ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2012Dialysepflichtige Niereninsuffizienz: Gefäßkalzifikationen frühzeitig aufhalten

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Dialysepflichtige Niereninsuffizienz: Gefäßkalzifikationen frühzeitig aufhalten

Dtsch Arztebl 2012; 109(10): A-497 / B-429 / C-425

Nickolaus, Barbara

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Das Kalzimimetikum Cinacalcet eignet sich zur Behandlung des sekundären Hyperparathyroidismus infolge chronischer Niereninsuffizienz.

Je fortgeschrittener die dialysepflichtige chronische Niereninsuffizienz, desto eher treten kardiovaskuläre Komplikationen auf, so dass man grundsätzlich davon ausgehen muss, dass dieses Patientenkollektiv als Risikogruppe einzustufen ist. In 45 Prozent aller Todesfälle bei chronisch Niereninsuffizienten ist die Ursache eine kardiovaskuläre. Priv.-Doz. Dr. med. Georg Schlieper, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen, spricht daher von einer systemischen Erkrankung, die den Organismus über die Jahre in Mitleidenschaft zieht.

Durch die Urämie wird der Mineralstoffmetabolismus massiv gestört: erhöhte Calcium- und Phosphatspiegel im Serum führen zu sekundärem Hyperparathyreoidismus. Dadurch induzierte osteoporotische Knochenschäden werden zudem von mangelnder Vitamin-D-Produktion begünstigt. Insbesondere durch die Erhöhung des Serumphosphats um 1 mg/dl entwickelt sich im Verlauf von 15 Jahren eine koronare Kalzifizierung. Die Elastizität herznaher Gefäße sinkt, und damit vermindert sich die Pumpleistung des Herzens. Es kommt zur Linksherzhypertrophie. Die Troponinwerte sind erhöht, das Herztodrisiko steigt. Schlieper wies nachdrücklich darauf hin, dass bereits in der frühen Phase der chronischen Nierenerkrankung eine bestmögliche Einstellung des Mineralhaushalts angestrebt werden sollte, um Kalzifikationen zu verhindern oder zumindest hinauszögern.

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Solche Kalzifizierungen lassen sich durch Einsatz moderner bildgebender Verfahren wie CT-CAC-Score (Coronary Calcification Score) aufdecken. Zu bedenken seien allerdings die Strahlenbelastung und die Kosten, die ein Screening für alle Nierenkranken nicht realisierbar machten. Die Echokardiographie zur Diagnostik von Herzklappenverkalkungen oder zur (semiquantitativen) Messung der Intima-Media-Dicke an der Arteria carotis ist anzuraten, ebenfalls ein Blick auf Bronchien und Lunge, da in seltenen Fällen auch hier eine Kalzifikation sichtbar werden kann.

Bei Risikopatienten (über 50 Jahre, Raucher, Diabetiker, vorbestehende Koronarerkrankung) ist ein jährliches echokardiographisches Screening anzuraten. Einen Kalkscore (CAC) zu bestimmen, ist wichtig für die prognostische Feststellung beim einzelnen Patienten, ist aber in den Leitlinien bisher als nicht obligat ausgewiesen. Dennoch, meinte Schlichting, sei der CAC ein guter Prädiktor künftiger kardiovaskulärer Ereignisse und daher von hoher Evidenz, da er sehr sensitiv sei, allerdings von geringerer Spezifität wegen der verschiedenen Kalzifizierungstypen. Biochemische Marker, die frühzeitig den Weg zur Kalzifizierung anzeigten, seien in der Entwicklung.

Gestörter Mineralhaushalt

Auch Prof. Dr. med. Matthias Blumenstein, München, befasste sich mit der frühzeitigen Verhinderung des Kalzifikationsprozesses. Seiner Ansicht nach sollte man die Patienten ab Stadium III multimodal behandeln, indem alle „Mitspieler“ (Phosphat, Calcium, PTH und Vitamin D) kontrolliert und gegebenenfalls behandelt werden. Zwingend sei dies beim sekundären Hyperparathyroidismus dialysepflichtiger Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, da hier ein kalzifikationsfördernder Mineralhaushalt vorliege. Er riet zur kombinierten medikamentösen Behandlung mit Cinacalcet (Mimpara®), Vitamin D und Phosphatbindern, um die Kalzifizierungen zu verlangsamen oder „nach Möglichkeit gar nicht erst auftreten zu lassen“, sagte Blumenstein.

Dr. phil. Barbara Nickolaus

Pressekonferenz „Vaskuläre Kalzifizierungen bei Niereninsuffizienz – diagnostische und therapeutische Überlegungen“ der Amgen GmbH im Rahmen des Nephrologenkongresses (DGfN) in Berlin

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