung der Aufgaben.

Das Traumbild von einer unbürokratischen Verwaltung ist in der Tat nur unüberlegte Emotion. Wenn in Flutkatastrophen, bei einem Erdrutsch oder nach einem Waldbrand „unbürokratisch“ geholfen wird, suggeriert dieses Vorgehen zwar menschliche Zuwendung vor Ort und sachnahe Hilfe, das Gegenteil ist in der Praxis aber der Fall. Unbürokratische Hilfe steht für eine unorganisierte und unprofessionelle Unterstützung, die bei Naturkatastrophen weder Feuerwehr noch Technisches Hilfswerk noch Deutsches Rotes Kreuz akzeptiert, sondern sich in der guten Tat des Einzelfalls gefällt. Eine ausgefeilte, das heißt bürokratische Notfallorganisation mit geplanten und trainierten Hilfsverfahren und erfahrenen Experten bewältigt Katastrophen viel besser und vermeidet zufällige und ziellose Augenblickshandlungen. Ihre Bindung an Gesetz und Recht erfüllt letztlich nur die verfassungsrechtlichen Anforderungen des Rechtsstaats an die staatliche Verwaltung.

Es gibt gute Gründe für die Bürokratie und den Staatseinfluss im Gesundheitswesen: Die Wissensasymmetrie zwischen einem fachkundigen Arzt und seinem auf seine Krankheit nicht vorbereiteten, oft sogar ängstlichen Patienten fordert einen Ausgleich durch Qualitätsstandards, Leistungsnormen und Handlungspflichten. Therapeutische Massenvorgänge und die Arbeitsteilung unter den Ärzten haben Dokumentationspflichten und Leistungsstandards zur notwendigen Konsequenz. Vor allem die wachsende Ausdifferenzierung medizinischer Tätigkeiten – es gibt viele Krankheiten, verschwommene Grenzen zwischen echter Krankheit und bloßem Unwohlsein, unberechtigte Wellnesswünsche oder das Verlangen nach Enhancement-Medizin, die nicht von der Kran­ken­ver­siche­rung zu finanzieren sind – fordert eine normative Erfassung, Abgrenzung und Anerkennung der Krankheiten. Unzählige Therapie- und Diagnosemethoden müssen medizinisch bewertet und im Entgeltsystem zugelassen werden.

Wildwuchs beseitigen

Gerade das System der Leistungsvergütung in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zeigt, dass eine professionelle und normativ gesteuerte Verwaltung unerlässlich ist. Sie soll den Vergütungsanspruch des Arztes bei Therapie und Diagnose sichern. Letztlich bestimmt aber der Arzt vor Ort, wie diagnostiziert und therapiert wird. Damit entsteht zwischen Patient, Arzt, Krankenkasse und Kassenärztlicher Vereinigung ein asymmetrisches ökonomisches Verhältnis. Anderswo bestimmen marktwirtschaftliche Einschätzungen den Preis einer Leistung nach der Nachfrage, tarieren Vertragspartner ihre individuellen Interessen im konkreten Vertrag aus.

Im Arzt-Patienten-Verhältnis ist die Ausgangssituation völlig anders. Der Patient will Heilung und Gesundheit, kennt die medizinischen Vorgaben nicht und empfindet keinen Preisdruck bei seiner Behandlung. Der Arzt bestimmt die Aufwendungen für Diagnose und Therapie zum Wohl des Patienten, hat aber zugleich ein Interesse am Entgelt. Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen sehen sich so der Geldforderung eines Arztes ausgesetzt, ohne die Leistungen im individuellen Arzt-Patienten-Verhältnis und deren Angemessenheit zu kennen. Sie sind verpflichtet, Behandlung und Entgelt nach Recht und Gesetz zu sichern, und dürfen ihre Beitragsmittel nicht verschwenden. Dann ist es selbstverständlich, dass sie versuchen, ihr Kostenproblem über Leistungsnormen, Qualitätsstandards und Abrechnungskontrollen in den Griff zu bekommen. Dafür benötigen sie die Hilfe ihrer Bürokratie.

Auch ist zu berücksichtigen, dass die freien Berufe ihrem Namen entsprechend ihre eigenen Angelegenheiten selbst in Distanz zum Staat verwalten wollen. Ihre finanziellen Agenden regeln die Ärzte über ihre Kassenärztlichen Vereinigungen und über Krankenkassen, ihre freiberuflichen Themen in ihren Ärztekammern. Auch hier ist das Ergebnis der Selbstverwaltung Bürokratie – nämlich eine eigene Organisation mit professionellem Personal und vielen Normen, wie zum Beispiel den Weiter­bildungs­ordnungen. Dieser Teil der Bürokratie wendet den unmittelbaren Staatseinfluss vom Arzt ab und erhält diesem freien Beruf seine Selbstständigkeit. Wer diese Bürokratie abschafft, wird einem übermächtigen Staat gegenüberstehen, der die Gesundheitsversorgung nach seinen fiskalischen Interessen regelt. Wer ärztliche Selbstverwaltung will, darf zumindest in diesem Bereich die Bürokratie nicht beklagen.

Eine ganz andere Frage ist es, ob das deutsche Gesundheitssystem nicht zu viel Bürokratie hat. Wo Recht und Gesetz sowie Wirtschaftlichkeit und Qualität Informationspflichten, Formulare oder Normen auferlegt, hat sie ihren Platz. Wo sie in Wildwuchs aufblüht, muss sie zurückgeschnitten werden. Der Umfang der Bürokratie, nicht deren Existenz wird derzeit zum Problem. Hier liegt im deutschen Gesundheitssystem einiges im Argen. Eine organisierte Bürokratie neigt dazu, eigene Interessen und eine eigene Dynamik zu entwickeln. Der Soziologe Cyril Northcote Parkinson hat dieses empirische Phänomen ironisch in „Gesetze“ gefasst. Größere Organisationen neigen dazu, sich mit sich selbst zu beschäftigen durch Bildung von die eigene Behörde verwaltenden Haushalts- und Personalabteilungen, durch Verfahrensabstimmungen zwischen ihren Fachabteilungen und durch Schaffung von Binnenstandards. Parkinson hat das in der knappen Regel niedergelegt „Beamte schaffen sich gegenseitig Arbeit“. Eine gute Personalausstattung des Gesundheitssystems führt auch dazu, dass Alltagsaufgaben in immer mehr Probleme, Rechtsfragen und Abstimmungserfordernisse gegliedert werden. Dazu Parkinson: „Der Arbeitsaufwand wächst mit der Zahl der zu ihrer Erledigung zur Verfügung stehenden Stunden.“ Diese Kostproben illustrieren das Problem einer ausgebauten, personalintensiven Gesundheitsverwaltung.

Anonymität durchbrechen

Ein Grund für diesen Wildwuchs liegt in der überbordenden Aufklärungspflicht des Arztes gegenüber dem Patienten. Sie beeinträchtigt die Alltagsarbeit des Arztes in der Tat. Hier drängen sich einige Überlegungen zum Bürokratieabbau auf. Die Dokumentation ärztlicher Diagnose und Therapie ist viel zu aufwendig angelegt. Soweit sie die Aufklärung vor der Behandlung des Patienten betrifft, dürfte sie – auch durch die Anforderungen der Gerichte in Haftungsfällen – überzogen sein. Nicht jedes unwahrscheinliche Unfallrisiko muss dem Patienten im persönlichen Gespräch vorgeführt werden. Der Patient ist nur an einer Information über die typischen Risiken und die in seiner individuellen Person angelegten Gefahren einer Behandlung interessiert. Alles andere macht ihm nur Angst, hilft ihm jedoch nicht. Redundante Informationen, die jedes nur denkbare Risiko „durchdeklinieren“, verfehlen ihren Zweck.

Auch die spätere Dokumentation der tatsächlich vorgenommenen Behandlung scheint manchmal zu aufwendig zu geraten. In einem arbeitsteiligen Gesundheitswesen bedarf es sicher einer Dokumentation, um jeden Arzt in einem Behandlungsteam zu informieren, was bisher mit dem Patienten geschehen ist, und um die Krankenkasse davon zu überzeugen, dass der später bei ihr geltend gemachte Anspruch zu Recht besteht. Wenn die Dokumentation aber nur noch dazu dient, – eventuell sogar mit Hilfe von Textbausteinen – alle potenziellen Haftungsrisiken auszuschalten, wird ein Hamsterrad bewegt, das sich immer schneller dreht, ohne dem Ziel näher zu kommen.

Mit den Anforderungen an die Qualifizierung und Zertifizierung ärztlicher Tätigkeit stellen sich die Ärzte manchmal selbst ein Bein. Sicher sind beide zur regelhaften Gewährleistung optimaler Gesundheitsvorsorge von Nutzen. Zweifelhaft ist aber, ob Qualifizierungsanforderungen in Weiter­bildungs­ordnungen oder anderen Regelwerken, die etwa für jeden neuen Gerätetyp einen weiteren Berechtigungsschein von dem Arzt verlangen, der bereits ein Studium, etliche Arztpraktika und eine mehrjährige Facharztweiterbildung durchlaufen hat, wirklich dem Ziel der Optimierung ärztlicher Behandlungsqualität dienen. Es scheint manchmal so, als ob mit dem Verlangen nach zusätzlichen Zertifikaten eher der Nachwuchs von der Betätigung in lukrativen Arbeitsbereichen ferngehalten werden soll. Auch sollte man überlegen, ob die Zertifizierungsaufwendungen für eine formelle Qualifikation, die jährlich wiederholt wird, nicht mehr dem Berufsinteresse der Kontrolleure dienen und die Zeit der Zuwendung des Arztes zum Patienten vermindern.

Extremer Wildwuchs in der Bürokratie entsteht durch das aufwendige Kodieren von Diagnosen beim Arzt. Er benötigt diese Kodes nicht für seine Behandlung, sondern leistet sie für die Krankenkassen, die damit Risiko­struk­tur­aus­gleich, Disease Management und Sonderprogramme identifizieren und untereinander finanziell austarieren wollen. Hier arbeitet der Arzt für die Angelegenheiten der Kassen, nicht für den Patienten. An der Grenzlinie der patientenbezogenen und der administrationsbezogenen Aufgaben sollte man die Verwaltungslasten aufteilen und dem aufgeben, zu dessen Nutzen sie erfüllt werden. Es geht nicht an, dass die Krankenkassen zeitlich aufwendige und kostenträchtige Aufgaben, die ihnen zugutekommen, auf Ärzte verlagern. Hier sollten die Ärzte sich wehren, weil sie für fremde Belange in Dienst gestellt werden. Das Gleiche gilt für zahlreiche andere Informationspflichten, die außerhalb der Behandlung oder Abrechnung von Behörden an die Ärzte gerichtet werden und Zwecken außerhalb des Gesundheitswesens dienen.

Ärztekammern und -verbände auf Bundes- und Landesebene attackieren diese überbordende Bürokratie zu Recht, können selbst aber nur mit allgemeinen und normativen Mitteln dagegen vorgehen. Wenn sie Gegenregeln produzieren oder an der Normenbildung der Gesundheitsverwaltung mitwirken, um deren Umfang in Grenzen zu halten, begeben sie sich ebenfalls auf das Gebiet der Bürokratie mit ihren Formularen, Vorschriften und Standards. Zwei Antagonisten kämpfen dann mit denselben Waffen der Bürokratie. Dieser Kampf hat seine Berechtigung, erfasst aber nur einen Aspekt der Bürokratie. Er kann überflüssige Regeln vermeiden und abbauen. Damit ist der Feind aber noch nicht besiegt.

Der andere Grund, der dem Arzt im Alltagsleben viel mehr Sorge bereitet, beruht auf der Entpersönlichung des Verhältnisses zwischen dem Arzt und dem Financier der Gesundheitsversorgung. Während der Arzt im Verhältnis zum Patienten einen unmittelbar persönlichen, geradezu intimen Kontakt hat, stehen ihm die Kassenärztliche Vereinigung, die Krankenkasse oder ihr Medizinischer Dienst meist als anonyme Behörden gegenüber, deren Bedienstete er nicht kennt und mit denen er nur schriftlich verkehrt. Bürokratie entsteht aber zum großen Teil durch Entpersönlichung von Rechtsverhältnissen. Diese Entpersönlichung gilt es vor Ort zu beseitigen, um dort Bürokratie zu vermeiden. Sobald das Verhältnis zwischen ihnen wieder personalisiert wird, laufen die Verfahren plötzlich besser und geschmeidiger, weil jeder die Stärken und Schwächen seines Partners kennt.

In einer Zeit, wo alle Managementlehren das „Netzwerk“ propagieren, in dem sich Personen in individueller Kenntnis zusammenfinden, verharrt das Gesundheitswesen heute noch im Grabenkrieg abstrakter Normen und anonymer Behörden. Hier sollten die Ärzte mutig und beherzt die Gesichtslosigkeit der Behörden durchbrechen und persönliche Beziehungen zu Entscheidern und Kontrolleuren aufbauen. Es ist viel leichter, einem Gegenüber, dem man schon einmal ins Gesicht geschaut hat und dessen Vita man kennt, telefonisch die Besonderheiten einer Therapie zu erklären, als im anonymen Austausch von Schreiben auf der Notwendigkeit aufwendiger, unüblicher Maßnahmen zu beharren. Warum nicht die Sachbearbeiter der Krankenkassen und die Kontrolleure des MDK in die Praxis einladen, damit sie einen Tag an der Seite des Arztes aus dessen Perspektive, Zeitnot und Druck erleben. Sie wären sicher für dessen Belange künftig zugänglicher. Vor allem könnte man sie dann persönlich bei atypischen Aufwendungen für Diagnose und Therapie kontaktieren. Diese Durchbrechung der Anonymität im Gesundheitswesen würde erneut Zeit und Zuwendung des Arztes fordern. Die Bürokratie würde aber stark reduziert, wenn die Barriere der Entpersönlichung, die dem Arzt gesichtslose Behörden und stets wechselnde, anonyme Amtswalter gegenüberstellt, niedergerissen wird zugunsten eines Kontakts zwischen fachkundigen Personen, die sich und ihre Arbeitsbedingungen kennen und ihre gegenläufigen Interessen individuell ausgleichen.

Prof. Dr. jur. Ferdinand Kirchhof
Vizepräsident des Bundesverfassungsgerichts
Lehrstuhl für Öffentliches Recht,
Finanz- und Steuerrecht an der
Eberhard-Karls-Universität Tübingen

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